Plan de atención de enfermería de deterioro del intercambio gaseoso

Plan de atención de enfermería de deterioro del intercambio gaseoso

El gas se intercambia entre los alvéolos y los capilares pulmonares por difusión . La difusión de oxígeno y dióxido de carbono se produce de forma pasiva, de acuerdo con sus diferencias de concentración a través de la barrera alveolar-capilar. Estas diferencias de concentración deben mantenerse mediante la ventilación (flujo de aire) de los alvéolos y la perfusión ( flujo sanguíneo ) de los capilares pulmonares.

Por lo general, existe un equilibrio entre los dos, pero ciertas condiciones pueden alterar este equilibrio, lo que da como resultado un intercambio de gas deteriorado . El espacio muerto es el volumen de una respiración que no participa en el intercambio de gases. Es ventilación sin perfusión.

Las condiciones que causan cambios o colapso de los alvéolos (p. Ej., Atelectasia, neumonía , edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda ) afectan la ventilación. Las grandes altitudes, la hipoventilación y la capacidad alterada de transporte de oxígeno de la sangre debido a la reducción de la hemoglobina son otros factores que afectan el intercambio de gases. El flujo sanguíneo pulmonar total en pacientes mayores es menor que en sujetos jóvenes. La obesidad en la EPOC  y el impacto de la masa grasa excesiva en la función pulmonar ponen a los pacientes en mayor riesgo de hipoxia. Los fumadores y los pacientes que padecen problemas pulmonares, períodos prolongados de inmovilidad, incisiones en el tórax o en la parte superior del abdomen también corren el riesgo de alteración del intercambio de gases .

Signos y síntomas

Signos y síntomas comunes relacionados con el intercambio de gases deteriorado (Carlson-Catalano et al., 2007; Sousa et al., 2014). Utilice estos datos subjetivos y objetivos para guiarlo a través de la evaluación de enfermería. Alternativamente, puede consultar la guía de evaluación a continuación.

  • Hipoxemia
  • Patrón de respiración anormal
  • Gases sanguíneos arteriales anormales
  • Inquietud
  • Cianosis
  • Disnea
  • Toser
  • Aleteo nasal
  • Hipercapnia
  • Hipoxia
  • Hipoxemia
  • Ortopnea
  • Uso de músculos accesorios

Metas y resultados deseados

Los siguientes son los objetivos comunes y los resultados esperados para el intercambio de gases deteriorado .

  • El paciente mantiene un intercambio de gases óptimo como lo demuestra el estado mental habitual, respiraciones no complicadas a 12-20 por minuto, resultados de oximetría dentro del rango normal, gases en sangre dentro del rango normal y FC basal del paciente.
  • El paciente mantiene los campos pulmonares limpios y permanece libre de signos de dificultad respiratoria.
  • El paciente verbaliza su comprensión del oxígeno y otras intervenciones terapéuticas.
  • El paciente participa en procedimientos para optimizar la oxigenación y en el régimen de manejo dentro del nivel de capacidad / condición.
  • El paciente manifiesta resolución o ausencia de síntomas de dificultad respiratoria.

Evaluación de enfermería y fundamentos para el intercambio de gases deteriorado

El aspecto general del paciente puede dar pistas sobre el estado respiratorio. La observación de las respuestas del individuo a la actividad son puntos de referencia para realizar una evaluación relacionada con el intercambio de gases deteriorado.

1. Evalúe la frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo, incluido el uso de los músculos accesorios, el aleteo nasal y los patrones de respiración anormales.
Los patrones de respiración rápida y superficial y la hipoventilación afectan el intercambio de gases (Gosselink y Stam, 2005). Con hipoxia se pueden observar aumento de la frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, respiración abdominal y una mirada de pánico en los ojos del paciente.

2. Evalúe los pulmones en busca de áreas de ventilación disminuida y ausculte la presencia de sonidos adventicios.
Cualquier irregularidad en los sonidos respiratorios puede revelar la causa de un intercambio de gases deficiente. La presencia de crepitaciones y sibilancias puede alertar a la enfermera sobre la obstrucción de las vías respiratorias, lo que provoca o agrava la hipoxia existente. Los sonidos respiratorios disminuidos están relacionados con una mala ventilación.

3. Monitorear el comportamiento y el estado mental del paciente para detectar la aparición de inquietud, agitación, confusión y (en las últimas etapas) letargo extremo.
Los cambios en el comportamiento y el estado mental pueden ser signos tempranos de alteración del intercambio de gases. La inquietud, que puede ser desencadenada por condiciones que alteran el estado respiratorio, presentó alta especificidad en un estudio de determinación realizado por Pascoal (2015). Pueden ocurrir cambios cognitivos con la hipoxia crónica.

4. Vigile los signos y síntomas de atelectasia: ruidos respiratorios bronquiales o tubulares, crepitaciones, disminución de la excursión del tórax, limitación de la excursión del diafragma y desplazamiento de la tráquea hacia el lado afectado.
El colapso de los alvéolos aumenta la derivación (perfusión sin ventilación), lo que resulta en hipoxemia. La hipoxemia fue la característica definitoria que presentó una alta especificidad para determinar la alteración del intercambio de gases (Pascoal et al., 2015).

5. Observe los signos y síntomas del infarto pulmonar: ruidos respiratorios bronquiales, consolidación, tos , fiebre , hemoptisis, derrame pleural, dolor pleurítico y roce pleural.
El aumento del espacio muerto y la broncoconstricción refleja en áreas adyacentes al infarto dan como resultado hipoxia (ventilación sin perfusión).

6. Vigile la alteración de la PA y la FC.
La PA, la FC y la frecuencia respiratoria aumentan con la hipoxia e hipercapnia iniciales. Sin embargo, cuando ambas afecciones se agravan, la presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuyen y pueden ocurrir arritmias.

7. Observe si hay lechos ungueales , cianosis en la piel; nótese especialmente el color de la lengua y las membranas mucosas bucales.
La cianosis central de la lengua y la mucosa oral indica hipoxia severa y es una emergencia médica (Pahal et al., 2021). La cianosis periférica en las extremidades puede ser grave o no.

8. Vigile los signos de hipercapnia.
La hipercapnia es la acumulación de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo. Los signos de hipercapnia incluyen dolores de cabeza, mareos, letargo, capacidad reducida para seguir instrucciones, desorientación y coma.

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9. Monitoree la saturación de oxígeno continuamente, usando un oxímetro de pulso.
La pulsioximetría es una herramienta útil para detectar cambios en la oxigenación. Una saturación de oxígeno <90% (normal: 95% a 100%) o una presión parcial de oxígeno de <80 (normal: 80 a 100) indica problemas de oxigenación importantes.

10. Anote los resultados de los gases en sangre (ABG) según estén disponibles y anote los cambios.
El aumento de la PaCO 2  y la disminución de la PaO 2 son signos de acidosis respiratoria e hipoxemia. A medida que el estado del paciente se deteriora, la frecuencia respiratoria disminuirá y la PaCO 2  aumentará. Algunos pacientes, como aquellos con EPOC, tienen una disminución significativa de las reservas pulmonares y el estrés fisiológico adicional puede resultar en insuficiencia respiratoria aguda.

11. Monitorear los efectos de los cambios de posición sobre la oxigenación ( ABG , saturación de oxígeno venoso [SvO 2 ] y oximetría de pulso.
Colocar las áreas pulmonares más comprometidas en la posición dependiente (donde la perfusión es mayor) potencia los desequilibrios de ventilación y perfusión.

12. Considere el estado nutricional del paciente.
Ciertas condiciones afectan la expansión pulmonar. La obesidad puede restringir el movimiento descendente del diafragma, aumentando el riesgo de atelectasia, hipoventilación e infecciones respiratorias. La respiración dificultosa está presente en la obesidad severa como resultado del peso excesivo de la pared torácica. La desnutrición también puede reducir la masa y la fuerza respiratorias, lo que afecta la función muscular .

13. Verifique los niveles de Hgb.
Los niveles bajos reducen la captación de oxígeno en la membrana alveolar-capilar y el suministro de oxígeno a los tejidos.

14. Supervise los informes de radiografías de tórax .
Los estudios de rayos X de tórax revelan los factores etiológicos de la alteración del intercambio de gases.

15. Evalúe la capacidad del paciente para toser secreciones. Tome nota de la cantidad, el color y la consistencia del esputo.
Las secreciones retenidas debilitan el intercambio de gases.

16. Evalúe el estado de hidratación del paciente.
La sobrehidratación puede afectar el intercambio de gases en pacientes con insuficiencia cardíaca . Por otro lado, una hidratación insuficiente puede reducir la capacidad de eliminar las secreciones en pacientes con neumonía y EPOC.

Intervenciones de enfermería y fundamentos para la alteración del intercambio de gases

Las siguientes son las intervenciones de enfermería terapéutica para el intercambio de gases deteriorado :

1. Evalúe el ambiente del hogar en busca de irritantes que perjudiquen el intercambio de gases. Ayude al paciente a ajustar el entorno del hogar según sea necesario (por ejemplo, instalando un filtro de aire para reducir el polvo).
Los irritantes en el medio ambiente disminuyen la efectividad del paciente para acceder al oxígeno durante la respiración.

2. Coloque al paciente con la cabecera de la cama elevada, en una posición semi- Fowler (cabecera de la cama a 45 grados en decúbito supino) según se tolere.
La posición erguida o semi-Fowler permite una mayor capacidad torácica, un descenso total del diafragma y una mayor expansión pulmonar evitando que el contenido abdominal se apiñe.

3. Compruebe periódicamente la posición del paciente para que no se caiga en la cama.
La posición inclinada hace que el abdomen comprima el diafragma y limita la expansión pulmonar completa.

4. Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar unilateral, coloque al paciente correctamente para promover la ventilación-perfusión.
La gravedad y la presión hidrostática hacen que el pulmón dependiente esté mejor ventilado y perfundido, lo que aumenta la oxigenación. El lado bueno debe estar hacia abajo cuando el paciente se coloca de lado (p. Ej., El pulmón con embolia pulmonar o atelectasia debe estar hacia arriba). Sin embargo, cuando existen condiciones como hemorragia pulmonar y un absceso, el pulmón afectado debe colocarse hacia abajo para evitar el drenaje al pulmón sano.

5. Gire al paciente cada 2 horas. Controle de cerca la saturación de oxígeno venoso mixto después de girar. Si cae por debajo del 10% o no regresa a la línea de base de inmediato, coloque al paciente en posición supina y evalúe el estado de oxígeno.
Girar es importante para prevenir complicaciones de la inmovilidad, pero en pacientes críticamente enfermos con niveles bajos de hemoglobina o gasto cardíaco disminuido , girar de cualquier lado puede resultar en desaturación.

6. Anime o ayude con la deambulación según la orden del médico.
La deambulación facilita la expansión pulmonar, la eliminación de secreciones y estimula la respiración profunda.

7. Si el paciente es obeso o tiene ascitis, considere la posibilidad de colocarlo en posición de Trendelenburg invertida a 45 grados durante los períodos que tolere.
La posición de Trendelenburg a 45 grados da como resultado un aumento de los volúmenes corrientes y una disminución de la frecuencia respiratoria.

8. Considere colocar al paciente en decúbito prono con la parte superior del tórax y la pelvis apoyadas, permitiendo que el abdomen sobresalga. Controle la saturación de oxígeno y retroceda si se produce desaturación. No lo coloque en decúbito prono si el paciente tiene un traumatismo multisistémico.
Se ha demostrado que la presión parcial de oxígeno arterial aumenta en la posición prona, posiblemente debido a una mayor contracción del diafragma y una mayor función de las regiones pulmonares ventrales. La posición en decúbito prono mejora la hipoxemia de manera significativa.

9. Si el paciente tiene disnea aguda, considere la posibilidad de inclinarlo hacia adelante sobre una mesa de noche, si lo tolera.
Inclinarse hacia adelante puede ayudar a disminuir la disnea, posiblemente porque la presión gástrica permite una mejor contracción del diafragma.

10. Mantenga un dispositivo de administración de oxígeno según lo ordenado, intentando mantener la saturación de oxígeno al 90% o más.
Es posible que se requiera oxígeno suplementario para mantener la PaO   a un nivel aceptable.

11. Evite una alta concentración de oxígeno en pacientes con EPOC a menos que se le indique.
La hipoxia estimula el impulso de respirar en el paciente que retiene de forma crónica dióxido de carbono. Cuando se administra oxígeno, es imprescindible una estrecha monitorización para evitar aumentos peligrosos en la PaO 2 del paciente , lo que resulta en apnea .

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12. Si al paciente se le permite comer, suminístrele oxígeno pero de manera diferente (cambiando de mascarilla a cánula nasal).
Se consumirá más oxígeno durante la actividad. El sistema de suministro de oxígeno original debe devolverse inmediatamente después de cada comida.

13. Administre oxígeno humidificado a través de un dispositivo apropiado (p. Ej., Cánula nasal o mascarilla por orden del médico); Esté atento a la aparición de hipoventilación, evidenciada por un aumento de la somnolencia después de iniciar o aumentar la oxigenoterapia.
Un paciente con enfermedad pulmonar crónica puede necesitar un impulso hipóxico para respirar e hipoventilar durante la terapia de oxígeno.

14. Para los pacientes que deben ser ambulatorios, proporcione un tubo de extensión o un aparato de oxígeno portátil.
Estas medidas pueden mejorar la tolerancia al ejercicio manteniendo niveles adecuados de oxígeno durante la actividad.

15. Ayude al paciente a respirar profundamente y realice una tos controlada. Haga que el paciente inhale profundamente, contenga la respiración durante varios segundos y tosa dos o tres veces con la boca abierta mientras aprieta los músculos abdominales superiores según lo tolere.
Esta técnica puede ayudar a aumentar la eliminación del esputo y disminuir los espasmos de tos. La tos controlada utiliza los músculos diafragmáticos, lo que hace que la tos sea más contundente y eficaz.

16. Fomente la respiración lenta y profunda utilizando un espirómetro incentivador como se indica.
Esta técnica promueve la inspiración profunda, lo que aumenta la oxigenación y previene la atelectasia.

17. Aspire según sea necesario.
La succión elimina las secreciones si el paciente no es capaz de despejar eficazmente las vías respiratorias. La obstrucción de las vías respiratorias bloquea la ventilación que dificulta el intercambio de gases.

18. En el caso de pacientes posoperatorios, ayude a entablillar el tórax.
El entablillado optimiza los esfuerzos de toser y respirar profundamente.

19. Proporcione tranquilidad y reduzca la ansiedad .
La ansiedad aumenta la disnea, la frecuencia respiratoria y el trabajo respiratorio.

20. Establezca el ritmo de las actividades y programe períodos de descanso para evitar la fatiga . Ayudar con las ADL.
Las actividades aumentarán el consumo de oxígeno y deben planificarse para que el paciente no se vuelva hipóxico.

21. Administre los medicamentos según lo prescrito.
El tipo depende de los factores etiológicos del problema (p. Ej., Antibióticos para la neumonía , broncodilatadores para la EPOC, anticoagulantes , trombolíticos para la embolia pulmonar, analgésicos para el dolor torácico).

22. Monitorear los efectos de la sedación y los analgésicos sobre el patrón respiratorio del paciente; utilizar con prudencia.
Tanto los analgésicos como los medicamentos que causan sedación pueden deprimir la respiración en ocasiones. Sin embargo, estos medicamentos pueden ser beneficiosos para disminuir la descarga del sistema nervioso simpático que acompaña a la hipoxia.

23. Considere la necesidad de intubación y ventilación mecánica .
Se recomienda la intubación temprana y la ventilación mecánica para evitar la descompensación completa del paciente. La ventilación mecánica proporciona cuidados de apoyo para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas.

24. Programe cuidados de enfermería para brindar descanso y minimizar la fatiga.
El paciente hipóxico tiene reservas limitadas; la actividad inapropiada puede aumentar la hipoxia.

25. Indique al paciente que limite la exposición a personas con infecciones respiratorias.
Esto es para reducir la posible propagación de gotitas entre pacientes.

26. Instruya a la familia sobre las complicaciones de la enfermedad y la importancia de mantener un régimen médico, incluido cuándo llamar al médico.
El conocimiento de la familia sobre la enfermedad es fundamental para evitar complicaciones adicionales.

27. Apoyar a la familia de un paciente con enfermedad crónica.
El funcionamiento respiratorio gravemente comprometido provoca miedo y ansiedad en los pacientes y sus familias. La tranquilidad de la enfermera puede ser útil.

Referencias y fuentes

Fuentes recomendadas, artículos interesantes y referencias sobre la limpieza ineficaz de las vías respiratorias para ampliar su lectura.

  1. Carlson-Catalano, J., Lunney, M., Paradiso, C., Bruno, J., Luke, BK, Martin, T.,… y Pachter, S. (1998). Validación clínica del patrón respiratorio ineficaz, aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias y alteración del intercambio de gases . Imagen: The Journal of Nursing Scholarship ,  30 (3), 243-248.
  2. Gosselink, R. y Stam, H. (Eds.). (2005). Pruebas de función pulmonar: Monografía respiratoria europea  (Vol. 31). Sociedad respiratoria europea.
  3. Pascoal, LM, Lopes, MVDO, Chaves, DBR, Beltrão, BA, Silva, VMD y Monteiro, FPM (2015). Intercambio de gases alterado: precisión de las características definitorias en niños con infección respiratoria aguda 1 . Revista latino-americana de enfermagem ,  23 , 491-499.
  4. Pahal, P. y Goyal, A. (2021). Cianosis central y periférica . StatPearls [Internet] .
  5. Sousa, VEC, Pascoal, LM, de Matos, TFO, do Nascimento, RV, Chaves, DBR, Guedes, NG y de Oliveira Lopes, MV (2015). Indicadores clínicos de alteración del intercambio de gases en pacientes posoperatorios cardíacos . Revista internacional de conocimientos de enfermería ,  26 (3), 141-146.
  6. Svedenkrans, J., Stoecklin, B., Jones, JG, Doherty, DA y Pillow, JJ (2019). Fisiología y predictores de alteración del intercambio de gases en lactantes con displasia broncopulmonar . Revista estadounidense de medicina respiratoria y de cuidados críticos ,  200 (4), 471-480.
  7. Yoost, BL y Crawford, LR (2019). Libro electrónico Fundamentos de enfermería: Aprendizaje activo para la práctica colaborativa . Ciencias de la salud de Elsevier.

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