Problemas con la posición, presentación, tamaño del feto

Una mujer embarazada siempre querría lo mejor para el feto que crece dentro de ella. Sin embargo, cuando surgen problemas con respecto al bienestar del feto en crecimiento, es posible que sienta miedo y ansiedad . Aquí es donde los proveedores de atención médica entran en escena para educar y ayudar a la mujer en el cuidado de su feto y también de ella misma.

Posición occipitoposterior

• La posición fetal habitual es posterior en lugar de anterior.
• Suponiendo que la presentación es de vértice, el occipucio se dirige en diagonal y posteriormente, ya sea hacia la izquierda o hacia la derecha.
• Durante la rotación interna en estas posiciones, la cabeza fetal debe girar en un arco de aproximadamente 135 grados.
• Las rotaciones desde una posición posterior se pueden ayudar haciendo que la mujer adopte una posición de manos y rodillas, en cuclillas o acostada de lado; sin embargo, esto resulta agotador para las mujeres en trabajo de parto .
• Las posiciones posteriores suelen ocurrir en mujeres con pelvis androide, antropoide y contraída.
• Las posiciones posteriores ocurren en un patrón de parto disfuncional , como una fase activa prolongada, descenso detenido o sonidos cardíacos fetales que se escuchan mejor en los lados laterales del abdomen.
• Una cabeza en posición posterior no se ajusta al cuello uterino como lo hace una cabeza en posición anterior.
• Esto se puede confirmar mediante un examen vaginal o una ecografía porque podría provocar un prolapso del cordón umbilical.
• El trabajo de parto se prolonga porque el arco de rotación es mayor.
• La mujer experimentaría presión y dolor en la zona lumbar debido a la compresión del nervio sacro cuando la cabeza fetal gira contra el sacro .
• Para aliviar una parte del dolor, se puede aplicar contrapresión en el sacro mediante un masaje en la espalda, y la aplicación de calor o frío también puede ayudar.
• Para ayudar al feto a rotar, la mujer puede acostarse sobre el lado opuesto de la espalda fetal o adoptar una posición de manos y rodillas.
• La mujer debe orinar cada 2 horas para mantener la vejiga vacía y evitar impedir el descenso del feto.
• La mujer también puede necesitar una bebida deportiva oral o una solución de glucosa intravenosa para reemplazar las reservas de glucosa que se utilizan para generar energía.
• El agotamiento materno puede causar disfunción uterina, por lo que una rotación de 135 grados puede no ser posible si las contracciones son ineficaces o si el feto es más grande que el promedio.
• La cabeza fetal podría detenerse en la posición transversal o podría no haber rotación en absoluto, por lo que sería necesario un parto por cesárea .
• Asegure a la mujer que aunque su trabajo de parto no está “según el libro”, todavía está dentro de límites seguros y controlados.

Feto de gran tamaño

• La macrosomía o un feto de gran tamaño pesa más de 4000 a 4500 g, y este tamaño puede convertirse en un problema.
• Los bebés macrosómicos generalmente nacen de mujeres con diabetes o desarrollan diabetes gestacional y multíparas.
• La disfunción uterina puede deberse a un feto demasiado grande debido al estiramiento excesivo de las fibras del miometrio.
• Los hombros anchos plantean un problema al nacer porque pueden causar desproporción fetal-pélvica o ruptura uterina por obstrucción.
• El parto por cesárea es necesario si el feto es demasiado grande para nacer por vía vaginal.
• Para comparar el tamaño del feto con la capacidad pélvica de la mujer, se puede realizar una pelvimetría o una ecografía.
• Si un bebé macrosómico nace por vía vaginal, existen altos riesgos de parálisis del nervio cervical, lesión diafragmática o fractura de clavícula debido a distocia de hombros .
• La mujer corre el riesgo de sufrir más debido a la distensión del útero y la atonía uterina.

Distocia de hombros

• La distocia de hombros ocurre durante la segunda etapa del trabajo de parto cuando nace la cabeza fetal pero los hombros son demasiado anchos para entrar y nacer a través de la salida pélvica.
• La mujer corre el riesgo de sufrir desgarros vaginales y cervicales, mientras que el feto corre el riesgo de sufrir una compresión del cordón umbilical entre el cuerpo fetal y la pelvis ósea.
• Si el parto es forzado a través de la abertura vaginal, el feto sufriría una fractura de clavícula o una lesión en el plexo braquial.
• La distocia de hombros suele ocurrir en mujeres que tienen diabetes, en multíparas y en embarazos posteriores a la fecha.
• La distocia de hombros se descubre a menudo durante el nacimiento de la cabeza y los hombros se bloquean debajo de la sínfisis del pubis.
• Otras afecciones que pueden sugerir distocia de hombros son la segunda etapa prolongada del trabajo de parto, la detención del descenso o, cuando la cabeza comienza a coronarse, se retrae en lugar de sobresalir con cada contracción.
• Indique a la mujer que flexione bruscamente los muslos sobre el abdomen (maniobra de McRobert) para ensanchar la salida pélvica y permitir que nazca la parte anterior del hombro.
• La aplicación de presión suprapúbica también puede ayudar al hombro a salir de debajo de la sínfisis del pubis.

La presentación de nalgas

• La mayoría de los fetos presentan presentación de nalgas en las primeras etapas del embarazo; sin embargo, en la semana 38, se convierte en una presentación cefálica.
• La cabeza fetal puede tener el diámetro único más ancho, pero las nalgas y las piernas del feto ocupan más espacio.
• El feto se pone en posición cefálica principalmente porque el fondo es la parte más grande del útero, por lo que las nalgas y las extremidades inferiores están en el fondo.
• Los tipos de presentación de nalgas incluyen completa, franca y con pies.
• La presentación de nalgas aumenta el riesgo fetal de anoxia, lesión traumática de la cabeza, fractura de la columna o del brazo, trabajo de parto disfuncional y rotura temprana de membranas.
• El meconio presente en el líquido amniótico es un signo de presión en las nalgas y esto puede conducir a la aspiración de meconio una vez que el bebé inhala líquido amniótico.
• Los ruidos cardíacos fetales se escuchan en la parte alta del abdomen en presentación de nalgas.
• La maniobra de Leopold y el examen vaginal pueden determinar la presentación de nalgas.
• Asegúrese de monitorear la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas de manera continua para detectar el sufrimiento fetal temprano y proporcionar una intervención rápida.
• En un parto de nalgas, el nacimiento de la cabeza es la parte más peligrosa porque un lazo del cordón umbilical que ha pasado a lo largo de la cabeza puede estar comprimido.
• La hemorragia intracraneal es otro peligro de parto de nalgas debido a los cambios de presión que se han producido espontáneamente.
• Un bebé que nace de una posición de nalgas franca generalmente extiende sus piernas continuamente durante los primeros 2 o 3 días de vida, así que asegúrese de señalar a los padres que esto es normal.

Presentación facial

• Las presentaciones de cara y cejas se denominan asinclitismo o una cabeza fetal que se presenta en un ángulo diferente al esperado.
• En la presentación de la cara, el diámetro de la cabeza que presenta el feto a la pelvis es a menudo demasiado grande para que pueda continuar el nacimiento.
• La espalda sería difícil de delinear porque es cóncava.
• La presentación de la cara se puede determinar mediante un examen vaginal cuando se siente la nariz, la boca o el mentón como la parte de presentación o mediante una ecografía.
• La presentación facial suele ocurrir en mujeres con pelvis contraída o placenta previa , en un útero relajado de una multípara, con prematuridad, hidramnios o malformación fetal.
• Si el mentón es anterior y los diámetros pélvicos están dentro de los límites normales, el bebé puede nacer por vía vaginal.
• Si el mentón es posterior, el parto por cesárea es el método de parto preferido.
• El edema facial y la equimosis están presentes en un bebé que nace después de una presentación facial.
• Evalúe de cerca la permeabilidad de las vías respiratorias del lactante.
• Asegúreles a los padres que el edema es transitorio y desaparecerá después de unos días.

Presentación de cejas

• La más rara entre las presentaciones es la presentación de cejas.
• Esta presentación suele ocurrir en mujeres multíparas o en mujeres con músculos abdominales relajados.
• El trabajo de parto obstruido ocurre porque la cabeza se atasca en el borde de la pelvis cuando se presenta el diámetro occipitomental.
• El parto por cesárea sería necesario a menos que la presentación se corrija espontáneamente.
• La equimosis extrema en la cara también está presente en los bebés nacidos después de una presentación de cejas.
• Asegúreles a los padres que los hematomas en la misma área que la fontanela anterior son normales.

Contracción de entrada

• La contracción de entrada es el estrechamiento del diámetro anteroposterior a menos de 11 cm o el diámetro transversal a 12 cm o menos.
• La causa habitual es el raquitismo en los primeros años de vida o por una pelvis pequeña hereditaria.
• Si los acopla la cabeza del feto durante el 36o a 38 ^º semana de embarazo, entonces la entrada de la pelvis es adecuada.
• Si no hay compromiso en las primigrávidas, se debe sospechar una anomalía fetal o una anomalía pélvica.
• A todas las primigrávidas se les deben tomar y registrar medidas pélvicas antes de la semana 24 de embarazo para que se pueda tomar una decisión sobre el nacimiento.
• En CPD, el feto permanece en una posición flotante que podría complicar aún más la situación ya difícil.
• Si las membranas se rompen, el riesgo de prolapso del cordón aumenta considerablemente.

Contracción de salida

• La contracción de salida es el estrechamiento del diámetro transversal en la salida a menos de 11 cm.
• Esta es la distancia entre las tuberosidades isquiáticas, una medida que es fácil de hacer durante una visita prenatal , por lo que se puede anticipar el diámetro estrecho antes de que comience el trabajo de parto.
• Esto también se puede evaluar fácilmente durante el trabajo de parto.

Trabajo de prueba

• El trabajo de parto de prueba se refiere a la determinación del progreso del trabajo de parto en una mujer que tiene una medición de entrada límite con una buena posición y posición fetal.
• El trabajo de parto de prueba puede continuar mientras continúe el descenso de la parte de presentación y la dilatación del cuello uterino.
• Monitoree continuamente los ruidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas.
• Indique a la mujer que orine cada 2 horas para ayudar en el descenso fetal.
• Después de la rotura de membranas, evalúe de cerca la FCF; si la cabeza fetal todavía está alta, existe un mayor peligro de prolapso del cordón y anoxia en el feto.
•  El parto por cesárea sería necesario si no hay progreso en el trabajo de parto después de 6 a 12 horas.
• Si el trabajo de parto de prueba falla y se programa el parto por cesárea, proporcione una explicación sobre por qué el parto por cesárea es el mejor método de parto.
• Las mujeres que se someten a un trabajo de parto de prueba necesitan que se les asegure, así como a su persona de apoyo, que el parto por cesárea es solo una alternativa, no un método de parto inferior, porque el trabajo de parto no está progresando.

Versión cefálica externa

• La versión cefálica externa es el cambio de un feto de una posición de nalgas a una posición cefálica antes del nacimiento.
• Desde las 34 a 35 semanas se puede realizar la versión cefálica externa, pero el tiempo habitual es de 37 a 38 semanas de embarazo.
• Registre la FCF y la ecografía de forma continua durante el procedimiento.
• El útero debe relajarse, por lo que se realiza la administración de un agente tocolítico.
• La nalga y el vértice del feto se localizan y sujetan transabdominalmente con las manos del examinador en el abdomen de la mujer.
• La versión cefálica externa puede disminuir el número de partos por cesárea necesarios a partir de presentaciones de nalgas.
• Las contraindicaciones del procedimiento incluyen gestación múltiple, oligohidramnios severo, parto vaginal, espiral del cordón y sangrado inexplicable del tercer trimestre que podría ser placenta previa.
• La sensación de presión puede resultar incómoda para la mujer.
• Las mujeres que son Rh negativas deben recibir inmunoglobulina Rh después del procedimiento en caso de que se produzca una hemorragia.

Cuestionario de práctica: Atención de enfermería para problemas con la posición, presentación, tamaño del feto

1. ¿Una mujer con un feto en posición occipitoposterior comúnmente demostraría cuál de las siguientes opciones?

A. Dolor de pecho agudo
B. Niveles de energía elevados
C. Contrapresión intensa
D. Trabajo de parto precipitado

2. ¿Cuál es la complicación más común para la madre de un feto demasiado grande?

A. Disfunción uterina
B. Trabajo de parto precipitado
C. Trabajo de parto prolongado
D. Diabetes mellitus

3. ¿Cuál de los siguientes sugiere que la mujer tiene distocia de hombros?

A. Primiparidad
B. Embarazo prematuro.
C. Segunda etapa prolongada del trabajo de parto
D. Descenso inmediato

4. Para ayudar en la rotación fetal en una posición occipitoposterior, la enfermera debe indicar a la mujer que:

A. Asume la posición de Trendelenburg
B. Asume una posición fetal.
C. Adopte una posición de decúbito lateral sobre el lado donde se encuentra la espalda fetal.
D. Adopte una posición de manos y rodillas

5. Esta condición predispone a la mujer a un feto de gran tamaño:

A. Posición occipitoposterior.
B. Diabetes gestacional
C. Primiparidad
D. CPD

6. Una mujer en el segundo trimestre de su embarazo con un feto en posición de nalgas teme que pueda dar a luz al feto por cesárea. ¿Qué debería decirle la enfermera?

R. El parto por cesárea es uno de los métodos más seguros y económicos de dar a luz.
B. El feto tendría que nacer por cesárea porque permanecerá en posición de nalgas hasta el nacimiento.
C. Es posible que el feto aún adopte una posición cefálica en la semana 38 porque las extremidades inferiores encajan mejor en el fondo de ojo.
D. Aún puede dar a luz por vía vaginal aunque el feto esté en posición de nalgas.

7. Una mujer embarazada con un feto en presentación facial pregunta si existe alguna posibilidad de que dé a luz a su bebé por vía vaginal. La enfermera debe decirle que:

R. El parto vaginal es imposible porque el diámetro de la cabeza que presenta el feto a la pelvis es demasiado grande.
B. El bebé puede nacer por vía vaginal si el mentón es anterior y los diámetros pélvicos están dentro de los límites normales.
C. El bebé puede nacer por vía vaginal porque la presentación de la cara es la misma que la cefálica.
D. El parto vaginal está contraindicado para un feto con presentación facial y no hay posibilidad de que la madre dé a luz por vía vaginal.

8. En la presentación de la ceja, la cabeza se atasca en el borde de la pelvis a medida que se presenta el diámetro occipitomental, y esto generalmente da como resultado:

A. Trabajo de parto prolongado
B. Trabajo de parto precipitado
C. Trabajo de parto normal
D. Trabajo de parto obstruido

9. Un bebé que nace en presentación de cejas tiene equimosis extrema en la cara. La enfermera debe informar a los padres que:

R. El hematoma se puede aliviar con una compresa fría.
B. El hematoma es normal y desaparecería después de varios días.
C. Deben derivar la afección a un pediatra para recibir tratamiento inmediato.
D. El hematoma es una condición permanente y nada podría aliviarlo.

10. En la presentación facial, ¿cuándo es necesario el parto por cesárea?

A. Si el mentón es anterior.
B. Si el mentón es posterior.
C. Si los diámetros pélvicos están dentro de los límites normales.
D. Si los diámetros pélvicos son más altos de lo normal.

11. ¿Qué es la contracción del inyector?

A. El estrechamiento del diámetro transversal en la salida a menos de 11 cm.
B. Determinación del progreso del trabajo de parto en una mujer que tiene una medida límite de entrada con una buena posición y posición fetal.
C. El estrechamiento del diámetro anteroposterior a menos de 11 cm.
D. El estrechamiento del diámetro anteroposterior a menos de 21 cm.

12. ¿Cuál es la causa habitual de la contracción del inyector?

A. Diabetes
B. Raquitismo
C. Hipertensión
D. CPD

13. ¿Cómo se puede detectar la contracción de la salida antes de que comience el trabajo de parto?

A. La mujer debe someterse a una ecografía.
B. La medición se puede realizar durante la visita prenatal de la mujer.
C. A través del examen vaginal, se puede detectar la contracción de la salida.
D. No es posible detectar la contracción de la salida antes de que comience el trabajo de parto.

14. El trabajo de parto de prueba debe continuarse si:

A. Hay descenso de la parte de presentación
B. La vejiga de la mujer está llena.
C. Hay progreso en la dilatación del cuello uterino.
D. A y C

15. ¿Qué es una contraindicación para la versión cefálica externa?

A. Hidramnios
B. Nuliparidad
C. Parto vaginal
D. Parto por cesárea

Respuestas y fundamento

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1. Respuesta: C. Contrapresión intensa.

• C: la mujer siente una intensa contrapresión debido a la compresión del nervio sacro cuando la cabeza fetal gira contra el sacro.
• R: El dolor que siente la mujer se localiza en la zona lumbar y no en el pecho.
• B: La mujer habría disminuido los niveles de energía debido al dolor y la presión extremos.
• D: Se produce un trabajo de parto prolongado en lugar de un parto precipitado porque el arco de rotación es mayor.

2. Respuesta: A. Disfunción uterina

• R: La disfunción uterina se produce debido al estiramiento excesivo de las fibras del miometrio.
• B: La macrosomía suele asociarse con un trabajo de parto prolongado en lugar de un parto precipitado.
• C: El trabajo de parto prolongado es una complicación de un feto de gran tamaño, pero no es la complicación más común.
• D: La diabetes mellitus en una mujer embarazada predispone al feto a la macrosomía.

3. Respuesta: C. Segunda etapa prolongada del trabajo de parto.

• C: la segunda etapa prolongada del trabajo de parto sugiere distocia de hombros porque los hombros del feto son demasiado anchos para entrar en la salida pélvica.
• R: Las mujeres multíparas tienen más riesgo de desarrollar distocia de hombros que las mujeres primíparas.
• B: La distocia de hombros ocurre en embarazos posteriores a término que en embarazos prematuros.
• D: Hay una detención del descenso en la distocia de hombros porque los hombros son demasiado anchos para nacer a través del canal vaginal.

4. Respuesta: D. Adopte una posición de manos y rodillas.

• D: La enfermera debe indicarle a la mujer que adopte una posición de manos y rodillas para ayudar al feto a rotar.
• R: La posición de Trendelenburg no podría ayudar en la rotación del feto y ralentizaría el descenso.
• B: Una posición fetal sería difícil de asumir para una mujer embarazada.
• C: La mujer debe acostarse de lado opuesto a la espalda fetal para ayudar al feto a rotar.

5. Respuesta: B. Diabetes gestacional

• B: la diabetes gestacional es uno de los factores predisponentes a la macrosomía
• R: La posición occipitoposterior no predispone al feto a la macrosomía.
• C: La multiparidad en lugar de la primiparidad puede llevar a un feto de gran tamaño.
• D: CPD es una de las complicaciones de un feto de gran tamaño.

6. Respuesta: C. Es posible que el feto aún adopte una posición cefálica en la semana 38 porque las extremidades inferiores encajan mejor en el fondo de ojo.

• C: La parte más grande del útero es el fondo de ojo, por lo que el feto pasa a la posición cefálica porque las nalgas y las extremidades inferiores pueden acomodarse más adecuadamente en el fondo de ojo.
• R: El parto por cesárea no es una forma económica de dar a luz, el parto vaginal sí lo es.
• B: Hay fetos en posición de nalgas que aún pueden cambiar a posición cefálica en el tercer trimestre.
• C: El parto vaginal es peligroso en posición de nalgas y no se recomienda.

7. Respuesta: B. El bebé puede nacer por vía vaginal si el mentón es anterior y los diámetros pélvicos están dentro de los límites normales.

• B: Siempre que el mentón sea anterior y los diámetros pélvicos normales, la mujer puede dar a luz de forma natural.
• R: Es posible dar a luz a un feto en presentación facial por vía vaginal siempre que el diámetro de la cabeza y el diámetro pélvico sean normales.
• C: La presentación de la cara y la presentación cefálica son diferentes entre sí.
• D: Todavía es posible dar a luz por vía vaginal para presentación facial.

8. Respuesta: D. Trabajo de parto obstruido

• D: El trabajo de parto obstruido es el resultado del atasco de la cabeza en el borde de la pelvis.
• R: Se puede esperar un parto prolongado debido a una obstrucción.
• B: La presentación de la frente no puede tener un parto precipitado porque la madre tendría dificultades en el descenso del feto.
• C: El trabajo de parto normal puede ocurrir o no, pero la mayoría de las veces el trabajo de parto obstruido ocurre porque la cabeza está atascada y no puede pasar la pelvis.

9. Respuesta: B. El hematoma es normal y desaparecería después de varios días.

• B: La equimosis extrema o los hematomas debido a la presentación de las cejas es normal y se disiparía después de varios días.
• R: Una compresa tibia podría aliviar los hematomas dilatando los vasos sanguíneos que se encuentran debajo.
• C: Se puede derivar a un pediatra pero no necesita atención de emergencia.
• D: El hematoma dura temporalmente y desaparece después de varios días.

10. Respuesta: B. Si el mentón es posterior.

• B: Si el mentón es posterior, es necesario el parto por cesárea.
• R: Si el mentón es anterior, el feto puede nacer por vía vaginal.
• C: Los diámetros pélvicos normales permiten el parto vaginal.
• D: Un diámetro pélvico más alto de lo normal puede sufrir un parto vaginal.

11. Respuesta: C. El estrechamiento del diámetro anteroposterior a menos de 11 cm.

• C: Es el estrechamiento del diámetro anteroposterior a menos de 11 cm.
• R: El estrechamiento del diámetro transversal en la salida a menos de 11 cm es una definición de contracción de salida.
• B: La determinación del progreso del trabajo de parto en una mujer que tiene una medida límite de entrada con una buena posición y posición fetal es una definición de trabajo de parto de prueba.
• D: Debe medir menos de 11 cm en lugar de 21 cm.

12. Respuesta: B. Raquitismo

• B: El raquitismo temprano en la niñez causa la contracción de la entrada.
• R: La diabetes no causa la contracción de la entrada.
• C: La contracción de la entrada no se debe a hipertensión, ya que esta es una enfermedad sistémica.
• D: CPD no pudo causar la contracción de la entrada.

13. Respuesta: B. La medición se puede realizar durante la visita prenatal de la mujer.

• B: La distancia entre las tuberosidades isquiáticas se puede medir durante la visita prenatal para anticipar un diámetro estrecho que predispone a una contracción de salida.
• R: La ecografía no es necesaria para anticipar un diámetro estrecho.
• C: La medición no es posible mediante un examen vaginal.
• D: Es posible anticipar la contracción de la salida incluso antes de que comience el trabajo de parto.

14. Respuesta: D. A y C

• D: El trabajo de parto de prueba puede continuar mientras haya descenso de la parte de presentación y dilatación del cuello uterino.
• B: El descenso sería difícil si la vejiga de la mujer está llena, así que indíquele a la mujer que orine cada 2 horas.

15. Respuesta: C. Parto vaginal

• C: El parto vaginal está contraindicado en la versión cefálica externa.
• R: El oligohidramnios severo en lugar de hidramnios está contraindicado en la versión cefálica externa.
• B: la gestación múltiple y la multiparidad están contraindicadas.
• D: El parto vaginal en lugar del parto por cesárea está contraindicado en la versión cefálica externa.

Cualquier problema en el pasaje, el pasajero o la fuerza va en detrimento de la salud de la madre y del feto. Es necesario que los proveedores de atención médica evalúen con precisión y realicen intervenciones con prontitud para evitar poner en peligro la vida de los pacientes y garantizar un parto seguro sea cual sea la complicación.