Planes de atención de enfermería para la embolia pulmonar

Planes de atención de enfermería para la embolia pulmonar

La embolia pulmonar se refiere a la obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por un trombo que se origina en algún lugar del sistema venoso o en el lado derecho del corazón. Los síntomas clínicos dependen del tamaño y la ubicación del émbolo. El análisis cuidadoso de los factores de riesgo ayuda en el diagnóstico; Estos incluyen hipercoagulabilidad, daño a las paredes de las venas, inmovilidad prolongada, cirugía reciente, trombosis venosa profunda ,estado posparto y afecciones médicas como policitemia, insuficiencia cardíaca.y trauma. Los enfoques de tratamiento varían según el grado de compromiso cardiopulmonar asociado con la EP. Pueden variar desde la terapia trombolítica en situaciones agudas hasta la terapia anticoagulante y medidas generales para optimizar el estado respiratorio y vascular (p. Ej., Oxigenoterapia, medias de compresión).

La embolia pulmonar es una afección frecuente adquirida en el hospital y una de las causas más comunes de muerte en pacientes hospitalizados. La prevención de la formación de trombos es una función fundamental de la enfermería.

Planes de cuidados de enfermería

La planificación de la atención de enfermería y los objetivos para un paciente con embolia pulmonar incluyen controlar el dolor , aliviar la ansiedad , proporcionar oxigenoterapia, prevenir la formación de un trombo (deambulación y ejercicios pasivos de piernas), monitorear la terapia trombolítica, disminuir el riesgo de embolia pulmonar y prevenir posibles complicación.

Aquí hay cuatro (4) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería (NDx) para la embolia pulmonar:

Intercambio de gases deteriorado

Diagnóstico de enfermería

  • Intercambio de gases deteriorado

Puede estar relacionado con

  • Disminución de la perfusión pulmonar causada por la obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por la embolia.
  • Disminución del flujo de aire bronquial asociado con broncoconstricción.
  • Aumento de la derivación fisiológica causada por el colapso de los alvéolos como resultado de la pérdida de surfactante
  • Aumento del espacio muerto alveolar

Posiblemente evidenciado por

  • Confusión
  • Disminución de la PaO 2 y aumento de la PaCO 2
  • Desaturación (saturación de oxígeno por debajo del 90%)
  • Disnea
  • Dolor de cabeza
  • Hipercapnia
  • Hipoxia
  • Piel pálida
  • Inquietud / Irritabilidad
  • Taquipnea

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un intercambio de gases adecuado, como lo demuestran los ABG dentro del rango normal, una saturación de oxígeno del 90% o más, una mentalidad de respuesta de alerta o ningún deterioro adicional en el nivel de conciencia, respiración relajada y FC de referencia para el paciente.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el color de la piel, el lecho ungueal y las membranas mucosas para detectar cambios de color.La piel fría y pálida se presenta como una respuesta compensatoria a la hipoxemia . Cuando el oxígeno y la perfusión se deterioran, los tejidos periféricos se vuelven cianóticos .
Controle cualquier cambio en los signos vitales.En la hipoxia e hipercapnia iniciales, hay un aumento de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. A medida que la hipercapnia y la hipoxia empeoran, la presión arterial puede descender, la frecuencia cardíaca tiende a seguir siendo rápida e incluye arritmias, y sobreviene insuficiencia respiratoria, sin que el paciente pueda mantener la frecuencia respiratoria rápida.
Evalúe los signos y síntomas de hipoxia (como confusión, dolor de cabeza, diaforesis, inquietud, taquicardia y piel pálida).La hipoxia es el resultado del aumento del espacio muerto (ventilación sin perfusión) que reduce el intercambio efectivo de gases.
Ausculte los sonidos pulmonares, observando las zonas de ventilación disminuida y la presencia de sonidos adventicios.Los crepitantes son hallazgos clínicos comunes con la embolia pulmonar.
Valorar los signos y síntomas del infarto pulmonar (como fiebre , tos , respiración bronquial, hemoptisis, dolor pleurítico, roce pleural y consolidación).Una gran embolia pulmonar o múltiples coágulos pequeños en un área específica del pulmón pueden causar necrosis isquémica o infarto del área pulmonar.
Evalúe la sensibilidad, enrojecimiento, hinchazón y áreas endurecidas de la pantorrilla.La embolia pulmonar a menudo surge de una trombosis venosa profunda y puede haber sido pasada por alto previamente.
Monitoree cualquier cambio en los ABG.El análisis de ABG puede ser normal o mostrar hipoxemia e hipocapnia por taquipnea. Los signos posteriores de insuficiencia respiratoria incluyen PaO 2 bajay Paco 2  elevada .  La acidosis metabólica es el resultado de una acumulación de ácido láctico por hipoxia tisular.
Monitoree la saturación de oxígeno como se indica.La pulsioximetría es una herramienta útil en el entorno clínico para detectar cambios en la oxigenación. La saturación de oxígeno debe ser del 90% o más.
Mantenga al paciente en reposo en cama. Puede reanudar la actividad gradualmente según lo tolere.Esto disminuirá la demanda de oxígeno durante un episodio de dificultad respiratoria aguda.
Coloque al paciente correctamente para facilitar la combinación ventilación-perfusión.La posición erguida y sentada optimiza las excursiones diafragmáticas y la perfusión pulmonar. Cuando el paciente se coloca de un lado, el área afectada no debe ser dependiente.
Administre oxígeno como se indica.El oxígeno suplementario mantiene una oxigenación adecuada, disminuye el trabajo respiratorio, alivia la disnea y promueve la comodidad. Debe administrarse continuamente la cantidad adecuada de oxígeno para que el paciente no se desature.
Anticipe la necesidad de iniciar terapia anticoagulante y, si hay tromboembolismo masivo, el uso de terapia trombolítica.Se usa heparina o enoxaparina (Lovenox) para prevenir la recurrencia de émbolos. Estos medicamentos no disuelven los coágulos que ya existen. Si hay un trombo masivo o el paciente es hemodinámicamente inestable, se usa terapia trombolítica (p. Ej., Alteplasa o reteplasa [Retavase]) para lisar o disolver directamente el coágulo.

Patrón respiratorio ineficaz

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

Posiblemente evidenciado por

  • Gases en sangre arterial anormales (ABG)
  • Desaturación (saturación de oxígeno por debajo del 90%)
  • Disnea
  • Hipoxemia
  • Excursiones de tórax deterioradas
  • Inquietud
  • Taquipnea
  • Taquicardia
  • Uso de músculos accesorios

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un patrón respiratorio eficaz, como lo demuestra la respiración relajada a una frecuencia y profundidad normales, y la ausencia de disnea.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el nivel de ansiedad del paciente.La embolia pulmonar es una afección aguda repentina que puede producir ansiedad. La ansiedad puede provocar respiraciones rápidas y superficiales y aumentar la disnea. Puede ser un signo de disminución de la hipoxemia.
Evalúe la frecuencia, el ritmo y la profundidad respiratorios. Evalúe cualquier aumento en el trabajo respiratorio: dificultad para respirar y el uso de músculos accesorios .Los cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio son signos tempranos de dificultad respiratoria inminente. La taquipnea es un hallazgo típico de embolia pulmonar (EP). Las respiraciones rápidas y superficiales son el resultado de la hipoxia. El desarrollo de hipoventilación (enlentecimiento de la frecuencia respiratoria) sin mejoría en la condición del paciente indica insuficiencia respiratoria.
Valorar las características del dolor, especialmente en asociación con el ciclo respiratorio.El dolor suele ser agudo o punzante y empeora con la respiración profunda y la tos. Puede resultar en respiraciones superficiales, lo que perjudica aún más el intercambio efectivo de gases.
Monitoree los gases en sangre arterial (ABG).Los ABG de estos pacientes suelen presentar hipoxemia y alcalosis respiratoria debido a la expulsión de dióxido de carbono. El desarrollo de acidosis respiratoria en este paciente indica insuficiencia respiratoria y está indicada la asistencia respiratoria inmediata.
Monitoree la saturación de oxígeno como se indica.La pulsioximetría es una herramienta útil en el entorno clínico para detectar cambios en la oxigenación. La saturación de oxígeno debe ser del 90% o más en el aire de la habitación.
Proporcione tranquilidad y alivie la ansiedad permaneciendo con el paciente durante los episodios agudos de dificultad respiratoria.La presencia de una persona de confianza puede resultar útil durante los períodos de ansiedad.
Coloque al paciente en una posición sentada y cambie la posición cada 2 horas.Si no está contraindicado, una posición sentada permite una buena excursión pulmonar y expansión del tórax. El reposicionamiento facilita el movimiento y el drenaje de secreciones.
Fomente la respiración profunda y el ejercicio para toser. Aspire como se indica.Toser es la forma más productiva de eliminar las secreciones. Es posible que el paciente no pueda desempeñarse de forma independiente. La succión está indicada cuando los pacientes no pueden eliminar las secreciones de las vías respiratorias al toser. Estas maniobras ayudan a mantener abiertas las vías respiratorias al eliminar las secreciones.
Prepare al paciente para estudios de diagnóstico:Radiografía de pechoTomografía computarizada (TC)Exploración de ventilación-perfusiónArteriografía pulmonarEnsayo de dímero DLas pruebas habituales, como la radiografía de tórax y la prueba del dímero D (un marcador de la lisis del coágulo), están disponibles en entornos de cuidados intensivos, especialmente para descartar la EP. Si existe una alta sospecha de EP, se agregan una tomografía computarizada y otras exploraciones para hacer un diagnóstico. Un arteriograma pulmonar es una prueba definitiva.
Administre oxígeno como se indica.El oxígeno suplementario mantiene una oxigenación adecuada, disminuye el trabajo respiratorio, alivia la disnea y promueve la comodidad. Debe administrarse continuamente la cantidad adecuada de oxígeno para que el paciente no se desature.
Anticípese a la necesidad de intubación y ventilación mecánica .La intubación y la ventilación con presión positiva son un medio para estabilizar la respiración y la ventilación y evitar la descompensación del paciente.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Nueva condición médica
  • Nuevo tratamiento

Posiblemente evidenciado por

  • Información inexacta
  • Seguimiento inexacto de la instrucción
  • Cuestionar a los miembros del equipo de salud

Resultados deseados

  • El paciente verbalizará la comprensión del contenido deseado: importancia de los medicamentos, signos de anticoagulación excesiva y medios para reducir el riesgo de hemorragia y recurrencia de émbolos.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el conocimiento del paciente sobre la embolia pulmonar: su gravedad, pronóstico, factores de riesgo y terapia.La embolia pulmonar puede ser una condición aguda repentina para la cual el paciente no tiene experiencia previa. Una evaluación proporciona un punto de partida importante en la educación.
Brinde información sobre la causa del problema, los factores de riesgo comunes y los efectos de la EP en el funcionamiento del cuerpo.La prevención de la formación de trombos es una preocupación constante. Es más probable que un paciente informado evite los factores de riesgo comunes.
Informe al paciente de la necesidad de pruebas de laboratorio de rutina mientras recibe anticoagulación oral.Es necesaria una evaluación periódica continua de la anticoagulación para prevenir tanto la recurrencia de coágulos como el sangrado activo.
Instruya al paciente sobre los medicamentos, sus acciones, dosis y efectos secundarios.Los pacientes pueden requerir anticoagulación durante semanas, meses o más, según sus riesgos. El conocimiento preciso reduce las complicaciones futuras.
Hable sobre el uso de un brazalete de alerta médica u otra identificación.Estas formas de identificación alertan a otros sobre el historial de anticoagulación del paciente para facilitar una atención médica segura y eficaz.
Discuta con el paciente y bríndele una lista de lo que debe evitar al tomar anticoagulantes :Hable sobre las interacciones de las drogas, las hierbas, el alcohol y los alimentos con el medicamento. Haga hincapié en que los cambios importantes en la dieta y todos los medicamentos de venta libre y terapias complementarias deben discutirse con el médico o la enfermera antes del inicio.No cambie una dieta de alimentos ricos en vitamina K (por ejemplo, verduras de color verde oscuro, coliflor, repollo, plátanos, tomates).No tome nuevos medicamentos sin consultar al médico, enfermero o farmacéutico.No utilice una navaja de afeitar (se prefieren las máquinas de afeitar eléctricas).Estas medidas de seguridad reducen el riesgo de hemorragia. Muchos medicamentos y alimentos interactúan con la warfarina, alterando el efecto anticoagulante.
Discuta y entregue al paciente una lista de signos y síntomas de anticoagulación excesiva:Sangrado de nariz severoTaburetes negrosSangre en la orina o las hecesHinchazón / dolor articularHemoptisisDolor de cabeza intensoLos pacientes necesitan autocontrolar su condición. La evaluación temprana facilita el tratamiento oportuno.
Discuta con el paciente y déle una lista de medidas para minimizar la recurrencia de émbolos:No cruce las piernas a la altura de las rodillas.Mantén una hidratación adecuada.Realice los ejercicios para las piernas según lo recomendado, especialmente durante viajes largos en automóvil y avión.Use medias elásticas según lo prescrito.Estas medidas reducen el potencial de formación de trombos.
Si el paciente es positivo para la agregación plaquetaria inducida por heparina (HIPA), indíquele la importancia de evitar la heparina.El uso de heparina puede resultar en la formación de anticuerpos anti-heparina, lo que pone en riesgo al paciente.
Explique la necesidad de un dispositivo de filtrado de la vena cava si la coagulación es un problema crónico.En pacientes de alto riesgo, este filtro y / o dispositivo de interrupción puede atrapar un trombo que migra desde una trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna.

Riesgo de sangrado

Diagnóstico de enfermería

  • Riesgo de sangrado

Puede estar relacionado con

  • Perfiles sanguíneos anormales
  • Terapia anticoagulante o trombolítica.

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente estará libre de sangrado oculto o franco.
  • El paciente mantendrá el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y el índice internacional normalizado (INR) dentro del rango normal.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Valorar los antecedentes de una enfermedad hemorrágica de alto riesgo: enfermedad hepática , enfermedad renal , hipertensión grave , tuberculosis cavitaria , endocarditis bacteriana y trombocitopenia inducida por heparina.Debido a que la terapia de anticoagulación es el tratamiento distintivo para la EP, se deben evaluar las experiencias previas del paciente con hemorragias o anticoagulantes antes del tratamiento.
Evalúe los signos y síntomas de sangrado:Sangrado de los sitios de inserción del catéterSangrado de las membranas mucosas.Disminución del hematocrito y la hemoglobina.Hemorragia gastrointestinalSangrado genitourinarioHematomaPetequiasPúrpuraSangrado del tracto respiratorioEl reconocimiento temprano de estos síntomas facilita la administración inmediata del antídoto apropiado.
Monitoree las plaquetas y las inducidas por heparina.Pueden ocurrir reducciones severas de plaquetas con el uso de heparina, especialmente la terapia con heparina no fraccionada, y se conocen como trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La TIH se observa con menos frecuencia con el uso de heparina de bajo peso molecular.
Monitoree el recuento de plaquetas, los resultados de las pruebas de coagulación (INR), el TP, el tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT] y la hemoglobina y el hematocrito. Notifique al médico inmediatamente si ocurre un rango mayor o menor que el designado.Los efectos de la terapia de anticoagulación deben controlarse de cerca para reducir el riesgo de hemorragia. El tipo de prueba depende del medicamento anticoagulante administrado.
Monitoree el sistema de administración y dosificación intravenosa (tubo o bomba).La anticoagulación intravenosa se administra mediante una bomba de infusión electrónica. Este dispositivo reduce el riesgo de coagulación excesiva o insuficiente.
Administre la terapia anticoagulante según lo prescrito (bolo, heparina intravenosa continua y / o heparina subcutánea de bajo peso molecular), warfarina oral [Coumadin]).Se administran anticoagulantes para prevenir la formación de más trombos. El tipo de medicación varía según el protocolo. También se encuentran disponibles nuevos agentes sin heparina para los pacientes que no pueden tolerar la heparina.
Si el paciente es HIPA positivo, suspenda todos los productos con heparina y consulte a un hematólogo.La continuación de los productos con heparina está contraindicada en el paciente que es positivo a la HIPA.
Si se produce sangrado mientras toma heparina, anticipe lo siguiente:Detén la infusiónVuelva a comprobar la estadística de nivel de aPTTToma los signos vitales con frecuenciaReevalúe la dosis de heparina en función del resultado del aPTT.Notifique al banco de sangre para garantizar la disponibilidad de sangre si es necesarioLos datos de laboratorio guían el tratamiento posterior; la guía aPTT es de 1,5 a 2 veces lo normal.
Convertir de anticoagulación intravenosa a anticoagulación oral después de la duración adecuada de la terapia. Supervise los niveles de INR, PT y aPTT.El inicio de la anticoagulación con warfarina es de 2 a 3 días. Es necesario que haya una superposición de estos medicamentos para garantizar niveles adecuados de PT o niveles de INR para la anticoagulación antes de suspender la heparina.
Administre la terapia trombolítica según lo prescrito.Los agentes líticos están indicados para pacientes con una EP masiva que da como resultado un compromiso hemodinámico. Tenga en cuenta las siguientes contraindicaciones de la terapia trombolítica para minimizar las complicaciones: cirugía reciente , biopsia de órgano reciente , embarazo, accidente cerebrovascular reciente o hemorragia interna reciente o activa.
Establezca medidas de precaución para la terapia trombolítica según el protocolo.Se brinda atención preventiva según la política institucional. Tales medidas para reducir el riesgo de hemorragia incluyen: usar solo vasos compresibles para los sitios intravenosos; comprimiendo IV durante al menos 10 minutos y los sitios arteriales durante 30 minutos; limitar la manipulación física de los pacientes; proporcionar un cuidado bucal suave; evitar las inyecciones intramusculares (IM); extraer todas las muestras de laboratorio a través de una línea arterial existente o una línea de bloqueo de heparina venosa; y enviar el espécimen para mecanografiar y realizar pruebas cruzadas.

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