Lesión por quemaduras

Aprenda sobre el manejo de la atención de enfermería de los pacientes con quemaduras en esta guía de estudio de enfermería.

¿Qué es una lesión por quemadura? 

Una enfermera que atiende a un paciente con una quemadura debe conocer los cambios fisiológicos que ocurren después de una quemadura, así como habilidades de evaluación astutas para detectar cambios sutiles en la condición del paciente.

• Las quemaduras son el resultado de la transferencia de calor de un sitio a otro.
• Las quemaduras alteran la piel, lo que conduce a una mayor pérdida de líquidos; infección ; hipotermia ; cicatrices inmunidad comprometida; y cambios en la función, apariencia e imagen corporal .
• Los niños pequeños y los ancianos continúan teniendo una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con otros grupos de edad con lesiones similares. Las lesiones por inhalación además de las quemaduras cutáneas empeoran el pronóstico.
• La gravedad de cada quemadura está determinada por múltiples factores que, cuando se evalúan, ayudan al equipo de quemados a estimar la probabilidad de que un paciente sobreviva y a planificar la atención de cada paciente.

Clasificación

Las quemaduras se clasifican según la profundidad de la destrucción del tejido como lesiones superficiales de espesor parcial, lesiones profundas de espesor parcial o lesiones de espesor total.

• Espesor parcial superficial . La epidermis se destruye o se lesiona y una parte de la dermis puede lesionarse.
• Espesor parcial profundo . Una quemadura profunda de espesor parcial implica la destrucción de la epidermis y las capas superiores de la dermis y la lesión de las porciones más profundas de la dermis.
• De espesor total . Una quemadura de espesor total implica la destrucción total de la epidermis y la dermis y, en algunos casos, la destrucción del tejido, el músculo y el hueso subyacentes .

Fisiopatología

La destrucción del tejido es el resultado de la coagulación, la desnaturalización de las proteínas o la ionización de los componentes celulares.

• Respuesta local. Las quemaduras que no superan el 20% de TBSA según la Regla de los Nueve producen una respuesta local.
• Respuesta sistémica. Las quemaduras que superan el 20% de TBSA según la Regla de los Nueve producen una respuesta sistémica.
• La respuesta sistémica es causada por la liberación de citocinas y otros mediadores en la circulación sistémica.
• La liberación de mediadores locales y los cambios en el flujo sanguíneo , el edema tisular y la infección pueden provocar la progresión de la lesión por quemadura.

Estadística y epidemiología

Una lesión por quemadura puede afectar a personas de todas las edades, en todos los grupos socioeconómicos.

• Se estima que cada año se tratan 500 000 personas por quemaduras menores.
• El número de pacientes que son hospitalizados cada año por quemaduras es de más de 40 000, incluidas 25 000 personas que requieren hospitalización en centros especializados en quemados de todo el país.
• Los 5.000 hospitales restantes sufren un promedio de tres quemaduras por año.
• De las personas ingresadas en centros de quemados, el 47% de sus lesiones ocurrieron en el hogar, el 27% en la carretera, el 8% son ocupacionales, el 5% son recreativas y el 13% restante de otras fuentes.
• El 40% de estas lesiones están relacionadas con las llamas, el 30% las escaldaduras, el 4% las eléctricas, el 3% las químicas y el resto no se especifica.
• Los hombres tienen más del doble de posibilidades de sufrir quemaduras que las mujeres.
• El grupo de edad más frecuente para las quemaduras por contacto es el de los 20 a los 40 años .
• La Asociación Nacional de Protección contra Incendios informa 4, 000 muertes por incendios y quemaduras cada año.
• De las 4,000, 3, 500 muertes ocurren por incendios residenciales y las 500 restantes por otras fuentes, como accidentes automovilísticos, escaldaduras o fuentes eléctricas y químicas.
• La tasa de mortalidad global, para todas las edades y para la superficie corporal total quemada, es del 4,9%.

Manifestaciones clínicas

Los cambios que ocurren en las quemaduras incluyen los siguientes:

• Hipovolemia . Ésta es la consecuencia inmediata de la pérdida de líquidos y da como resultado una disminución de la perfusión y el suministro de oxígeno.
• Disminución del gasto cardíaco . El gasto cardíaco disminuye antes de que sea evidente cualquier cambio significativo en el volumen sanguíneo.
• Edema. El edema se forma rápidamente después de una quemadura.
• Disminución del volumen sanguíneo circulante. El volumen de sangre circulante disminuye drásticamente durante el shock por quemadura.
• Hiponatremia . La hiponatremia es común durante la primera semana de la fase aguda, cuando el agua se desplaza del espacio intersticial al espacio vascular.
• Hiperpotasemia. Inmediatamente después de la lesión por quemadura, la hiperpotasemia es el resultado de una destrucción celular masiva .
• Hipotermia. La pérdida de piel resulta en una incapacidad para regular la temperatura corporal.

Prevención

Para promover la seguridad y evitar quemaduras, se debe hacer lo siguiente para evitar quemaduras:

• Aconseje que los fósforos y encendedores se mantengan fuera del alcance de los niños.
• Haga hincapié en la importancia de no dejar nunca a los niños desatendidos cerca del fuego o en el baño o la bañera.
• Precaución contra fumar en la cama , mientras usa oxígeno en el hogar o contra quedarse dormido mientras fuma.
• Tenga cuidado de no arrojar líquidos inflamables sobre un fuego que ya está encendido.
• Precaución contra el uso de líquidos inflamables para iniciar incendios.
• Recomiende evitar cables eléctricos aéreos y cables subterráneos cuando trabaje al aire libre.
• Aconseje que las planchas calientes y las tenacillas rizadoras se mantengan fuera del alcance de los niños.
• Tenga cuidado de no pasar un cable eléctrico debajo de alfombras o tapetes.
• Abogue por la precaución al cocinar, siendo consciente de la ropa suelta que cuelga sobre la estufa.
• Recomiende tener un extintor de incendios que funcione en casa y saber cómo usarlo.

Complicaciones

Hay muchas consecuencias involucradas en las lesiones por quemaduras que pueden progresar sin tratamiento.

• Isquemia. A medida que aumenta el edema, la presión sobre los vasos sanguíneos pequeños y los nervios de las extremidades distales provoca una obstrucción del flujo sanguíneo.
• Hipoxia tisular. La hipoxia tisular es el resultado de la inhalación de monóxido de carbono.
• Insuficiencia respiratoria. Las complicaciones pulmonares son secundarias a lesiones por inhalación.

Hallazgos de evaluación y diagnóstico

Se utilizan varios métodos para determinar el TBSA afectado por quemaduras.

• Regla de nueves. Un método común, la regla de los nueves, es una forma rápida de estimar la extensión de las quemaduras en adultos dividiendo el cuerpo en múltiplos de nueve y la suma total de estas partes es igual a la superficie corporal total lesionada.
• Método Lund y Browder. Este método reconoce el porcentaje de superficie de varias partes anatómicas, especialmente la cabeza y las piernas, en relación con la edad del paciente.
• Método Palmer. El tamaño de la palma del paciente , sin incluir el área de la superficie de los dedos, es aproximadamente el 1% del TBSA, y la palma del paciente sin los dedos equivale al 0,5% del TBSA y sirve como medida general para todos los grupos de edad.

Administración medica

El cuidado de las quemaduras es una tarea delicada que puede realizar cualquier enfermero y es fundamental conocer la secuencia adecuada de las intervenciones.

• Transporte. Se advierte al hospital y al médico que el paciente está en camino para que se puedan tomar medidas para salvarle la vida de inmediato.
• Prioridades. Las prioridades iniciales en el servicio de urgencias siguen siendo las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
• Vías respiratorias. Se administra oxígeno humidificado al 100% y se anima al paciente a toser para que las secreciones puedan eliminarse al toser.
• Quemaduras químicas. Se quita toda la ropa y las joyas y se deben enjuagar las quemaduras químicas.
• Acceso intravenoso. Se inserta un catéter intravenoso de gran calibre (calibre 16 o 18) en el área no quemada.
• Acceso gastrointestinal. Si la quemadura excede del 20% al 25% de TBSA, se inserta una sonda nasogástrica y se conecta a una succión intermitente baja porque hay pacientes con quemaduras grandes que sienten náuseas .
• Ropa de cama limpia. Se colocan sábanas limpias encima y debajo del paciente para proteger la herida de la quemadura de la contaminación, mantener la temperatura corporal y reducir el dolor causado por las corrientes de aire que pasan sobre las terminaciones nerviosas expuestas.
• Terapia de reemplazo de líquidos. El volumen total y la tasa de reposición de líquidos intravenosos se miden según la respuesta del paciente y se guían por la fórmula de reanimación.

La gestión de enfermería

El manejo de enfermería en el cuidado de las quemaduras requiere conocimientos específicos sobre quemaduras para que pueda haber una provisión de intervenciones apropiadas y efectivas.

Evaluación de enfermería

La evaluación de enfermería se centra en las principales prioridades de cualquier paciente traumatizado; la herida por quemadura es una consideración secundaria.

• Concéntrese en las principales prioridades de cualquier paciente traumatizado. la herida por quemadura es una consideración secundaria, aunque continúa el tratamiento aséptico de las heridas por quemadura y las líneas invasivas.
• Evalúa las circunstancias que rodean la lesión.  Hora de la lesión, mecanismo de la quemadura, si la quemadura ocurrió en un espacio cerrado, la posibilidad de inhalación de sustancias químicas nocivas y cualquier trauma relacionado.
• Controle los signos vitales con frecuencia. Vigile de cerca el estado respiratorio; y evaluar los pulsos apical, carotídeo y femoral, particularmente en áreas de lesión por quemadura circunferencial en una extremidad.
• Inicie la monitorización cardíaca si está indicado.  Si el paciente tiene antecedentes de problemas cardíacos o respiratorios, lesión eléctrica.
• Controle los pulsos periféricos en las extremidades quemadas cada hora; utilice Doppler según sea necesario.
• Controle la ingesta de líquidos ( líquidos intravenosos ) y la salida (catéter urinario) y mida cada hora. Anote la cantidad de orina obtenida cuando se inserta el catéter (indica la función renal previa a la quemadura y el estado de los líquidos).
• Obtenga historia. Evalúe la temperatura corporal, el peso corporal, los antecedentes de peso antes de la quemadura, las alergias, la vacunación contra el tétanos, los problemas médicos quirúrgicos pasados, las enfermedades actuales y el uso de medicamentos.
• Haga arreglos para que los pacientes con quemaduras faciales sean evaluados para detectar lesiones en la córnea.
• Continúe evaluando la extensión de la quemadura; evaluar la profundidad de la herida e identificar las áreas de lesión de espesor total y parcial.
• Evaluar el estado neurológico: conciencia, estado psicológico, niveles de dolor y ansiedad y comportamiento.
• Evaluar la comprensión del paciente y la familia sobre las lesiones y el tratamiento. Evalúe el sistema de apoyo del paciente y sus habilidades de afrontamiento.

Fase aguda

La fase aguda o intermedia comienza de 48 a 72 horas después de la lesión por quemadura. El cuidado de las quemaduras y el control del dolor son prioridades en esta etapa.

La fase aguda o intermedia comienza de 48 a 72 horas después de la lesión por quemadura.

• Centrarse en las alteraciones hemodinámicas, la cicatrización de heridas, el dolor y las respuestas psicosociales y la detección precoz de complicaciones.
• Mida los signos vitales con frecuencia.  El estado respiratorio y de líquidos sigue siendo la máxima prioridad.
• Evalúe los pulsos periféricos con frecuencia durante los primeros días después de la quemadura en busca de flujo sanguíneo restringido.
• Observe de cerca la ingesta de líquidos y la producción de orina por hora, así como la presión arterial y el ritmo cardíaco; los cambios deben notificarse al cirujano especializado en quemaduras de inmediato.
• En el caso de pacientes con lesiones por inhalación, controle periódicamente el nivel de conciencia, la función pulmonar y la capacidad para ventilar; si el paciente está intubado y conectado a un ventilador, la aspiración frecuente y la evaluación de las vías respiratorias son prioridades.

Fase de rehabilitación

La rehabilitación debe comenzar inmediatamente después de que se haya producido la quemadura . La curación de heridas, el apoyo psicosocial y la restauración de la actividad funcional máxima siguen siendo prioridades. Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos y mejorar el estado nutricional siguen siendo importantes.

• En la evaluación inicial, obtenga información sobre el nivel educativo, la ocupación, las actividades de ocio, los antecedentes culturales, la religión y las interacciones familiares del paciente.
• Evaluar el concepto de sí mismo, el estado mental, la respuesta emocional a la lesión y la hospitalización, el nivel de funcionamiento intelectual, las hospitalizaciones previas, la respuesta al dolor y las medidas de alivio del dolor y el patrón de sueño .
• Realizar evaluaciones continuas en relación con los objetivos de rehabilitación, incluido el rango de movimiento de las articulaciones afectadas, las habilidades funcionales en las AVD, los primeros signos de rotura de la piel por férulas o dispositivos de posicionamiento , evidencia de neuropatías (daño neurológico), tolerancia a la actividad y calidad o condición de la piel en curación. .
• Documentar la participación y las habilidades de autocuidado al caminar, comer, limpiar heridas y aplicar vendajes de presión.
• Mantenga una evaluación completa y continua para la detección temprana de complicaciones, con evaluaciones específicas según sea necesario para tratamientos específicos, como la evaluación posoperatoria del paciente que se somete a una escisión primaria.

Diagnóstico

Los diagnósticos de enfermería para lesiones por quemaduras incluyen:

• Intercambio de gases alterado relacionado con intoxicación por monóxido de carbono, inhalación de humo y obstrucción de las vías respiratorias superiores.
• Despeje ineficaz de las vías respiratorias relacionado con el edema y los efectos de la inhalación de humo.
• Déficit de volumen de líquido relacionado con el aumento de la permeabilidad capilar y las pérdidas por evaporación de la herida por quemadura.
• Hipotermia relacionada con pérdida de la microcirculación cutánea y heridas abiertas.
• Dolor relacionado con lesiones de tejidos y nervios.
• Ansiedad relacionada con el miedo y el impacto emocional de las quemaduras.

Planificación y metas

Artículo principal : 11 planes de atención de enfermería para lesiones por quemaduras

Para implementar el plan de atención para un paciente con quemaduras de manera efectiva, deben establecerse metas:

• Mantenimiento de una adecuada oxigenación tisular.
• Mantenimiento de la vía respiratoria permeable y un despeje adecuado de las vías respiratorias.
• Restauración del equilibrio óptimo de líquidos y electrolitos y perfusión de órganos vitales.
• Mantenimiento de una temperatura corporal adecuada.
• Control del dolor.
• Minimización de la ansiedad del paciente y la familia.

Prioridades de enfermería

1. Mantener la función respiratoria / vía aérea permeable.
2. Restaurar la estabilidad hemodinámica / volumen circulante.
3. Aligerar el dolor.
4. Previene complicaciones.
5. Brindar apoyo emocional al paciente / pareja (SO).
6. Brindar información sobre la afección, el pronóstico y el tratamiento.

Intervenciones de enfermería

La atención de enfermería de un paciente con quemaduras debe ser precisa y eficaz.

Promoción del intercambio de gases y la limpieza de las vías respiratorias

• Proporcione oxígeno humidificado y controle la gasometría arterial ( ABG ), la oximetría de pulso y los niveles de carboxihemoglobina.
• Evaluar los sonidos respiratorios y la frecuencia respiratoria, el ritmo, la profundidad y la simetría; monitorear la hipoxia.
• Observe si hay signos de lesión por inhalación: ampollas en los labios o en la mucosa bucal; fosas nasales chamuscadas ; quemaduras de cara, cuello o pecho; ronquera creciente; u hollín en el esputo o las secreciones respiratorias.
• Informe inmediatamente al médico sobre la dificultad para respirar, la disminución de la profundidad de las respiraciones o los signos de hipoxia; prepárese para ayudar con la intubación y las escarotomías.
• Vigile de cerca al paciente ventilado mecánicamente.
• Establezca medidas de cuidado pulmonar agresivas: voltearse, toser, respirar profundamente, inspiración forzada periódica mediante espirometría y succión traqueal.
• Mantener la posición adecuada para promover la eliminación de secreciones y las vías respiratorias permeables y promover una expansión torácica óptima; use una vía aérea artificial según sea necesario.

Restaurar el equilibrio de líquidos y electrolitos

• Monitoree los signos vitales y el gasto urinario (cada hora), la presión venosa central (PVC), la presión de la arteria pulmonar y el gasto cardíaco.
• Observe y notifique los signos de hipovolemia o sobrecarga de líquidos.
• Mantenga las vías intravenosas y los líquidos habituales a un ritmo adecuado, según lo prescrito. Documente la ingesta, la producción y el peso diario.
• Eleve la cabecera de la cama y las extremidades quemadas.
• Monitoree los niveles de electrolitos en suero (p. Ej., Sodio, potasio, calcio, fósforo, bicarbonato); reconocer el desarrollo de desequilibrios electrolíticos.
• Notifique al médico de inmediato si hay una disminución en la producción de orina; presión arterial; presiones de enclavamiento venoso central, arteria pulmonar o arteria pulmonar; o aumento de la frecuencia del pulso.

Mantener la temperatura corporal normal

• Proporcione un ambiente cálido: use protección térmica, manta espacial, luces de calor o mantas.
• Evalúe la temperatura corporal central con frecuencia.
• Trabaje rápidamente cuando las heridas deban estar expuestas para minimizar la pérdida de calor de la herida.

Minimizar el dolor y la ansiedad

• Utilice una escala de dolor para evaluar el nivel de dolor (es decir, de 1 a 10); diferenciar entre inquietud por dolor e inquietud por hipoxia.
• Administrar analgésicos opioides por vía intravenosa según lo prescrito y evaluar la respuesta a la medicación; observe si hay depresión respiratoria en el paciente que no está ventilado mecánicamente.
• Brinde apoyo emocional, tranquilidad y explicaciones sencillas sobre los procedimientos.
• Evalúe la comprensión del paciente y la familia sobre las quemaduras, las estrategias de afrontamiento, la dinámica familiar y los niveles de ansiedad. Brindar respuestas individualizadas para ayudar al paciente y a la familia a afrontar la situación; Explique todos los procedimientos en términos claros y sencillos.
• Proporcione alivio del dolor y medicamentos contra la ansiedad si el paciente permanece muy ansioso y agitado después de las intervenciones psicológicas.

Monitoreo y manejo de posibles complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda: valorar si hay aumento de la disnea, estridor, cambios en los patrones respiratorios; monitorear la oximetría de pulso y los valores de ABG para detectar una saturación de oxígeno problemática y un aumento de CO2; monitorear las radiografías de tórax ; evaluar la hipoxia cerebral (p. ej., inquietud, confusión ); informe de deterioro
• estado respiratorio inmediatamente al médico; y asistir según sea necesario con intubación o escarotomía.
• Choque distributivo : vigile los primeros signos de choque (disminución de la producción de orina, gasto cardíaco, presión de la arteria pulmonar, presión de enclavamiento de los capilares pulmonares, presión arterial o aumento del pulso) o edema progresivo. Administre la reanimación con líquidos según se indique en respuesta a los hallazgos físicos; Continúe monitoreando el estado del fluido.
• Insuficiencia renal aguda : monitorear e informar sobre la producción y calidad de orina anormales, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y los  niveles de creatinina ; evaluar la hemoglobina o mioglobina en orina; Administre más líquidos según lo prescrito.
• Síndrome compartimental: evalúe los pulsos periféricos cada hora con Doppler; evaluar el estado neurovascular de las extremidades cada hora (calor, llenado capilar, sensación y movimiento); quitar el manguito de presión arterial después de cada lectura; elevar las extremidades quemadas; informar cualquier dolor en las extremidades, pérdida de los pulsos periféricos o de la sensibilidad; prepárese para ayudar con las escarotomías.
• Íleo paralítico: mantenga la sonda nasogástrica en succión intermitente baja hasta que se reanuden los ruidos intestinales; ausculte el abdomen con regularidad para detectar distensión y ruidos intestinales.
• Úlcera de curling : evalúe el aspirado gástrico en busca de sangre y pH; evaluar las heces en busca de sangre oculta; administre antiácidos y bloqueadores de histamina (por ejemplo, ranitidina [Zantac]) según lo prescrito.

Restaurar el equilibrio de líquidos normal

• Monitoree la ingesta de líquidos por vía intravenosa y oral; utilizar bombas de infusión intravenosa.
• Mida la ingesta y la salida y el peso diario.
• Informe los cambios (p. Ej., Presión arterial, frecuencia del pulso) al médico.

Previniendo Infecciones

• Proporcionar un ambiente limpio y seguro; proteger al paciente de las fuentes de contaminación cruzada (por ejemplo, visitantes, otros pacientes, personal, equipo).
• Examine de cerca la herida para detectar los primeros signos de infección.

Controle los resultados de los cultivos y los recuentos de glóbulos blancos.

• Practique una técnica limpia para procedimientos de cuidado de heridas y una técnica aséptica para cualquier procedimiento invasivo. Use una meticulosa higiene de manos antes y después del contacto con el paciente.
• Advierta al paciente que evite tocar heridas o vendajes; Lave las áreas no quemadas y cambie la ropa de cama con regularidad.

Mantener una nutrición adecuada

• Inicie la administración de líquidos por vía oral lentamente cuando se reanuden los ruidos intestinales; registro de tolerancia: si no se producen vómitos y distensión, los líquidos
• puede aumentarse gradualmente y el paciente puede avanzar a una dieta normal o alimentación por sonda.
• Colabore con el dietista para planificar una dieta rica en proteínas y calorías aceptable para el paciente. Anime a la familia a traer alimentos nutritivos y favoritos del paciente. Proporcione suplementos nutricionales y de vitaminas y minerales si se los recetan.
• Documente la ingesta calórica. Inserte la sonda de alimentación si los objetivos calóricos no se pueden alcanzar con la alimentación oral (para alimentación continua o en bolo); tenga en cuenta los volúmenes residuales.
• Pesar al paciente diariamente y graficar los pesos.

Promoción de la integridad de la piel

• Evaluar el estado de la herida.
• Apoye al paciente durante el cuidado de heridas angustiosas y dolorosas.
• Coordinar aspectos complejos del cuidado de heridas y cambios de apósitos.
• Evaluar la quemadura por tamaño, color, olor, escara, exudado, yemas epiteliales (pequeños grupos de células con forma de perlas en la superficie de la herida),  sangrado , tejido de granulación, el estado de la toma del injerto, la curación del sitio donante y el estado de la piel circundante; Informe cualquier cambio significativo al médico.
• Informar a todos los miembros del equipo de atención médica sobre los últimos procedimientos de cuidado de heridas que se utilizan para el paciente.
• Asistir, instruir, apoyar y animar al paciente y su familia a participar en los cambios de apósitos y el cuidado de las heridas.
• Desde el principio, evalúe las fortalezas del paciente y la familia en la preparación para el alta y la atención domiciliaria.

Aliviar el dolor y la incomodidad

• Evaluar con frecuencia el dolor y la incomodidad; Administre agentes analgésicos y ansiolíticos , según lo prescrito, antes de que el dolor se vuelva intenso. Evalúe y documente la respuesta del paciente a la medicación y cualquier otra intervención.
• Enséñele técnicas de relajación al paciente. Dar cierto control sobre el cuidado de las heridas y la analgesia. Proporcione tranquilidad con frecuencia.
• Utilice imágenes guiadas y distracciones para alterar las percepciones y respuestas del paciente al dolor; también son útiles la hipnosis, la musicoterapia y la realidad virtual.
• Evaluar los patrones de sueño del paciente a diario; administre sedantes, si se prescriben.
• Trabaje rápidamente para completar los tratamientos y los cambios de apósitos.

Anime al paciente a usar medicamentos analgésicos antes de procedimientos dolorosos.

• Promueva la comodidad durante la fase de curación con lo siguiente:
• agentes antipruriginosos orales, ambiente fresco, lubricación frecuente de la piel con agua o una loción a base de sílice, ejercicio y entablillado para prevenir la contractura de la piel y actividades de distracción.

Promoción de la movilidad física

• Prevenga las complicaciones de la inmovilidad (atelectasia, neumonía , edema, úlceras por presión y contracturas) mediante la respiración profunda, los giros y el reposicionamiento adecuado.
• Modifique las intervenciones para satisfacer las necesidades del paciente. Fomente el sentarse temprano y la deambulación. Cuando las piernas estén involucradas, aplique vendajes de presión elásticos antes de ayudar al paciente a que se coloque en posición vertical.
• Haga esfuerzos enérgicos para prevenir contracturas y cicatrices hipertróficas del área de la herida después del cierre de la herida durante un año o más.
• Inicie ejercicios de rango de movimiento pasivo y activo desde la admisión hasta después del injerto, dentro de las limitaciones prescritas.
• Aplicar férulas o dispositivos funcionales en las extremidades para el control de las contracturas; vigile los signos de insuficiencia vascular, compresión nerviosa y rotura de la piel.

Fortalecimiento de las estrategias de afrontamiento

• Ayude al paciente a desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas: establezca expectativas específicas de comportamiento, promueva la comunicación veraz para generar confianza, ayude al paciente a practicar estrategias de afrontamiento y brinde refuerzo positivo cuando sea apropiado.
• Demuestre aceptación del paciente. Reclute a una persona no involucrada para que el paciente exprese sus sentimientos sin temor a represalias.
• Incluya al paciente en las decisiones relacionadas con la atención. Anime al paciente a afirmar su individualidad y preferencias. Establezca expectativas realistas para el cuidado personal.

Apoyar los procesos del paciente y la familia

• Apoyar y abordar las preocupaciones verbales y no verbales del paciente y la familia.
• Instruya a la familia sobre las formas de apoyar al paciente.
• Haga derivaciones psicológicas o de trabajo social según sea necesario.
• Brinde información sobre el cuidado de las quemaduras y el curso de tratamiento esperado.
• Iniciar la educación del paciente y la familia durante el tratamiento de las quemaduras. Evaluar y considerar los estilos de aprendizaje preferidos; evaluar la capacidad para captar y hacer frente a la información; Determinar las barreras al aprendizaje al planificar y ejecutar la enseñanza.
• Sea sensible a la posibilidad de cambiar la dinámica familiar.

Monitoreo y manejo de posibles complicaciones

• Insuficiencia cardíaca : evalúe la sobrecarga de líquidos, disminución del gasto cardíaco, oliguria, distensión de la vena yugular, edema o aparición de ruidos cardíacos S3 o S4.
• Edema pulmonar: evalúe el aumento de PVC, la arteria pulmonar y las presiones de enclavamiento y crepitaciones; informe con prontitud. Colóquese cómodamente con la cabeza elevada a menos que esté contraindicado. Administre medicamentos y oxígeno según lo prescrito y evalúe la respuesta.
• Sepsis : evalúe el aumento de temperatura, el aumento del pulso, el aumento de la presión del pulso y la piel enrojecida y seca en las áreas no quemadas (signos tempranos) y observe las tendencias en los datos. Realizar hemocultivos y heridas según lo prescrito. Administre los antibióticos programados a tiempo.
• Insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): Monitoree el estado respiratorio para detectar disnea, cambios en el patrón respiratorio y la aparición de sonidos adventicios. Valorar la disminución del volumen corriente y la distensibilidad pulmonar en pacientes con ventilación mecánica . El sello distintivo del inicio del SDRA es hipoxemia con oxígeno al 100%, disminución de la distensibilidad pulmonar y derivación significativa; notificar al médico sobre el deterioro del estado respiratorio.
• Daño visceral (por quemaduras eléctricas): monitorice el electrocardiograma (ECG) y notifique las arritmias; Preste atención al dolor relacionado con la isquemia muscular profunda e informe. La detección temprana puede minimizar la gravedad de esta complicación. Las fasciotomías pueden ser necesarias para aliviar la hinchazón y la isquemia en los músculos y la fascia; Monitoree al paciente para detectar una pérdida excesiva de sangre e hipovolemia después de la fasciotomía .
• Contracturas: Proporcionar terapia física y ocupacional temprana y agresiva; Apoye al paciente si se necesita cirugía para lograr un rango de movimiento completo.
• Adaptación psicológica deteriorada a la quemadura:
• Obtenga una referencia psicológica o psiquiátrica tan pronto como aparezcan pruebas de problemas importantes de afrontamiento.

Promoción de la tolerancia a la actividad

• Programe el cuidado para permitir períodos de sueño ininterrumpido. Administre agentes hipnóticos, según lo prescrito, para promover el sueño.
• Comunicar el plan de cuidados a la familia y otros cuidadores.
• Reduzca el estrés metabólico aliviando el dolor, previniendo el escalofrío o la fiebre y promoviendo la integridad de todos los sistemas del cuerpo para ayudar a conservar energía. Controle la fatiga , el dolor y la fiebre para determinar la cantidad de actividad que se debe fomentar diariamente.
• Incorporar ejercicios de fisioterapia para prevenir la atrofia muscular y mantener la movilidad necesaria para las actividades diarias.
• Apoye la perspectiva positiva y aumente la tolerancia a la actividad programando actividades de desvío en períodos de duración creciente.

Mejorar la imagen corporal y el autoconcepto

• Tómese el tiempo para escuchar las inquietudes del paciente y brindarle apoyo realista; Derivar al paciente a un grupo de apoyo para desarrollar estrategias de afrontamiento para lidiar con las pérdidas.
• Evaluar las reacciones psicosociales del paciente; Brindar apoyo y desarrollar un plan para ayudar al paciente a manejar sus sentimientos.
• Promueva una imagen corporal saludable y un concepto de sí mismo ayudando al paciente a practicar las respuestas a las personas que miran o preguntan sobre la lesión.
• Apoye al paciente a través de pequeños gestos, como ofrecerle un pastel de cumpleaños, peinar el cabello del paciente antes de las visitas y compartir información sobre recursos cosméticos para mejorar la apariencia.
• Enseñe al paciente formas de desviar la atención de un cuerpo desfigurado hacia el yo interior.
• Coordinar las comunicaciones de consultores, como psicólogos, trabajadores sociales, consejeros vocacionales y maestros, durante la rehabilitación.

Enseñar el autocuidado

• A lo largo de las fases del cuidado de las quemaduras, haga esfuerzos para preparar al paciente y su familia para el cuidado que le brindarán en el hogar. Enséñeles sobre medidas y procedimientos.
• Proporcionar instrucciones verbales y escritas sobre el cuidado de las heridas, la prevención de complicaciones, el manejo del dolor y la nutrición.
• Informar y revisar con el paciente los ejercicios específicos y el uso de prendas de presión elásticas y férulas; proporcionar instrucciones escritas.
• Enséñele al paciente y a la familia a reconocer los signos anormales y notifíquelos al médico.
• Ayudar al paciente y a la familia a planificar la atención continua del paciente identificando y adquiriendo los suministros y equipos necesarios en el hogar.
• Fomente y apoye el cuidado de seguimiento de las heridas.
• Refiera al paciente con un sistema de apoyo inadecuado a los recursos de atención domiciliaria para obtener ayuda con el cuidado de la herida y los ejercicios.
• Evalúe el estado del paciente periódicamente para modificar las instrucciones de atención domiciliaria y / o planificar una cirugía reconstructiva.

Evaluación

En un paciente con lesión por quemadura, los resultados esperados son:

• Ausencia de disnea.
• Frecuencia respiratoria entre 12 y 20 respiraciones / min.
• Los pulmones se aclaran con la auscultación,
• Saturación arterial de oxígeno superior al 96% por pulsioximetría.
• Niveles de ABG dentro de los límites normales.
• Vía aérea patente
• Las secreciones respiratorias son mínimas, incoloras y delgadas.
• Producción de orina entre 0,5 y 1,0 ml / kg / h.
• Presión arterial superior a 90/60 mmHg.
• Frecuencia cardíaca inferior a 120 lpm.
• La temperatura corporal se mantiene entre 36,1ºC y 38,3ºC

Consideraciones gerontológicas

Las siguientes son intervenciones que debe considerar cuando atienda a personas mayores con quemaduras.

• Las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir quemaduras debido a la reducción de la coordinación, la fuerza y ​​la sensación y los cambios en la  visión .
• Los factores predisponentes y la historia clínica del anciano influyen en la complejidad de la atención del paciente.
• La función pulmonar está limitada en el adulto mayor y, por lo tanto, el intercambio de vías respiratorias, la elasticidad pulmonar y la ventilación pueden verse afectadas.
• Esto puede verse afectado aún más por antecedentes de tabaquismo.
• La función cardíaca disminuida y la enfermedad de las arterias coronarias aumentan el riesgo de complicaciones en pacientes ancianos con quemaduras. La desnutrición y la presencia de diabetes mellitus u otros trastornos endocrinos presentan desafíos nutricionales y requieren un seguimiento estrecho.
• Pueden presentarse diversos grados de orientación al momento de la admisión o durante el curso de la atención, lo que hace que la evaluación del dolor y la ansiedad sea un desafío para el equipo de quemados.
• La piel de los ancianos es más delgada y menos elástica, lo que afecta la profundidad de la lesión y su capacidad de curación.

Pautas para el alta y el cuidado domiciliario

El enfoque de las intervenciones de rehabilitación se dirige hacia la atención ambulatoria, la atención domiciliaria o la atención en un centro de rehabilitación.

• Cuidado de heridas. Se instruye al paciente y a la familia para que se laven las heridas abiertas pequeñas y limpias todos los días con agua y un jabón suave y apliquen el agente tópico o el apósito prescrito.
• Educación. El paciente y la familia requieren instrucciones escritas y verbales cuidadosas sobre el manejo del dolor, la nutrición, la prevención de complicaciones, ejercicios específicos y el uso de prendas de presión y férulas.
• Atención de seguimiento. Los pacientes que reciben atención en un centro de quemados generalmente regresan a la clínica de quemados periódicamente para evaluación, modificación de las instrucciones de cuidado de quemaduras y planificación de la cirugía reconstructiva.
• Remisión. Los pacientes que regresan a casa después de una quemadura grave, los que no pueden manejar su propio cuidado de las quemaduras y los que tienen sistemas de apoyo inadecuados necesitan una derivación para recibir atención domiciliaria.

Pautas de documentación

La enfermera debe documentar los siguientes datos para asegurarse de que cada atención documentada sea una atención realizada.

• Sonidos respiratorios y carácter de las secreciones.
• Frecuencia respiratoria, pulsioximetría / saturación de O2, constantes vitales.
• Plan de cuidados y los implicados en la planificación.
• Plan de enseñanza.
• Respuesta del paciente a las intervenciones, enseñanzas y acciones realizadas.
• Uso de dispositivos respiratorios o adyuvantes.
• Condiciones que pueden interferir con el suministro de oxígeno.
• I&O, balance de líquidos, cambios de peso, gravedad específica de la orina.
• Logro o progreso hacia los resultados deseados.
• Modificaciones al plan de cuidados.

Prueba de práctica: Lesión por quemaduras

Refuercemos lo que ha aprendido con este cuestionario de práctica NCLEX de 5 elementos sobre lesiones por quemaduras. Visite nuestro banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. Una quemadura de espesor total es:

A. Clasificados por la aparición de ampollas.
B. Identificado por la destrucción de la dermis y la epidermis.
C. No asociado con la formación de edemas.
D. Suele ser muy doloroso debido a las terminaciones nerviosas expuestas.

2. Los cambios de líquidos durante la primera semana de la fase aguda de una lesión por quemadura que provocan una destrucción celular masiva dan como resultado:

A. Hipernatremia
B. Hipopotasemia
C. Hiperpotasemia
D. Hipercalcemia

3. Como primera prioridad de atención, un paciente con quemaduras inicialmente necesitará:

A. Se estableció una vía aérea permeable.
B. Se inserta un catéter permanente.
C. Reemplazo de fluidos.
D. Administración de analgésicos.

4. Durante la fase aguda de la lesión por quemadura, la enfermera sabe que debe evaluar los signos de cambio de potasio:

A. Dentro de las 24 horas
B. Entre 24 y 48 horas.
C. Al comienzo del tercer día.
D. A partir del día 4 o el día 5.

5. Se cree que la principal causa de muerte en víctimas de incendios es:

A. Paro cardíaco
B. Intoxicación por monóxido de carbono
C. Shock hipovolémico
D. Septicemia

Respuestas y fundamento

1. Respuesta: B. Identificado por la destrucción de la dermis y la epidermis.

• B: una quemadura de espesor total implica la destrucción total de la epidermis y la dermis y, en algunos casos, la destrucción del tejido, el músculo y el hueso subyacentes.
• R: Las ampollas se identifican en quemaduras profundas de espesor parcial.
• C: el edema suele estar presente en quemaduras profundas de espesor parcial.
• D: las terminaciones nerviosas expuestas están presentes en una quemadura profunda de espesor parcial.

2. Respuesta: C. Hiperpotasemia

• C: Inmediatamente después de la lesión por quemadura, la hiperpotasemia es el resultado de una destrucción celular masiva.
• R: La hiponatremia y no la hipernatremia es común durante la primera semana de la fase aguda, cuando el agua se desplaza del espacio intersticial al espacio vascular.
• B: La hipopotasemia, en lugar de la hiperpotasemia, se produce inmediatamente después de la lesión por quemadura.
• D: No hay hipercalcemia en una quemadura.

3. Respuesta: A. Se estableció una vía aérea permeable.

• R: Una vía respiratoria permeable es siempre la primera prioridad en casi todas las lesiones porque el cuerpo necesita principalmente oxígeno para mantener funcionando los tejidos corporales.
• B: Posteriormente se insertaría un catéter permanente en el cuidado de un paciente con lesión por quemadura.
• C: Los líquidos se reemplazarían a través de la FIV, pero no es la prioridad inmediatamente después de la lesión.
• D: Se administrarán analgésicos una vez que todos los signos vitales estén estables.

4. Respuesta: A. Dentro de las 24 horas

• R: Inmediatamente después de la lesión por quemadura, se produce un desplazamiento de potasio que produce hiperpotasemia.
• B: También es aceptable evaluar entre 24 y 8 horas, pero esto se puede hacer inmediatamente después del incidente.
• C: Esperar al tercer día para comenzar la evaluación ya es demasiado tarde y podría causar complicaciones.
• D: Hacerse la evaluación al cuarto día es demasiado tarde y puede causar complicaciones.

5. Respuesta: B. Intoxicación por monóxido de carbono

• B: Antes de que las llamas puedan alcanzar a una víctima, el humo del fuego los alcanzaría y la asfixiaría primero.
• R: El paro cardíaco es una enfermedad que puede ocurrir más adelante en un paciente quemado.
• C: El choque hipovolémico es una consecuencia de la quemadura.
• D: La septicemia puede ocurrir al final del proceso de una quemadura tratada de manera inapropiada.

Ver también

Publicaciones relacionadas con Lesiones por quemaduras:

• 11 planes de atención de enfermería para lesiones por quemaduras
• Cuestionario de práctica 1 de NCLEX para el manejo de enfermería en lesiones por quemaduras (20 elementos)
• Cuestionario de práctica 2 de NCLEX para el manejo de enfermería en lesiones por quemaduras (20 elementos)
• Integridad del tejido deteriorada