Riesgo de úlcera por presión

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Vulnerable a lesiones localizadas de la piel y/o tejido subyacente por lo general en un relieve óseo como resultado de la presión en combinación con el cizallamiento (NPUAP, 2007).

Factores de riesgo

Fisiopatológicos

• Adulto: calificación < 18 en la Escala de Braden
• Alteración en el funcionamiento cognitivo
• Alteración en la sensibilidad
• Calificación ≥ 2 en la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
• Anemia
• Enfermedad cardiovascular
• Niños: calificación ≤ 16 en la Escala de Braden Q
• Disminución del nivel de albúmina sérica
• Desequilibrio de electrólitos, urea elevada, creatinina elevada por encima de 1 mg/dL, linfopenia, proteína C-reactiva elevada*)
• Disminución en la oxigenación tisular
• Disminución en la oxigenación tisular
• Disminución en la perfusión tisular* (p. ej., hipertensión, hipotensión, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad vascular periférica) Deshidratación
• Diabetes mellitus*
• Edema
• Elevación en la temperatura de la piel en 1 a 2 °C
• Antecedentes de enfermedad cerebrovascular
• Antecedentes de úlcera por presión
• Antecedentes de traumatismo
• Hipertermia
• Deterioro de la circulación
• Baja puntuación en la escala de valoración de riesgo de úlcera por presión (RAPS) Linfopenia
• Calificación ≥ 2 en la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA)
• Fractura de cadera
• Eritema no blanqueante (Nota de la autora: esto no es un factor de riesgo, sin embargo representa el estadio I de la úlcera por presión)

Relacionados con el tratamiento

• Agentes farmacéuticos (p. ej., anestesia general, vasopresores, antidepresivos, norepinefrina)
• Largo período de inmovilidad en una superficie dura (p. ej., procedimiento quirúrgico ≥ 2 horas)
• Fuerzas de cizalla
• Fricción con la superficie
• Uso de ropa con humedad insuficiente por la propiedad del trenzado

Situacionales (personales, ambientales)

• Extremos de peso                                                                          
• Piel escamosa
• Nutrición inadecuada                                                                       
• Sequedad de la piel
• Incontinencia                                                                                          
• Déficit de autocuidado
• Conocimiento insuficiente del cuidador sobre la Humedad de la piel prevención de úlceras por presión Tabaquismo
• Inmovilización física                                                                      
• Sexo femenino
• Presión sobre las prominencias óseas                                              
• Cognición disminuida
• Reducido grosor del pliegue cutáneo del tríceps            
• Debilidad

De maduración

• Extremos de la edad

Véase Úlcera por presión.

Enfoque en criterios de evaluación

Escala de Braden para predecir el riesgo de laceración por presión

• Percepción sensorial: capacidad para responder de manera significativa a las molestias relacionadas con la presión
• Humedad: grado en que la piel está expuesta a la humedad
• Actividad: grado de actividad física
• Movilidad: capacidad para cambiar y controlar la posición corporal
• Nutrición: patrón habitual de consumo de alimentos
• Fricción y tensión

Objetivos NOC

Integridad tisular: piel y membrana mucosa.

La persona demostrará la integridad de la piel sin úlceras por presión (si es posible), evidenciada por los siguientes indicadores:

• Describe la etiología y medidas de prevención.
• Participa en la reducción de riesgos.
• Consume la ingesta dietética diaria recomendada.

Intervenciones NIC

Manejo de la presión, vigilancia de la piel, posicionamiento, intervenciones de enseñanza, vigilancia, manejo nutricional, prevención de la presión, posicionamiento, incontinencia.

Usar una escala de evaluación de riesgos formal para identificar factores de riesgo individuales además de déficits de actividad y movilidad

• Véase Enfoque en criterios de evaluación.

Realizar evaluaciones regulares de la piel con la frecuencia indicada

• La inspección de la piel debe incluir la evaluación de calor localizado, edema o endurecimiento (dureza), especialmente en individuos con piel de pigmentación oscura.
• Inspeccionar las áreas en riesgo de desarrollar úlceras con cada cambio de posición.
• Orejas.
• Codos.
• Occipucio.
• Trocánter.³¹
• Talones.
• Isquion.
• Sacro.
• Escápula.
• Escroto.

Evaluar las áreas de piel dependiente con cada vuelta de posición

• Utilizar un dedo o un disco transparente para evaluar si la piel es blanquecina o noblanqueable.
• Evaluar la temperatura de la piel, el edema y el cambio en la consistencia del tejido encomparación con el tejido circundante.
• Observar la piel por daños por presión causados por dispositivos médicos (p. ej., catéteres y cuellos cervicales).
• Pedir a las personas que identifiquen cualquier área de incomodidad o dolor que puedaatribuirse al daño por presión.
• Documentar todas las evaluaciones de la piel, anotando los detalles de cualquier dolorposiblemente relacionado con el daño por presión.
• Preguntar a la persona si tiene alguna zona de incomodidad o dolor que pueda atribuirseal daño por presión.

En el caso de personas con piel de pigmentación oscura, se debe considerar (*Bennett, 1995, Clark, 2010, p. 17) lo siguiente:

• El color de la piel pigmentada oscura intacta puede permanecer sin cambios (sin blanquear) cuando se aplica presión sobre una prominencia ósea.
• Las áreas locales de piel intacta que están sujetas a presión pueden sentirse tibias ofrías al tocarlas. Esta evaluación se debe llevar a cabo sin guantes para facilitar la distinción de las diferencias de temperatura después de limpiar los fluidos corporales antes de realizar este contacto directo.
• Las áreas de piel sometidas a presión pueden ser de color púrpura/ azulado/violeta.Esto se puede comparar con el eritema observado en personas con tonos de piel más claros.
• Se queja o indica dolor actual o reciente o malestar en los sitios del cuerpo donde se haaplicado presión.
• Aumentar la frecuencia del programa de giro si se observa algún eritema no blanquecino. Consultar con el profesional que prescribe el uso de dispositivos de dispersión de presión y dispositivos de manipulación de microclima además del reposicionamiento.
• El reposicionamiento debe realizarse usando una posición de decúbito lateral de 30º(alternamente, lado derecho, espalda, lado izquierdo) o la posición boca abajo si la persona puede tolerarlo y su condición médica lo permite. Evitar posturas que aumentan la presión, como la posición de 90° de lado, o una posición levemente recostado.
• Asegurarse de que los talones no hagan contacto con la superficie de la cama. Colocarla rodilla en ligera flexión. Utilizar una almohada debajo de las pantorrillas para que los talones estén elevados (es decir, “que floten”).
• Utilizar ayudas de transferencia para reducir la fricción y tensión por esfuerzo. Levantara la persona mientras la reposiciona, no la arrastre.
• Evitar colocar a la persona directamente sobre dispositivos médicos, tales como tuboso sistemas de drenaje.
• Evitar posicionar a la persona en prominencias óseas con eritema no blanqueable existente.
• Si tiene que estar sentado en la cama, evitar elevar la cabeza de la cama o una posicióninclinada que ejerza presión y tensión en el sacro y el coxis.

Reposicionamiento de la persona sentada

• Colocar a la persona en una posición de manera que mantenga todas sus actividades.
• Seleccionar una postura que sea aceptable para la persona y reduzca al mínimo laspresiones y la tensión por esfuerzo que se ejerce sobre la piel y los tejidos blandos. Colocar los pies de la persona en un descansapiés o taburete cuando los pies no lleguen al piso.
• Limitar el tiempo que una persona pasa sentada en una silla sin alivio de presión.

Uso de superficies de apoyo para prevenir las úlceras por presión

• Utilizar un cojín de asiento que redistribuya la presión para las personas sentadas enuna silla cuya movilidad es reducida.
• Limitar el tiempo que una persona pasa sentada en una silla sin obtener alivio de presión.
• Usar soportes activos de apoyo de presión alterna o colchón como se indique.

Tentativas para modificar factores contribuyentes para disminuir la posibilidad de desarrollo de una úlcera por presión

Incontinencia urinaria o fecal

• Determinar la etiología de la incontinencia.
• Mantener suficiente ingesta de líquidos para una hidratación adecuada (aproximadamente 2,500 ml diarios, a menos que esté contraindicado); comprobar la humedad de las mucosas bucales y comprobar la gravedad específica de la orina.
• Establecer un horario para vaciar la vejiga (comenzar cada 2 horas).
• Si la persona está confundida, determinar cuál es el patrón de incontinencia e intervengaantes de que ocurra.
• Explicar el problema a la persona; asegurarse de tener su cooperación para el plan.
• Cuando el paciente esté incontinente, lavar el perineo con un jabón líquido.
• Aplicar una barrera protectora a la región perineal (aerosol de barrera de película paraincontinencia o toallitas).
• Comprobar con frecuencia la incontinencia cuando sea indicado.
• Para intervenciones adicionales, véase Deterioro de la eliminación urinaria.

Protección de la piel

• Siempre que sea posible, no girar a la persona sobre una superficie corporal que todavía esté enrojecida por un episodio previo de carga por presión.
• No usar masaje para la prevención de úlceras por presión o no frotar enérgicamente lapiel que esté en riesgo de ulceración por presión.
• Usar emolientes para la piel para hidratar la piel seca a fin de reducir el riesgo de dañoa la piel. Proteger la piel de exposición a humedad excesiva con un producto de barrera.
• Evitar el uso de almohadillas sintéticas de piel de oveja; dispositivos recortados, dearo o de tipo flotadores; y guantes llenos de agua.
• Supervisar los niveles séricos de prealbúmina.
• Menos de 5 mg/dl predice un mal pronóstico.
• Menos de 11 mg/dl predice un riesgo alto y requiere de un suplemento nutricionalagresivo.
• Menos de 15 mg/dl predice un mayor riesgo de desnutrición (Dudek, 2014).

Nutrición

• Asegurarse de que un dietista/nutricionista registrado complete una evaluación nutricional utilizando la minievaluación nutricional (MNA), si es posible.
• Informar al proveedor que prescribe cuando disminuya la ingesta de alimentos o líquidos.
• Aconsejar a la familia/amigos la importancia de los alimentos y bebidas densos ennutrición en comparación con aquellos densos en calorías.
• Los alimentos densos en calorías, también llamados alimentos densos en energía, contienen altos niveles de calorías por porción en grasas y carbohidratos. Muchos alimentos procesados se consideran densos en calorías, como pasteles, galletas, refrigerios, donas y caramelos.
• Los alimentos densos en nutrientes contienen altos niveles de nutrientes, como proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, pero con menos calorías. Algunos alimentos densos en nutrientes son frutas frescas, verduras, bayas, melones, verduras de color verde oscuro, camotes, tomates y granos enteros, incluyendo quinoa, cebada y avena. La carne de res y la carne de cerdo son altas en proteínas y contienen altos niveles de zinc, hierro y vitaminas B.
• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones relacionadas con la promoción de la ingesta óptima de nutrientes requeridos.

Iniciar la educación para la salud, según esté indicado

• Instruir a la persona/familia en técnicas específicas para usar en casa para prevenirúlceras por presión.
• Enseñar cómo usar su dedo para evaluar si la piel es blanquecina o no blanqueable ycuándo notificar al proveedor de atención primaria.
• Hacer énfasis en la importancia de la prevención y la identificación temprana del enrojecimiento no blanqueable.
• Considerar el uso de dispositivos de alivio de presión a largo plazo para discapacidades permanentes.
• Iniciar la remisión a una enfermera de cuidados domiciliarios para una evaluación en elhogar.