Exceso de volumen de líquidos

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Incremento en la retención de líquido isotónico.

Características definitorias

Mayores (deben estar presentes una o más)

• Edema (periférico, sacro)
• Piel tensa y brillante

Menores (pueden estar presentes)

• Aportes superiores a las pérdidas
• Aumento de peso

Factores relacionados

Fisiopatológicos

Relacionados con deterioro de los mecanismos reguladores secundario a:

• Insuficiencia renal (aguda o crónica)
• Anomalías sistémicas y metabólicas 
• Disfunción endocrina
• Lipedema

Relacionados con hipertensión portal, hipotensión coloidosmótica plasmática y retención de sodio secundarias a:

• Hepatopatía
• Cirrosis          
• Ascitis
• Cáncer

Relacionados con anomalías venosas y arteriales secundarias a:

• Varices
• Traumatismo
• Flebitis
• Trombosis
• Infección
• Linfedema
• Vasculopatía periférica
• Neoplasias Inmovilidad

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con retención de sodio y agua secundaria a tratamiento con corticosteroides Relacionados con drenaje linfático deficiente secundario a mastectomía

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con deterioro del retorno venoso secundario a aumento de la resistencia periférica y disminución de la eficiencia de las válvulas relacionadas con el exceso de peso corporal

Relacionados con aporte excesivo de sodio/ingesta de líquidos

Relacionados con bajo consumo de proteínas:

• Dietas de moda
• Malnutrición

Relacionados con acumulación de sangre venosa/venostasis secundaria a:

• Posición de pie o sedente por períodos largos
• Escayola o vendaje apretados Inmovilidad

Relacionados con la compresión venosa del útero embarazado

De maduración

Adulto mayor

Relacionados con deterioro del retorno venoso secundario a aumento de la resistencia periférica y disminución de la eficiencia de las válvulas

El diagnóstico Exceso de volumen de líquidos se usa con frecuencia para describir edema pulmonar, ascitis o insuficiencia renal. Todos éstos son problemas de colaboración que no deben renombrarse como Exceso de volumen de líquidos. Véase la Sección 3 para problemas de colaboración. Este diagnóstico representa una situación para la cual las enfermeras pueden prescribir si el centro de interés es edema periférico. Las intervenciones enfermeras se centran en enseñar a la persona o la familia cómo minimizar el edema y proteger los tejidos.

Objetivos NOC

Equilibrio electrolítico, equilibrio de líquidos, hidratación.

La persona mostrará una disminución del edema (especificar sitio), evidenciado por los siguientes indicadores:

• Relata los factores causales.
• Relata los métodos de prevención del edema.

Intervenciones NIC

Manejo de electrólitos, manejo de líquidos, vigilancia de líquidos, vigilancia de la piel.

Identificar factores contribuyentes y causantes

• Véase factores relacionados.

Reducir o eliminar los factores causales y contribuyentes

Exceso de sal en la dieta

• Evaluar el aporte y los hábitos alimentarios que pueden contribuir a la retención de líquidos.
• Ser específico; registrar el consumo diario y semanal de alimentos y líquidos.
• Evaluar cada semana la alimentación en busca de un consumo deficiente de proteína o excesivo de sodio.
• Discutir los alimentos ricos en proteínas que agradan y desagradan a la persona.
• Enseñar a la persona a planificar un menú semanal que aporte proteínas a un precioasequible.
• Enseñar a la persona a reducir el consumo de sodio.
• Leer en las etiquetas el contenido de sodio.
• Evitar los alimentos precocinados, las conservas y los congelados.
• Cocinar sin sal; usar especias (limón, albahaca, estragón, menta) para dar sabor.
• Usar vinagre en lugar de sal para dar sabor a sopas, estofados, etc. (p. ej., 2 a 3 cucharaditas de vinagre por 4 a 6 litros, según el sabor que se desee).
• Determinar si la persona puede usar sustitutos de la sal (advertirle que debe usar exactamente el sustituto prescrito).

Estancamiento venoso en las partes declives

• Valorar la presencia de indicios de estancamiento venoso en las partes declives o estasisvenosa.
• Alentar la alternancia de períodos de reposo en posición horizontal (con las piernas elevadas) y actividad vertical (de pie); esto puede estar contraindicado en la insuficiencia cardíaca congestiva.
• Mantener la extremidad edematosa elevada por encima del nivel del corazón siempre quesea posible (a menos que esté contraindicado por insuficiencia cardíaca).
• Mantener los brazos edematosos elevados en dos almohadas o con un cabestrillo y unsoporte de infusión intravenoso.
• Elevar las piernas siempre que sea posible, apoyándolas en almohadas (evitar puntos depresión, en especial debajo de las rodillas).
• Desaconsejar cruzar piernas y tobillos.
• Reducir la constricción de los vasos.
• Valorar que la ropa se ajuste de manera adecuada y no existan constricciones.
• Instruir a la persona para que evite fajas/ligas, medias a la altura de las rodillas y cruzarlas piernas, y para que eleve las piernas cuando sea posible.
• Considerar el uso de medias antiembolia o vendas elásticas; medir las piernas de manerameticulosa para el uso de medias elásticas*
• Ponerse las medias acostado (p. ej., durante la mañana antes de levantarse).
• Revisar las extremidades con frecuencia para verificar que la circulación sea adecuada y enbusca de indicaciones de constricción.

Puntos de presión sobre las venas

• Valorar la posibilidad de presión sobre las venas en caso de escayolas, vendajes y mediaselásticas apretados.
• Observar la circulación en los bordes de escayolas, vendajes y medias elásticas.
• En caso de escayolas, insertar material blando para amortiguar la presión en los bordes.
• Revisar la circulación con frecuencia.
• Desplazar el peso corporal en la escayola para redistribuirlo en su interior (a menos queesté contraindicado).
• Alentar a la persona a hacerlo cada 15 a 30 min mientras esté despierta para prevenir lavenostasis.
• Alentar el movimiento rápido de los dedos de las manos o los pies y los ejerciciosisométricos de los músculos no afectados dentro de la escayola.
• Si la persona no puede hacerlo por sí misma, ayudarla al menos cada hora a desplazar elpeso corporal.

Drenado linfático inadecuado

• Mantener la extremidad elevada sobre almohadas.
• Si el edema es intenso, el brazo debe elevarse pero no colocarse en aducción (esta posición puede constreñir la axila).
• El codo debe estar más alto que el hombro.
• La mano debe estar más alta que el codo.
• Medir la presión arterial en el brazo no afectado.
• No administrar inyecciones ni iniciar perfusiones IV en el brazo afectado.
• Proteger la extremidad afectada de lesiones.
• Recomendar a la persona que lleve una placa de alerta médica con la frase Precaución: brazo con linfedema, no realizar pruebas ni administrar inyecciones.
• Advertir a la persona que acuda al médico si el brazo se torna rojo, tumefacto o inusualmente duro.
• Después de una mastectomía, alentar la realización de ejercicios de amplitud de movimientos y el uso del brazo afectado para facilitar el desarrollo de un sistema de drenaje linfático colateral (explicar que el linfedema a menudo disminuye en el transcurso de 1 mes, pero que la persona debe continuar con el masaje, el ejercicio y la elevación del brazo durante 3 o 4 meses después de la cirugía).

Proteger la piel edematosa de lesiones

• Véase Riesgo de úlcera por presión para más información sobre la prevención de lesiones.

Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado

• Dar instrucciones claras verbales y por escrito sobre todos los medicamentos: qué, cuándo,con qué frecuencia, por qué, efectos secundarios; prestar especial atención a los fármacos que influyen de manera directa en el equilibrio de líquidos (p. ej., diuréticos, esteroides).
• Escribir las instrucciones sobre la dieta, la actividad y el uso de vendas o medias elásticasy así sucesivamente.
• Pedir a la persona que demuestre que ha comprendido bien las instrucciones.
• En caso de fluctuaciones graves en el edema, hacer que la persona se pese todos los díaspor la mañana y a la hora de acostarse; pedirle que lleve un registro escrito del peso. En caso de enfermedad menos grave, es posible que la persona deba pesarse sólo una vez al día y registrar el peso.
• Advertir a la persona que deberá llamar al médico si hay edema/aumento de peso excesivos(más de 1 kg/día) o aumento de la disnea por la noche o con la actividad física. Explicar que estos signos pueden indicar problemas cardíacos incipientes y requerir medicación para evitar que empeoren.
• Considerar la hospitalización domiciliaria o los servicios de enfermeras domiciliarias pararealizar el seguimiento en casa.
• Dar información sobre dietas bajas en sal; consultar con un dietista en caso necesario.

Intervenciones maternales

• Explicar la causa del edema de los tobillos y dedos.
• Recomendar a la persona que consuma sal con moderación (p. ej., eliminar las carnes procesadas, las patatas fritas) y mantener un consumo de agua de 8 a 10 vasos al día a menos que esté contraindicado.
• Aconsejar la consulta con una enfermera especialista clínica o un médico si la persona tienehipertensión, proteinuria, inflamación de la cara, edema sacro o con fóvea, o aumento de peso de más de 1 kg en 1 semana.