Planes de atención de enfermería para hemotórax y neumotórax

Planes de atención de enfermería para hemotórax y neumotórax

Un pulmón colapsado ocurre cuando el aire ( neumotórax ), la sangre ( hemotórax ) u otros líquidos ( derrame pleural ) ingresan al espacio pleural, el área entre el pulmón y la pared torácica. Los cambios de presión intratorácica inducidos por el aumento de los volúmenes del espacio pleural reducen la capacidad pulmonar, provocando dificultad respiratoria y problemas de intercambio de gases y produciendo tensión en las estructuras mediastínicas que pueden impedir la circulación cardíaca y sistémica. El neumotórax puede ser traumático (abierto o cerrado) o espontáneo.

Planes de cuidados de enfermería

La planificación y el manejo de la atención de enfermería para pacientes con hemotórax o neumotórax incluye el manejo del drenaje del tubo torácico, la monitorización del estado respiratorio y la prestación de cuidados de apoyo.

A continuación se muestran tres (3)  planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería (NDx) para pacientes con neumotórax y hemotórax:

Patrón respiratorio ineficaz

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Disminución de la expansión pulmonar (acumulación de aire / líquido)
  • Deterioro musculoesquelético
  • Dolor / ansiedad
  • Proceso inflamatorio

Posiblemente evidenciado por

  • Disnea, taquipnea
  • Cambios en la profundidad / igualdad de respiraciones; excursión de pecho alterada
  • Uso de músculos accesorios, aleteo nasal.
  • Cianosis, ABG anormales

Resultados deseados

  • Establezca un patrón respiratorio normal / efectivo con ABG dentro del rango normal del paciente.
  • Estar libre de cianosis y otros signos / síntomas de hipoxia.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Determinar la etiología y los factores desencadenantes (colapso espontáneo, traumatismo, malignidad, infección , complicación de la ventilación mecánica ).Es necesario comprender la causa del colapso pulmonar para la colocación adecuada del tubo torácico y la elección de otras medidas terapéuticas.
Fíjese en la función respiratoria, notando respiraciones rápidas o superficiales, disnea, informes de “falta de aire”, desarrollo de cianosis, cambios en los signos vitales.La dificultad respiratoria y los cambios en los signos vitales pueden ocurrir como resultado del estrés fisiológico y el dolor o pueden indicar el desarrollo de un shock debido a hipoxia o hemorragia.
Observe el patrón respiratorio sincrónico cuando utilice un ventilador mecánico. Note los cambios en las presiones de las vías respiratorias.La dificultad para respirar “con” el ventilador y el aumento de la presión de las vías respiratorias sugieren un empeoramiento de la afección o el desarrollo de complicaciones (ruptura espontánea de una ampolla que crea un nuevo neumotórax).
Auscultar los sonidos respiratorios.Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos o ausentes en un lóbulo, segmento pulmonar o en todo el campo pulmonar (unilateral). El área atelectásica no tendrá ruidos respiratorios y las áreas parcialmente colapsadas tendrán sonidos disminuidos. La evaluación programada con regularidad también ayuda a determinar las áreas de buen intercambio de aire y proporciona una línea de base para evaluar la resolución del neumotórax.
Note la excursión del tórax y la posición de la tráquea .La excursión del tórax es desigual hasta que el pulmón se vuelve a expandir. La tráquea se desvía del lado afectado con neumotórax a tensión.
Evaluar el frémito.La voz y el frémito táctil (vibración) se reducen en el tejido consolidado o lleno de líquido.
Ayude al paciente a entablillar el área dolorosa al toser, respirar profundamente.El apoyo de los músculos abdominales y del pecho hace que la tos sea más eficaz y menos traumática.
Mantenga una posición cómoda, generalmente con la cabecera de la cama elevada. Gire hacia el lado afectado. Anime al paciente a sentarse tanto como sea posible.Promueve la máxima inspiración; mejora la expansión pulmonar y la ventilación en el lado no afectado.
Mantenga una actitud tranquila, ayudando al paciente a “tomar el control” mediante respiraciones más lentas y profundas.Ayuda al paciente a lidiar con los efectos fisiológicos de la hipoxia, que pueden manifestarse como ansiedad o miedo .
Una vez que se inserta el tubo torácico:Mantiene la negatividad intrapleural prescrita, que promueve la expansión pulmonar y el drenaje de líquidos óptimos. Nota: Las configuraciones de sello seco también se utilizan con una válvula de control automático (AVC), que proporciona un sello de válvula unidireccional similar al que se logra con el sistema de sello de agua.
Verifique que la cámara de control de succión tenga la cantidad correcta de succión (determinada por el nivel de agua, el regulador de pared o de mesa en la configuración correcta;El agua en una cámara sellada sirve como una barrera que evita que el aire atmosférico ingrese al espacio pleural en caso de que se desconecte la fuente de succión y ayuda a evaluar si el sistema de drenaje torácico está funcionando adecuadamente. Nota: El llenado insuficiente de la cámara del sello de agua la deja expuesta al aire, lo que pone al paciente en riesgo de neumotórax o neumotórax a tensión. El sobrellenado (un error más común) evita que el aire salga fácilmente del espacio pleural, evitando así la resolución del neumotórax o el neumotórax a tensión.
Monitoree el nivel de fluido en la cámara del sello de agua; mantener al nivel prescrito:
Observe el burbujeo de la cámara de sellado de aguaEl burbujeo durante la espiración refleja la ventilación del neumotórax (acción deseada). El burbujeo generalmente disminuye a medida que el pulmón se expande o puede ocurrir solo durante la espiración o al toser a medida que disminuye el espacio pleural. La ausencia de burbujeo puede indicar una reexpansión pulmonar completa (normal) o representar complicaciones como una obstrucción en el tubo.
Observe si hay burbujeo anormal y continuo en la cámara del sello de agua.Con la succión aplicada, esto indica una fuga de aire persistente que puede deberse a un gran neumotórax en el sitio de inserción del tórax (centrado en el paciente) o en la unidad de drenaje torácico (centrado en el sistema).
Conozca la ubicación de la fuga de aire (centrada en el paciente o en el sistema) pinzando el catéter torácico justo distal para salir del tórax.Si el burbujeo se detiene cuando se sujeta el catéter en el sitio de inserción, la fuga está centrada en el paciente (en el sitio de inserción o dentro del paciente).
Coloque gasa de vaselina y otro material apropiado alrededor de la inserción como se indica.Por lo general, corrige la fuga de aire en el sitio de inserción.
Sujete la tubería de manera escalonada hacia abajo, hacia la unidad de drenaje, si continúa la fuga de aire.Aísla la ubicación de una fuga de aire centrada en el sistema. Nota: La información indica que la pinza para una fuga sospechada puede ser la única vez que se debe pinzar el tubo torácico.
Selle los sitios de conexión de la tubería de drenaje de manera segura con cinta o bandas a lo largo de acuerdo con la política establecidaPreviene y corrige las fugas de aire en los sitios de los conectores.
Supervise el “tidaling” de la cámara de sellado de agua. Tenga en cuenta si el cambio es transitorio o permanenteLa cámara de sellado de agua sirve como manómetro intrapleural (mide la presión intrapleural); por lo tanto, la fluctuación (tidaling) refleja las diferencias de presión entre la inspiración y la espiración. El orinar de 2 a 6 cm durante la inspiración es normal y puede aumentar brevemente durante los episodios de tos. La continuación de fluctuaciones de marea excesivas puede indicar la existencia de obstrucción de las vías respiratorias o la presencia de un gran neumotórax.
Coloque la tubería del sistema de drenaje para una función óptima, como acortar la tubería o enrollar la tubería adicional en la cama, asegurándose de que la tubería no esté doblada o colgando debajo de la entrada al recipiente de drenaje. Drene el líquido acumulado según sea necesarioLa posición incorrecta, torcedura o acumulación de coágulos o líquido en el tubo cambia la presión negativa deseada e impide la evacuación de aire o líquido. Nota: Si no se puede evitar un asa dependiente en el tubo de drenaje, levantarlo y drenarlo cada 15 minutos mantendrá un drenaje adecuado en presencia de un hemotórax.
Evalúe la cantidad de drenaje del tubo torácico, observando si el tubo está caliente y lleno de sangre y si el nivel de líquido sanguinolento en la botella con sello de agua está aumentandoÚtil para evaluar la resolución del neumotórax y el desarrollo de una hemorragia que requiera una intervención rápida. Nota: algunos sistemas de drenaje están equipados con un dispositivo de autotransfusión, que permite salvar la sangre derramada.
Evaluar la necesidad de extracción de tubos (“ordeño”)Aunque no se recomienda la extracción de rutina, en ocasiones puede ser necesario mantener el drenaje en presencia de sangrado reciente , grandes coágulos de sangre o exudado purulento (empiema).
Pele los tubos cuidadosamente según el protocolo, de una manera que minimice el exceso de presión negativaEl stripper suele ser incómodo para el paciente debido al cambio en la presión intratorácica, que puede provocar tos o malestar en el pecho. La extracción vigorosa puede crear una presión de succión intratorácica muy alta, que puede ser perjudicial (invaginación de tejido en los ojales del catéter, colapso de los tejidos alrededor del catéter y sangrado por rotura de vasos sanguíneos pequeños).
Si el catéter torácico se desconecta o se suelta: 
Observe los signos de dificultad respiratoria. Si es posible, vuelva a conectar el catéter torácico al tubo o succión, utilizando una técnica limpia. Si el catéter se sale del pecho, cubra el sitio de inserción inmediatamente con un apósito de vaselina y aplique presión firme. Notifique al médico de inmediato.El neumotórax puede reaparecer, lo que requiere una intervención rápida para prevenir un deterioro pulmonar y circulatorio fatal.
Después de retirar el catéter torácico:
Cubra el sitio de inserción con un apósito oclusivo estéril. Observe los signos y síntomas que puedan indicar la recurrencia del neumotórax (dificultad para respirar, informes de dolor. Inspeccione el sitio de inserción, observe el carácter del drenaje).La detección temprana de una complicación en desarrollo es esencial (recurrencia de neumotórax, presencia de infección).
Revise las radiografías de tórax seriadas .Controla el progreso de la resolución del hemotórax o neumotórax y la reexpansión del pulmón. Puede identificar una mala posición del tubo endotraqueal (ET) que afecta la reexpansión pulmonar.
Monitoree y grafique ABG seriales y oximetría de pulso. Revise las mediciones de capacidad vital y volumen corriente.Evalúa el estado del intercambio de gases y la ventilación, la necesidad de continuación o alteraciones en la terapia.
Administre oxígeno suplementario mediante cánula, mascarilla o ventilación mecánica según se indique.Ayuda a reducir el trabajo respiratorio; promueve el alivio de la dificultad respiratoria y la cianosis asociada con la hipoxemia .

Riesgo de trauma

Diagnóstico de enfermería

  • Riesgo de trauma
TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Planes de atención de enfermería para la diabetes insípida

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Proceso concurrente de enfermedad / lesión
  • Dependencia de un dispositivo externo (sistema de drenaje torácico)
  • Falta de educación / precauciones de seguridad

Resultados deseados

  • Reconozca la necesidad o busque ayuda para prevenir complicaciones.
  • Corrija / evite los peligros ambientales y físicos.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Explique con el paciente el propósito y la función de la unidad de drenaje torácico, tomando nota de las características de seguridad.La información sobre cómo funciona el sistema proporciona tranquilidad y reduce la ansiedad del paciente.
Aconseje al paciente que evite acostarse y tirar del tubo.Reduce el riesgo de obstruir el drenaje y desconectar la tubería sin darse cuenta.
Identifique cambios o situaciones que se deben informar a los cuidadores, como un cambio en el sonido de un burbujeo, “falta de aire” repentina y dolor en el pecho , desconexión del equipo.La intervención oportuna puede prevenir complicaciones graves.
Ancle el catéter torácico a la pared torácica y proporcione una longitud adicional de tubo antes de girar o mover al paciente;Evita el desplazamiento del catéter torácico o la desconexión del tubo y reduce el dolor y la incomodidad asociados con tirar o sacudir el tubo.
Sitios seguros de conexión de tubos;Evita la desconexión de la tubería.
Coloque una gasa o esparadrapo en los sitios de las bandas.Protege la piel de la irritación y la presión.
Asegure la unidad de drenaje a la cama del paciente, soporte o carro colocado en el área de poco tráfico.Mantiene la posición vertical y reduce el riesgo de vuelco accidental y rotura de la unidad.
Implemente un transporte seguro si se envía al paciente fuera de la unidad con fines de diagnóstico. Antes del transporte: verifique que la cámara del sello de agua tenga el nivel correcto de líquido, presencia o ausencia de burbujas; presencia, grado y momento del tidaling. Determine si el tubo torácico se puede sujetar o desconectar de la fuente de succión.Promueve la continuación de una óptima evacuación de líquido o aire durante el transporte. Si el paciente está drenando grandes cantidades de líquido torácico o aire, no se debe pinzar el tubo ni interrumpir la succión debido al riesgo de reacumulación de líquido o aire, comprometiendo el estado respiratorio.
Observe el sitio de inserción torácica y observe el estado de la piel, la presencia y las características del drenaje alrededor del catéter. Cambie o vuelva a aplicar el apósito oclusivo estéril según sea necesario.Proporciona el reconocimiento y el tratamiento tempranos del desarrollo de erosión o infección cutánea o tisular.
Observe si hay signos de dificultad respiratoria si el catéter torácico se desconecta o se suelta.El neumotórax puede reaparecer o empeorar, comprometiendo la función respiratoria y requiriendo una intervención de emergencia.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Planes de atención de enfermería para la trombosis venosa profunda

Puede estar relacionado con

  • Falta de exposición a la información.

Posiblemente evidenciado por

  • Expresiones de preocupación, solicitud de información
  • Recurrencia del problema

Resultados deseados

  • Verbalice la comprensión de la causa del problema.
  • Identificar signos / síntomas que requieran seguimiento médico.
  • Siga el régimen terapéutico y demuestre cambios en el estilo de vida si es necesario para prevenir la recurrencia.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Determinar patología del problema individual.La información reduce el miedo a lo desconocido. Proporciona una base de conocimientos para comprender la dinámica subyacente de la afección y la importancia de las intervenciones terapéuticas.
Determine la probabilidad de recurrencia y complicaciones a largo plazo.Ciertas enfermedades pulmonares subyacentes, como la EPOC grave y las neoplasias malignas, pueden aumentar la incidencia de recurrencia. En pacientes por lo demás sanos que sufrieron un neumotórax espontáneo, la incidencia de recurrencia es del 10% al 50%. Aquellos que tienen un segundo episodio espontáneo tienen un alto riesgo de sufrir un tercer incidente (60%).
Reevalúe los signos y síntomas que requieran una evaluación médica inmediata, como dolor repentino en el pecho, disnea o falta de aire, dificultad respiratoria progresiva.La recurrencia de neumotórax o hemotórax requiere intervención médica para prevenir o reducir las posibles complicaciones.
Revisar la importancia de las buenas prácticas de salud (nutrición adecuada, descanso, ejercicio).El mantenimiento del bienestar general promueve la curación y puede prevenir o limitar las recurrencias.

Otro diagnóstico de enfermería

Aquí hay otros diagnósticos de enfermería que puede utilizar:

  • Infección, riesgo de: procedimiento invasivo, tejido traumatizado / piel rota, disminución de la acción ciliar.
  • Patrón respiratorio, ineficaz: recurrencia de la afección, proceso inflamatorio.

Ver también

También te pueden gustar las siguientes publicaciones y planes de atención:

Planes de cuidados respiratorios

Planes de atención sobre trastornos del sistema respiratorio:

Deja un comentario