Planes de atención de enfermería para de choque anafiláctico

Planes de atención de enfermería para de choque anafiláctico

El choque anafiláctico, también conocido como choque distributivo o choque vasogénico, es una reacción alérgica potencialmente mortal causada por una  respuesta inmune antígeno-anticuerpo sistémica a una sustancia extraña (antígeno) introducida  en el cuerpo. Se  caracteriza por un músculo liso .contracción, vasodilatación masiva y aumento de la permeabilidad capilar provocada por una liberación de histamina. Ocurre de segundos a minutos después del contacto con sustancias antigénicas y progresa rápidamente a dificultad respiratoria, colapso vascular, shock sistémico y posiblemente la muerte si no se inicia el tratamiento de emergencia. Los agentes causales incluyen reacciones graves a una sustancia sensible como un fármaco, vacuna, comida (p. Ej., Huevos, leche, maní, mariscos), veneno de insectos, tintes o medios de contraste o productos sanguíneos .

Planes de cuidados de enfermería

El shock anafiláctico es una emergencia médica que requiere atención e intervención inmediatas. La gestión de los cuidados de enfermería depende de la gravedad de la reacción inicial y de la respuesta al tratamiento.

Aquí hay cuatro (4) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería para pacientes con shock anafiláctico:

Patrón respiratorio ineficaz

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Broncoespasmo.
  • Broncoconstricción.
  • Angioedema facial.
  • Edema laríngeo.

Posiblemente evidenciado por

  • Opresión en el pecho.
  • Cianosis.
  • Tos
  • Disnea
  • Ronquera .
  • Dificultad respiratoria.
  • Estridor.
  • Taquipnea.
  • Uso de músculos accesorios.
  • Sibilancias.

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un patrón de respiración eficaz, como lo demuestra la respiración relajada a un ritmo y profundidad normales y la ausencia de sonidos respiratorios adventicios.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe la frecuencia respiratoria, el ritmo y la profundidad, y observe cambios como: TosDisneaMayor dificultad para respirar.Estridor.Taquipnea.Uso de músculos accesorios.Sibilancias.La histamina es el principal mediador del shock anafiláctico. Provoca contracción de la musculatura lisa de los bronquios como consecuencia de la estimulación de los receptores de histamina (H 1 ). A medida que avanza la reacción anafiláctica, el paciente desarrolla disnea, sibilancias y aumento de las secreciones pulmonares. El líquido vascular al intersticial se desplaza para contribuir a la dificultad respiratoria a través de la inflamación de las vías respiratorias superiores.
Auscultar los sonidos respiratorios.Mediante la auscultación, se pueden escuchar sibilancias en todo el pecho. Pero cuando la constricción bronquial empeora, disminuirán las sibilancias audibles y aumentará la dificultad respiratoria. Por lo tanto, también es importante auscultar para disminuir el movimiento del aire.
Evalúe el nivel de ansiedad del paciente .Las situaciones que ponen en peligro la vida, como la dificultad respiratoria y el shock, pueden producir niveles elevados de ansiedad en el paciente.
Evalúe al paciente por la sensación de una vía respiratoria estrecha.La respuesta inmune antígeno-anticuerpo sistémica puede provocar un estrechamiento grave de las vías respiratorias bronquiales, edema y obstrucción. A medida que las vías respiratorias se estrechan, el paciente demuestra un aumento del esfuerzo respiratorio.
Observe los cambios de color de la piel, la lengua y las mucosas.La decoloración azulada de estas partes del cuerpo se considera una emergencia médica.
Valorar la presencia de angioedema.El angioedema se caracteriza por la hinchazón de la piel, labios, lengua, manos, párpados y pies.
Controle la saturación de oxígeno y los gases en sangre arterial.La pulsioximetría se utiliza para controlar la saturación de oxígeno. Debe mantenerse al menos en un 90% o más. A medida que avanza el shock, el metabolismo aeróbico se detiene y se produce la acidosis láctica, lo que provoca un aumento del nivel de dióxido de carbono y una disminución del pH.
Mantenga una actitud tranquila y segura. Asegure al paciente y a sus seres queridos un seguimiento cercano y continuo que garantizará una pronta intervención.El paciente puede percibir fácilmente la ansiedad del personal. La sensación de estabilidad del paciente aumenta en un entorno tranquilo y sin amenazas. La presencia de una persona de confianza puede ayudar al paciente a sentirse menos amenazado.
Brinde seguridad y alivie la ansiedad permaneciendo con el paciente durante la angustia aguda.La falta de aire puede producir un estado extremadamente ansioso que conduce a respiraciones rápidas y poco profundas.
Indique al paciente que respire lenta y profundamente.La respiración concentrada puede ayudar a calmar al paciente y el aumento del volumen corriente facilita un mejor intercambio de gases.
Coloque al paciente en posición vertical.Esta posición proporciona oxigenación al promover la expansión máxima del tórax y es la posición de elección durante la dificultad respiratoria.
Administre líquidos por vía intravenosa según lo indicado.La hipotensión causada por vasodilatación y choque distributivo responde a la reanimación con líquidos.
Administre oxígeno según lo prescrito.El oxígeno aumenta la saturación arterial. La saturación de oxígeno inferior al 90% da lugar a hipoxia tisular, acidosis, arritmias y cambios en el nivel de conciencia.
Administre los medicamentos según lo indicado:
Broncodilatadores.Estos medicamentos reducen el broncoespasmo y ayudan a abrir las vías respiratorias en los pulmones al relajar el músculo liso alrededor de las vías respiratorias.
CorticoesteroidesLos esteroides estabilizan la membrana celular y disminuyen la permeabilidad celular, la respuesta vasomotora y la inflamación.
Epinefrina .La epinefrina es la piedra angular del tratamiento de la anafilaxia. Es de acción rápida y relaja los vasos pulmonares para mejorar el intercambio de aire y estabiliza la permeabilidad celular.
Bloqueadores de los receptores H 1 / antihistamínicos .Estos medicamentos bloquean la acción de la histamina y disminuyen el edema celular.
Mantenga una vía aérea permeable. Prevea una intubación de emergencia o una traqueotomía si se produce estridor.La dificultad respiratoria puede progresar rápidamente. Si hay edema laríngeo, se requerirá intubación endotraqueal para mantener la vía aérea permeable.
Cuidados en el hogar: 
Brinde información sobre los planes y medicamentos de emergencia que se deben considerar en caso de que vuelva a ocurrir una crisis.Una preparación adecuada reduce los riesgos.
Ayude al paciente y / o su familia a identificar los factores que precipitan y / o exacerban las crisis.El conocimiento puede facilitar una pronta intervención.

Intercambio de gas deteriorado

Diagnóstico de enfermería

  • Intercambio de gas deteriorado
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Puede estar relacionado con

  • Desequilibrio ventilación-perfusión.

Posiblemente evidenciado por

  • Broncoespasmo.
  • Disnea
  • Hipotensión .
  • Conmoción.
  • Dificultad para respirar.
  • Taquicardia.

Resultados deseados

  • El paciente demostrará una mejor ventilación como lo demuestra la ausencia de dificultad para respirar y dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Tenga en cuenta la frecuencia respiratoria, la frecuencia, la profundidad y la facilidad para respirar.El aumento del esfuerzo respiratorio puede mostrar la extensión del nivel de hipoxemia y es útil para evaluar el grado de compromiso.
Auscultar los sonidos respiratorios.Mediante la auscultación, se pueden escuchar sibilancias en todo el pecho. Pero cuando la constricción bronquial empeora, disminuirán las sibilancias audibles y aumentará la dificultad respiratoria. Por lo tanto, también es importante auscultar para disminuir el movimiento del aire.
Evaluar el nivel de conciencia / cambios mentales.La ansiedad o inquietud, la confusión y los dolores de cabeza son otros efectos comunes de la hipoxemia leve.
Controle la saturación de oxígeno y los gases en sangre arterial.La pulsioximetría se utiliza para controlar la saturación de oxígeno. Debe mantenerse al menos en un 90% o más. A medida que aumenta el shock, el metabolismo aeróbico se detiene y ocurre la acidosis láctica, lo que resulta en un aumento del nivel de dióxido de carbono y una disminución del pH.
Mantener la permeabilidad de la vía aérea.La obstrucción de las vías respiratorias puede alterar la ventilación y perjudicar el intercambio de gases.
Eleve la cabecera de la cama; Proporcione accesorios para las vías respiratorias y succión según se indique.Esta posición promueve una oxigenación adecuada; Los complementos de las vías respiratorias, como las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA), están diseñados para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, lo que permite la respiración espontánea o facilita la ventilación con bolsa-mascarilla.
Administre la oxigenoterapia correctamente según lo indicado.La terapia de oxígeno mantendrá la PaO 2 por encima de 60 mm Hg.
Fomente el descanso adecuado y limite las actividades dentro de la tolerancia del paciente.Esto promoverá un ambiente tranquilo y relajante y limitará las necesidades de oxígeno del paciente.
Administre los medicamentos según lo indicado (corticosteroides, broncodilatadores, antihistamínicos).Se utiliza para prevenir reacciones alérgicas / inhibir la liberación de histamina, reduce el espasmo de las vías respiratorias y la inflamación.

Disminución del gasto cardíaco

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Vasodilatación generalizada (precarga y poscarga disminuidas).
  • Aumento de la permeabilidad capilar (cambios de fluidos).

Posiblemente evidenciado por

  • Cianosis; palidez.
  • Disminución de la presión venosa central (PVC).
  • Disminución de pulsos periféricos.
  • Disminución de las presiones pulmonares.
  • Mareo.
  • Hipotension
  • Oliguria.
  • Recarga capilar prolongada.
  • Inquietud.
  • Taquicardia.
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Resultados deseados

  • El paciente mostrará estabilidad hemodinámica, como lo demuestran los fuertes pulsos periféricos; FC de 60 a 100 latidos / min con ritmo regular; PA sistólica dentro de los 20 mm Hg de la línea de base; producción de orina superior a 30 ml / h; piel cálida y seca; y mentalidad alerta y receptiva.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe la FC y la PA del paciente, incluidos los pulsos periféricos.La hipovolemia y la hipotensión graves son el resultado de la vasodilatación intensa; Los pulsos son débiles con disminución del volumen sistólico y del gasto cardíaco.
Evalúe el ECG del paciente en busca de arritmias.Las arritmias cardíacas pueden ocurrir por el estado de baja perfusión, acidosis o hipoxia.
Evalúe el nivel de conciencia del paciente.Los primeros signos de hipoxia cerebral son inquietud y ansiedad, mientras que la confusión y la pérdida de la memoria ocurren en la etapa tardía.
Evalúe la temperatura de la piel y los signos de cianosis.La vasodilatación masiva y el aumento de la permeabilidad capilar pueden provocar una disminución del flujo sanguíneo periférico y una perfusión tisular ineficaz .
Controle la producción de orina del paciente.El sistema renal compensa la presión arterial baja reteniendo agua. La oliguria es un signo clásico de perfusión renal inadecuada.
Monitoree la presión venosa central (PVC) del paciente, la presión diastólica de la arteria pulmonar (PADP), la presión de enclavamiento capilar pulmonar y el gasto cardíaco / índice cardíaco.Los parámetros hemodinámicos proporcionan información que ayuda a diferenciar la disminución del gasto cardíaco secundario al déficit de líquidos (cambios de líquidos) o sobrecarga de líquidos (terapia intravenosa agresiva). La PVC se utiliza como una estimación de la precarga del ventrículo derecho; La presión de enclavamiento capilar pulmonar y la presión diastólica de la arteria pulmonar indican volúmenes de líquido del lado izquierdo.
Coloque al paciente con la cabecera de la cama plana, con el tronco en posición horizontal y las extremidades inferiores elevadas de 20 a 30 grados con las rodillas rectas.Esta posición promueve un retorno venoso óptimo.
Administre expansores de volumen según lo ordenado.Los expansores de volumen se utilizan para corregir la hipovolemia.
Administre líquidos parenterales con una aguja de gran calibre. Evite la sobrecarga de líquidos en pacientes mayores.La terapia de volumen es esencial para mantener suficientes presiones de llenado y un gasto cardíaco adecuado.
Si una transfusión de sangre está causando la reacción, interrumpa inmediatamente la infusión y mantenga la vena abierta usando una  solución salina normal y luego notifique al médico.Estas medidas de seguridad deben tomarse para eliminar más complicaciones.
Administre los medicamentos según lo indicado.
CorticoesteroidesLos esteroides pueden usarse para suprimir las respuestas inmunes e inflamatorias y reducir la permeabilidad capilar.
Epinefrina.La epinefrina es una catecolamina endógena con acciones estimulantes de los receptores alfa y beta que proporcionan un alivio rápido de las reacciones de hipersensibilidad. Se desconoce si la epinefrina previene la liberación de mediadores o si invierte la acción de los mediadores en los tejidos diana, pero su administración temprana es crítica. Para reacciones prolongadas, puede ser necesario repetir la dosis.
Glucagón .El glucagón revierte la hipotensión en pacientes que toman medicamentos betabloqueantes que no responden a la administración de líquidos y epinefrina.
Bloqueadores de los receptores H 1 y / o antihistamínicos ( difenhidramina ).Antihistamínico bloquea la acción de la histamina y revierte sus efectos adversos.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Falta de exposición.
  • Falta de recuerdo.
  • Mala interpretación de la información.

Posiblemente evidenciado por

  • Seguimiento inexacto de las instrucciones.
  • Incapacidad para identificar alérgenos.
  • Reacciones alérgicas recurrentes.

Resultados deseados

  • El paciente y sus seres queridos verbalizarán la comprensión de la reacción alérgica, su prevención y manejo.
  • El paciente y sus seres queridos verbalizarán su comprensión de la necesidad de llevar componentes de emergencia para la intervención, la necesidad de informar a los proveedores de atención médica sobre las alergias, la necesidad de usar un brazalete / collar de alerta médica y la importancia de buscar atención de emergencia.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el conocimiento del paciente sobre la afección y la exposición a alérgenos.El conocimiento actual del paciente proporciona una línea de base para el tratamiento inmediato.
Explique los factores que pueden aumentar el riesgo de anafilaxia (p. Ej., Ciertos medicamentos, hemoderivados, veneno de insectos, medidas de control de alimentos y ambientales que se establecerán).La información permite al paciente tomar el control y realizar las modificaciones necesarias en su estilo de vida. Por ejemplo, si el desencadenante es el polen, el paciente deberá ducharse, cambiarse y lavar la ropa después de haber pasado tiempo al aire libre.
Indique al paciente con alergias conocidas que use una identificación de alerta médica.En caso de emergencia, el proveedor de atención médica conocerá este historial médico.
Instruya al paciente oa los miembros de la familia sobre los factores que pueden precipitar la reaparición del shock y las formas de prevenir o evitar estos factores desencadenantes.El paciente tiene un alto riesgo de desarrollar un shock anafiláctico en el futuro si se expone a la misma sustancia antigénica y necesita información de autoayuda para prevenir el shock anafiláctico.
Instruya al paciente sobre el uso de kits para picaduras de insectos (que contienen un antihistamínico masticable), epinefrina en jeringas precargadas e instrucciones de uso según corresponda, e indique cómo se deben obtener.En una situación en la que el paciente no puede evitar por completo la exposición a alérgenos, necesita tener acceso a recursos de tratamiento de emergencia para su administración inmediata. Estos pueden ser autoadministrados o administrados por otra persona.
Notifique al paciente oa sus seres queridos que divulguen en el historial médico todas sus alergias (p. Ej., Hemoderivados, alimentos, polen, látex, medicamentos, colorantes de contraste, ácaros del polvo).Las medidas de seguridad reducen las posibles lesiones. Los proveedores de atención médica deben conocer tanto el historial de la reacción, los factores causales, los síntomas y la gravedad, como el nivel del período de tratamiento.
Brindar instrucciones sobre las medidas de cuidado personal que se deben realizar en el hogar durante el ataque inicial: Durante un episodio de descenso de la presión arterial (mareos), acuéstese con los pies elevados.Durante un episodio de sibilancias, use un broncodilatador inhalado recetado.Durante un episodio de una reacción grave, inyéctese con epinefrina del kit (EpiPen).Minimice la exposición al gatillo si es posible.Tome un antihistamínico oral (Benadryl) si la ingestión está intacta.Llame al 911 para obtener ayuda o pídale a alguien que lo lleve al hospital antes de que aumente el ataque.Durante los ataques iniciales, el paciente debe estar preparado para mantener la calma y seguir las instrucciones de seguridad; El EpiPen se inyecta en el músculo del muslo.
Hable sobre la derivación a un alergólogo si los alérgenos son difíciles de evitar.Se están utilizando pruebas cutáneas para identificar el alérgeno específico . Los pacientes también pueden beneficiarse de la desensibilización.

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