Úlceras por presión

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Una úlcera de presión es una lesión localizada en la piel y tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o presión en combinación con tensión por esfuerzo (p. ej., sacro, calcáneo, isquion) (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).

Características definitorias

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014)

Categoría/estadio I: eritema sin blanqueamiento

Piel intacta con enrojecimiento sin blanqueamiento de un área localizada por lo general sobre una prominencia ósea. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con el tejido adyacente.

Categoría/estadio II: espesor parcial

Pérdida parcial de espesor de la dermis, que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho rosado rojo de la herida, sin descamación. También puede presentarse como una ampolla intacta o llena de suero abierta o reventada, o serosanguinosa. Se presenta como una úlcera superficial, brillante o seca, sin descamación ni hematomas, los cuales indican lesiones en los tejidos profundos.

Categoría/estadio III: pérdida total de espesor de la piel

Pérdida total del espesor tisular. La grasa subcutánea puede ser visible, pero no está expuesto el hueso, el tendón o el músculo. Puede haber presencia de descamación mas no oscurece la profundidad de la pérdida tisular. Puede incluir debilitamiento y efecto de túnel. El hueso/tendón no está visible ni directamente palpable.

La profundidad de una úlcera por presión de categoría/estadio III varía según la ubicación anatómica.

Categoría/estadio IV: pérdida total del grosor tisular

Pérdida total de grosor tisular con hueso, tendón o músculo expuesto. Puede haber presencia de descamación o escara. Con frecuencia incluye el debilitamiento y efecto de túnel. La profundidad de una úlcera por presión de categoría/estadio IV varía según la ubicación anatómica. Las úlceras categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo o estructuras de apoyo (p. ej., fascia, tendón o cápsula articular), lo que puede provocar osteomielitis u osteítis. El hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.

Categorías/etapas adicionales para Estados Unidos

Sin etapa/sin clasificación: pérdida total del espesor de la piel o tisular, se desconoce profundidad

Pérdida total de espesor tisular en la cual la profundidad real de la úlcera se oscurece completamente por la descamación (amarillo, canela, gris, verde o café) o escara (canela, café o negro) en el lecho de la herida. Hasta no retirar la suficiente descamación y escara para exponer la base de la herida, no se puede determinar la verdadera profundidad; pero será categoría o estadio III o IV.

Sospecha de lesión tisular profunda: profundidad desconocida

Zona de coloración púrpura o marrón de piel intacta descolorida o ampolla llena de sangre debido al daño del tejido blando subyacente por presión o tensión por esfuerzo. El área puede estar precedida por tejido que es doloroso, firme, blando, de aspecto lodoso, más caliente o más frío en comparación con el tejido adyacente. Las lesiones en los tejidos profundos pueden ser difíciles de detectar en personas con tonos de piel oscuros. La evolución puede incluir una ampolla fina sobre un lecho oscuro de la herida. La herida puede evolucionar más y quedar cubierta por escaras finas. La evolución puede ser una exposición rápida de capas adicionales de tejido incluso con un tratamiento óptimo.

La estadificación de las úlceras por presión denota las intervenciones necesarias. Como se indicó antes, las úlceras por presión de los estadios I y II se administran principalmente mediante intervenciones prescritas por enfermería, por lo que son apropiadas para clasificarse como el diagnóstico enfermero, Úlcera por presión.

Las categorías/estadio III y IV, sin etapa/sin clasificación, las lesiones sospechosas de tejidos profundos requieren tratamientos médicos y de enfermería complejos. Sin embargo, en muchas instituciones en Estados Unidos y otros países, el especialista en enfermería para el cuidado de heridas coordina el cuidado de la mayoría de las úlceras por presión, por tanto, el diagnóstico enfermero de Úlcera por presión se puede utilizar independientemente de la etapa. Las úlceras por presión en etapa IV también deben tener problemas de colaboración adicionales como el Riesgo de sepsis. Además, podrían indicarse diagnósticos enfermeros apropiados como Riesgo de Infección, Deterioro de la movilidad física, Desequilibrio nutricional y Riesgo para la gestión de la salud.

Factores relacionados

Fisiopatológicos

Relacionados con la disminución de la sangre y los nutrientes a los tejidos secundaria a:

• Alteraciones vasculares periféricas   
• Arteriosclerosis
• Obesidad   
• Deshidratación
• Anemia       
• Malnutrición
• Estasis venosa       
• Edema
• Trastornos cardiopulmonares  
• Aspecto demacrado

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con la disminución de la sangre y los nutrientes a los tejidos secundaria a:

• Extremos terapéuticos en el cuerpo 
• Obesidad
• Temperatura         
• Dieta absoluta
• Cirugía         

Relacionado con la inmovilidad impuesta secundaria a la sedación

Relacionado con el traumatismo mecánico

• Dispositivos de fijación terapéutica                  
• Tracción
• Cerclaje mandibular                                                                 
• Aparatos ortopédicos/frenos
• Escayolas                                                          

Relacionados con los efectos de radiación en células epiteliales y basales

Relacionados con efectos de irritantes mecánicos o presión secundarios a:

• Flotadores inflables o de espuma
• Torniquetes
• Tablero de los pies de la cama
• Limitaciones
• Vendajes, esparadrapo, soluciones
• Catéteres urinarios externos
• Sondas nasogástricas
• Cizalla
• Fricción
• Prótesis bucales/ortodoncia
• Lentillas

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con irritantes químicos secundarios a:

• Excreciones                                                                                
• Agentes/sustancias nocivas
• Secreciones                                                     

Relacionado con irritantes ambientales secundarios a:

• Radiación/quemaduras solares         
• Temperaturas extremas
• Humedad    Parásitos
• Mordeduras (insectos, animales)       
• Sustancias inhalables
• Plantas venenosas          

Relacionados con los efectos por presión del deterioro de movilidad física

• Dolor
• Motivación
• Fatiga
• Déficits cognitivos, sensitivos o motores

Relacionados con piel seca y delgada y disminución de vascularidad dérmica secundaria al envejecimiento

Las úlceras por presión son una de las afecciones más frecuentes en los pacientes hospitalizados en condiciones agudas (0 a 46%), aquellos en cuidados críticos (13.1 a 45.5%) o aquellos que requieren atención institucional a largo plazo (4.1 a 32.2%). Un estimado de 2.5 millones de úlceras por presión se tratan cada año en centros de atención aguda sólo en Estados Unidos (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel).

Según la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ, 2011), las úlceras por presión cuestan al sistema de salud de Estados Unidos un estimado de $9,100 a $11,600 millones anuales.

Se ha demostrado en estudios que el desarrollo de una úlcera por presión aumenta independientemente de la duración de la estancia hospitalaria de un paciente en 4 a 10 días. Estas estancias hospitalarias prolongadas también se asocian a una mayor incidencia de infecciones nosocomiales y otras complicaciones.

En el cuarto trimestre de 2011, en promedio, los asilos tenían un 6.9% de sus residentes de alto riesgo de larga estancia con úlceras por presión y (Berlowitz, 2014; Ling y Mandl, 2013):

El 10% de los asilos con el mejor desempeño tuvo una prevalencia de 2% o menos de úlceras por presión entre sus residentes de alto riesgo.

El 10% de los asilos con el peor desempeño tuvo una prevalencia de 12% o más deúlceras por presión entre sus residentes de alto riesgo.

El 6.9% de las instalaciones no reportó úlceras por presión.

Entre los residentes en asilos de corta estancia, se identificaron durante la admisión los siguientes factores de riesgo para las úlceras por presión (Ling y Mandl, 2013).

El 89.2% tenía un deterioro en la movilidad en cama.

El 34.5% tenía incontinencia fecal (ocasional o más).

El 42.4% tenía diabetes o enfermedad vascular periférica.

El 9.8% tenía un índice de masa corporal bajo.

Objetivos NOC

La persona demostrará mejoría, evidenciada por los siguientes indicadores:

• Cicatrización progresiva de la úlcera por presión.
• Participación en la reducción del riesgo (especificar).

La persona/familia

• Demuestra el cuidado de la úlcera por presión.
• Identifica los signos de mejora o deterioro.
• Explica los fundamentos de las intervenciones

Intervenciones NIC

Intervenciones de enseñanza, vigilancia, manejo nutricional, prevención de presión, posicionamiento, incontinencia, úlceras por presión.

Asegurar la evaluación y documentación de la condición de la piel y tejidos a intervalos dependiendo del riesgo individual (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014)

• Respuesta de blanqueo.
• Calor localizado.
• Edema.
• Induración (dureza).
• Dolor localizado.

Preguntar a la persona si tiene alguna zona de incomodidad o dolor que podría atribuirse a daños por presión

• Observar la piel por daños por presión causados por dispositivos médicos (p. ej., catéteres y cuellos cervicales).

En el caso de personas con piel de pigmentación oscura, se debe considerar (*Bennett, 1995, Clark, 2010, p.17) lo siguiente:

• El color de la piel pigmentada oscura intacta puede permanecer sin cambios (sin blanquear) cuando se aplica presión sobre una prominencia ósea.
• Las áreas locales de piel intacta que están sujetas a presión pueden sentirse tibias ofrías al tocarlas. Esta evaluación se debe llevar a cabo sin guantes para facilitar la distinción de las diferencias de temperatura después de limpiar los fluidos corporales antes de realizar este contacto directo.
• Las áreas de piel sometidas a presión pueden ser de color púrpura/ azulado/violeta.Esto se puede comparar con el eritema observado en personas con tonos de piel más claros.
• Se queja o indica dolor actual o reciente o malestar en los sitios del cuerpo donde se haaplicado presión.
• Asegurarse de que un dietista/nutricionista certificado complete la evaluación nutricional usando para ello la mini evaluación nutricional (MNA), si es posible.
• Informar al proveedor de prescripción cuando disminuya la ingesta de alimentos o líquidos.

Aconsejar a la familia/amigos la importancia de los alimentos y bebidas densos en nutrición versus los alimentos y bebidas densos en calorías

• Los alimentos densos en calorías, también llamados alimentos densos en energía, contienen altos niveles de calorías por porción en grasas y carbohidratos. Muchos alimentos procesados se consideran densos en calorías, como pasteles, galletas, refrigerios, donas y caramelos.
• Los alimentos densos en nutrientes contienen altos niveles de nutrientes, como proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, pero con menos calorías.

Algunos alimentos densos en nutrientes son frutas frescas, verduras, bayas, melones, verduras de color verde oscuro, camotes, tomates y granos enteros, incluyendo quinoa, cebada y avena. La carne de res y la carne de cerdo son altas en proteínas y contienen altos niveles de zinc, hierro y vitaminas B.

• Véase Desequilibrio nutricional para intervenciones relacionadas con la promoción de la ingesta óptima de nutrientes requeridos.

Seguir el procedimiento de atención de heridas según lo prescrito por un especialista en heridas o profesional que prescribe (médico, enfermera, auxiliar médico)

• Preparación del lecho de la herida (manejo de tejidos, control de infección/inflamación,barrera contra la humedad, adelanto del borde epitelial) (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
• Prevención, evaluación y tratamiento de la infección:
• Sospecha una infección cuando:
  •   Falta de signos de cicatrización durante 2 semanas.
  •   Tejido de granulación friable (sangra fácilmente).
  •   Mal olor.
  •   Aumento del dolor en la úlcera.
  •   Aumento del calor en el área alrededor de la úlcera.
  •   Aumento del drenaje.
  •   Cambio insatisfactorio en el carácter del drenaje (p. ej., sangriento, purulento).
  •   Aumento del tejido necrótico en el lecho de la herida.
  •   Plegado o puente en el lecho de la herida.

• Sospeche de una biopelícula en la úlcera por presión cuando:
  •   La úlcera está presente más de 4 semanas.
  •   Carece de signos de cicatrización en las 2 semanas anteriores.
  •   Tiene signos y síntomas clínicos de inflamación.
  •   No responde a la terapia antimicrobiana.

• Curaciones para heridas: deben mantener la herida húmeda, contener exudado, protegerla piel periulcerosa, cumplir con el tamaño y la ubicación, la presencia de túneles.
• Cuando el apósito no cumple con las características de la úlcera o la úlcera se hayadeteriorado, consulte con un especialista.

Consultar con el especialista en enfermería de cuidado de heridas para considerar

• Dispositivos de dispersión por presión, manipulaciones de micro-climas y telas (p. ej.,textura de seda diseñada para reducir la cizalladura/fricción según sea apropiado (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
• Aplicar un apósito de espuma de poliuretano a prominencias óseas (p. ej., talón, codos,sacro). Evite el apósito que no se pueda retirar fácilmente (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).

Estimular el mayor grado de movilidad para evitar períodos prolongados de presión: el ejercicio y la movilidad aumentan el flujo sanguíneo a todas las áreas

• Los principios de la prevención de la úlcera por presión incluyen la reducción o rotación de la presión sobre los tejidos blandos. Si la presión sobre el tejido blando excede la presión intracapilar (aproximadamente 32 mm Hg), la oclusión capilar y la hipoxia resultante pueden causar daño tisular. Cuanto mayor es la duración de la inmovilidad, mayor es la probabilidad de desarrollo de trombosis de pequeños vasos y posterior necrosis tisular (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2014).
• No colocar a la persona sobre áreas enrojecidas o sensibles.
• Evitar los flotadores o aros inflables.
• Reducir la inmovilidad; véase Deterioro de la movilidad física.

Evaluar las áreas de piel dependiente con cada cambio de posición

• Utilizar un dedo o un disco transparente para evaluar si la piel es blanquecina o noblanqueable.

No frotar ni masajear áreas enrojecidas

• Evalúe la temperatura de la piel, el edema y el cambio en la consistencia del tejido encomparación con el tejido circundante.
• Aumentar la frecuencia del programa de giros si se observa algún eritema no blanquecino. Consultar con el profesional que prescribe el uso de dispositivos de dispersión de presión y dispositivos de manipulación de microclima además de la reposición.
• Colocar a la persona en posición normal o neutral con el peso corporal distribuido demanera uniforme. Usar una posición decúbito lateral de 30º, cuando sea posible.
• Mantener la cama lo más plana posible para evitar la tensión por esfuerzo; limitar laposición de semiFowler a sólo 30 minutos a la vez.
• Alternar o reducir la presión sobre la piel con una superficie de apoyo adecuada.
• Suspender los talones para evitar el contacto sobre la superficie de la cama.
• Usar personal suficiente para levantar a la persona en la cama o moverla en una silla envez de tirar o deslizarla sobre las superficies de la piel.
• Para reducir la tensión por esfuerzo, apoyar los pies del paciente con un tablero parapies para evitar el deslizamiento.

Promover la circulación óptima cuando la persona está sentada

• Limitar el tiempo en posición sentada para aquellos con alto riesgo de desarrollar úlceras.
• Instruir a la persona que se levante sola usando los brazos de la silla cada 10 minutos,si es posible, o ayudarla a levantarse de la silla al menos cada hora, dependiendo de los factores de riesgo presentes.
• No elevar las piernas a menos que las pantorrillas estén apoyadas para reducir la presión sobre las tuberosidades isquiáticas.
• Colocar un cojín sobre la silla para aliviar la presión.
• Inspeccionar las áreas en riesgo de desarrollar úlceras con cada cambio de posición.

Proteger la piel cerca de las sondas de alimentación o endotraqueales con una barrera protectora

• Cambie la barrera cutánea cuando esté suelta o tenga fugas.
• Pedir a la persona que informe de lo que le moleste.

Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado

• Instruir a la persona y a su familia sobre las medidas apropiadas para prevenir la presión, la tensión por esfuerzo, la fricción y la maceración y no usar flotadores o aros inflables (*Bergstrom y cols., 1994, National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 2014; *Wound Ostomy Continence Nursing [WOCN], 2003).
• Si está indicado, observar que el integrante de la familia realice el cuidado de la herida.
• Asegurarse de que se programe una evaluación de salud en el hogar para el día en quela persona regrese a su hogar.