Puede utilizar esta guía como ayuda para desarrollar su plan de cuidados de enfermería e intervenciones de enfermería para deterioro de la integridad tisular.
¿Qué constituye la protección de nuestro cuerpo contra amenazas externas? Sí, es el sistema tegumentario . Específicamente, nuestra piel, córnea, tejidos subcutáneos y membranas mucosas son nuestra primera línea de defensa contra las amenazas del entorno externo. En un entorno normal, estas defensas son adecuadas para defender el cuerpo de cualquier amenaza. Sin embargo, algunos factores pueden causar un deterioro o una ruptura en esta línea de defensa, provocando un deterioro de la integridad del tejido.
La causa más común incluye traumatismos físicos (p. Ej., Accidentes automovilísticos, lesiones deportivas, cortes, traumatismos contusos, etc.). Otras causas pueden estar relacionadas con factores térmicos (p. Ej., Quemaduras , congelaciones) o lesiones químicas (p. Ej., Reacciones adversas a fármacos), infección, desequilibrios nutricionales, desequilibrios de líquidos y circulación alterada (p. Ej., Úlceras por presión).
Una ruptura en la integridad del tejido suele ser reparada muy bien por el cuerpo. Sin embargo, hay circunstancias en las que no lo repara en absoluto y reemplaza el tejido dañado con tejido conectivo. Cuando la integridad del tejido no se trata, podría causar una infección local o sistémica y, en última instancia, conducir a la necrosis.
Ver también: Riesgo de un plan de cuidado de la integridad de la piel deteriorada »
Otros factores incluyen edad, pérdida de peso, mala nutrición e hidratación, humedad y sequedad excesivas, tabaquismo y otras condiciones que afectan el flujo sanguíneo .
Contenidos
Signos y síntomas
La integridad de la piel deteriorada se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:
- Área afectada caliente, sensible al tacto
- Tejido dañado o destruido (p. Ej., Córnea, membranas mucosas, tegumentario, subcutáneo)
- Dolor local
- Protección hacia el sitio
- Cambios en el color de la piel y los tejidos (rojo, violáceo, negro)
- Hinchazón alrededor de la lesión inicial.
Metas y resultados
Los siguientes son los objetivos comunes y los resultados esperados para la integridad tisular deteriorada. Úselos al escribir sus objetivos a corto o largo plazo para su plan de atención de integridad tisular deteriorada:
- El paciente informa cualquier sensación alterada o dolor en el sitio del daño tisular.
- El paciente demuestra comprensión del plan para curar el tejido y prevenir lesiones.
- El paciente describe las medidas para proteger y curar el tejido, incluido el cuidado de las heridas.
- La herida del paciente disminuye de tamaño y tiene tejido de granulación aumentado.
Evaluación de enfermería y fundamentos de la integridad tisular deteriorada
Se requiere una evaluación para reconocer posibles problemas que pueden haber conducido a un deterioro de la integridad del tejido e identificar cualquier episodio que pueda ocurrir durante la atención de enfermería.
1. Determine la etiología (p. Ej., Herida aguda o crónica, quemadura, lesión dermatológica, úlcera por presión , úlcera en la pierna ).
La evaluación previa de la etiología de la herida es fundamental para la identificación adecuada de las intervenciones de enfermería.
2. Evalúe el sitio de la integridad tisular dañada y su estado.
El enrojecimiento, la hinchazón, el dolor, el ardor y la picazón son indicaciones de inflamación y de la respuesta del sistema inmunológico del cuerpo al traumatismo tisular localizado o al deterioro de la integridad del tejido.
3. Evalúe las características de la herida, incluido el color, el tamaño (largo, ancho, profundidad), drenaje y olor.
Estos hallazgos proporcionarán información sobre el alcance de la integridad o lesión del tejido dañada. El color pálido del tejido es un signo de disminución de la oxigenación. Un olor puede resultar de la presencia de una infección en el sitio; también puede provenir de tejido necrótico. El exudado seroso de una herida es una parte normal de la inflamación y debe diferenciarse del pus o secreción purulenta presente en la infección.
4. Evalúe los cambios en la temperatura corporal, específicamente el aumento de la temperatura corporal.
La fiebre es una manifestación sistémica de inflamación y puede indicar la presencia de infección.
5. Evalúe el nivel de dolor del paciente.
El dolor es parte del proceso inflamatorio normal. El alcance y la profundidad de la lesión pueden afectar la sensación de dolor.
6. Controle el sitio de la integridad del tejido deteriorado al menos una vez al día para detectar cambios de color, enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor u otros signos de infección.
La inspección sistemática puede identificar problemas inminentes de manera temprana.
7. Controle el estado de la piel alrededor de la herida. Controle las prácticas de cuidado de la piel del paciente, tomando nota del tipo de jabón u otros agentes limpiadores utilizados, la temperatura del agua y la frecuencia de la limpieza de la piel.
Es necesario un plan individualizado de acuerdo con la condición, las necesidades y las preferencias de la piel del paciente.
8. Conozca los signos de picazón y rascado.
El paciente que se rasca la piel para aliviar la picazón extrema puede abrir lesiones cutáneas y aumentar el riesgo de infección .
9. Evaluar el estado nutricional del paciente; Derivar para una consulta nutricional o instituir suplementos dietéticos.
La ingesta nutricional inadecuada pone al paciente en riesgo de rotura de la piel y compromete la cicatrización, lo que daña la integridad de los tejidos.
10. Clasifique las úlceras por presión evaluando la extensión del daño tisular.
Según el Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión, la evaluación de heridas es más confiable cuando se clasifica de esa manera. Las siguientes son las etapas de las úlceras por presión:
- Estadio I. Eritema no blanqueante que indica ulceración potencial.
- Estadio II. Pérdida de piel de espesor parcial (abrasión, ampolla o cráter poco profundo) que afecta la epidermis y puede extenderse a través de la dermis.
- Estadio III. pérdida de piel de espesor total que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hacia abajo pero no a través de la fascia subyacente; La úlcera aparece como un cráter profundo con o sin socavar el tejido adyacente.
- Estadio IV. Pérdida de piel de espesor total con destrucción extensa; necrosis tisular; o daño a los músculos , huesos o estructuras de soporte (p. ej., tendones, cápsulas articulares)
11. Controle la colocación adecuada de tubos, catéteres y otros dispositivos. Evalúe la piel y el tejido afectados por la cinta que sujeta estos dispositivos.
El daño mecánico de la piel y los tejidos debido a la presión, la fricción o el cizallamiento a menudo se asocia con dispositivos externos.
Intervenciones de enfermería y fundamentos para la integridad tisular deteriorada
Las siguientes son las intervenciones de enfermería terapéutica para el diagnóstico de enfermería de integridad tisular deteriorada :
1. Proporcione el cuidado de los tejidos según sea necesario.
Cada tipo de herida se trata mejor según su etiología. Las heridas de la piel se pueden cubrir con apósitos húmedos o secos, cremas o lubricantes tópicos, apósitos hidrocoloides (p. Ej., DuoDerm) o apósitos de membrana permeable al vapor como Tegaderm. Un parche para el ojo o un protector de plástico duro para una lesión en la córnea. El apósito reemplaza la función protectora del tejido lesionado durante el proceso de curación.
2. Mantenga una técnica de apósito estéril durante el cuidado de la herida.
Una técnica estéril reduce el riesgo de infección en la integridad del tejido dañado. Esto implica el uso de un campo de procedimiento estéril, guantes estériles, suministros y vendajes estériles, instrumentos estériles (Kent et al., 2018).
3. Premedique para los cambios de apósito según sea necesario.
La manipulación de heridas o cortes profundos o extensos puede ser dolorosa.
4. Humedezca bien los apósitos con solución salina normal estéril antes de retirarlos.
Los apósitos saturantes facilitarán la extracción al aflojar los adherentes y disminuir el dolor, especialmente en las quemaduras .
5. Monitoree el estado de continencia del paciente y minimice la exposición del sitio de daño de la piel y otras áreas a la humedad de la incontinencia , la transpiración o el drenaje de la herida.
Evita la exposición a sustancias químicas en la orina y las heces que pueden dañar o erosionar la piel y deteriorar aún más la integridad del tejido.
6. Si el paciente tiene incontinencia, implemente un plan de manejo de la incontinencia.
Evite la exposición a sustancias químicas en la orina y las heces que pueden dañar o erosionar la piel.
7. Verifique cada dos (2) horas la colocación adecuada de los estribos, las sujeciones, la tracción , los yesos u otros dispositivos, y evalúe la integridad de la piel y los tejidos.
El daño mecánico a la piel y los tejidos (presión, fricción o cizallamiento) a menudo se asocia con dispositivos externos.
8. Preste especial atención a todas las áreas de alto riesgo, como prominencias óseas, pliegues cutáneos, sacro y talones.
La inspección sistemática puede identificar problemas inminentes de manera temprana y proporcionar un tratamiento temprano.
9. Identifique un plan para el desbridamiento cuando haya tejido necrótico (escara o esfacelo) y si es compatible con los objetivos generales del tratamiento del paciente La
curación no se produce en la aparición de tejido necrótico.
10. Fomente el uso de almohadas, cuñas de espuma y dispositivos reductores de presión.
Para evitar lesiones por presión.
11. Administre antibióticos según lo indicado.
Aunque pueden estar indicados los antibióticos por vía intravenosa, las infecciones de heridas pueden tratarse bien y de forma más eficaz con agentes tópicos.
12. Dígale al paciente que evite frotarse y rascarse. Proporcionar guantes o cortar las uñas si es necesario.
Frotar y rascar puede causar más lesiones y retrasar la curación.
13. Fomente una dieta que satisfaga las necesidades nutricionales.
Es posible que se necesite una dieta alta en proteínas y calorías para promover la curación.
14. Discuta la relación entre una nutrición adecuada que consiste en líquidos, proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías.
La nutrición juega un papel vital en el mantenimiento de la piel intacta y en la promoción de la cicatrización de heridas.
15. Para pacientes con movilidad limitada, utilice una herramienta de evaluación de riesgos para evaluar sistemáticamente los factores de riesgo relacionados con la inmovilidad.
Identifica el riesgo del paciente de sufrir lesiones cutáneas relacionadas con la inmovilidad.
16. No coloque al paciente en el lugar de deterioro de la integridad del tejido. Si se le solicita, gire y coloque al paciente al menos cada dos (2) horas y transfiéralo con cuidado.
Esto es para evitar los efectos adversos de las fuerzas mecánicas externas (presión, fricción y cizallamiento).
17. Mantenga la cabecera de la cama al menor grado de elevación posible.
Para reducir el cizallamiento y la fricción.
18. Eduque al paciente sobre la nutrición, la hidratación y los métodos adecuados para mantener la integridad de los tejidos.
El paciente necesita un conocimiento adecuado de su condición para prevenir la integridad del tejido dañado.
19. Enseñe la evaluación de la piel y las heridas y las formas de controlar los signos y síntomas de infección, complicaciones y cicatrización.
La evaluación e intervención tempranas ayudan a prevenir el desarrollo de problemas graves.
20. Instruya al paciente, a sus seres queridos y a su familia sobre el cuidado adecuado de la herida, incluido el lavado de manos , la limpieza de la herida, los cambios de vendaje y la aplicación de medicamentos tópicos).
La información precisa aumenta la capacidad del paciente para administrar la terapia de forma independiente y reduce el riesgo de infección.
21. Eduque al paciente sobre la necesidad de notificar al médico o enfermero .
Esto es para evitar más complicaciones en la integridad del tejido.
Referencias y fuentes
Recursos recomendados para el diagnóstico de enfermería con deterioro de la integridad tisular y plan de cuidados:
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