13 Planes de atención de enfermería para cirugía (paciente perioperatorio)

13 Planes de atención de enfermería para cirugía

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para diagnosticar o curar un proceso patológico específico, corregir una deformidad, restaurar un proceso funcional o reducir el nivel de disfunción. Aunque la cirugía es generalmente electiva o planificada con anterioridad, pueden surgir afecciones potencialmente mortales que requieran una intervención de emergencia.

Planes de atención de enfermería

Las enfermeras tienen una variedad de roles y funciones asociadas con el manejo quirúrgico del paciente. Las enfermeras brindan atención a un paciente antes, durante y después de la operación quirúrgica; esto se denomina colectivamente enfermería perioperatoria . Es un área de enfermería especializada en la que una enfermera registrada trabaja como miembro del equipo de otros profesionales de la salud quirúrgica. La ausencia o limitación de la preparación y la enseñanza preoperatorias aumentan la necesidad de apoyo posoperatorio además de controlar las afecciones médicas subyacentes.

Aquí hay 13 diagnósticos de enfermería para un paciente que se somete a una cirugía o planes de atención de enfermería perioperatoria (PAE) : 

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Falta de exposición / recuerdo, mala interpretación de la información
  • Falta de familiaridad con los recursos de información.

Posiblemente evidenciado por

  • Declaración del problema / preocupaciones, conceptos erróneos
  • Solicitud de Información
  • Comportamientos inapropiados y exagerados (p. Ej., Agitado, apático, hostil)
  • Seguimiento inexacto de las instrucciones / desarrollo de complicaciones prevenibles

Resultados deseados

  • Verbalizar la comprensión del proceso de la enfermedad / proceso perioperatorio y las expectativas posoperatorias.
  • Realice correctamente los procedimientos necesarios y explique las razones de las acciones.
  • Inicie los cambios de estilo de vida necesarios y participe en el régimen de tratamiento.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el nivel de comprensión del paciente.Facilita la planificación del programa de enseñanza preoperatoria, identifica las necesidades de contenido.
Revise la patología específica y el procedimiento quirúrgico anticipado. Verifique que se haya firmado el consentimiento correspondiente.Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones informadas sobre la terapia y dar su consentimiento para el procedimiento, y brinda la oportunidad de aclarar conceptos erróneos.
Utilice materiales didácticos de recursos, audiovisuales, según esté disponible.Los materiales diseñados específicamente pueden facilitar el aprendizaje del paciente.
Implementar programa de enseñanza preoperatoria individualizado: 
Procedimientos y expectativas preoperatorios o posoperatorios, cambios urinarios e intestinales, consideraciones dietéticas, niveles de actividad / transferencias, ejercicios respiratorios / cardiovasculares; vías intravenosas y sondas anticipadas (sondas nasogástricas [NG], drenajes y catéteres).Mejora la comprensión o el control del paciente y puede aliviar el estrés relacionado con lo desconocido o inesperado.
Instrucciones preoperatorias: tiempo NPO, ducha o preparación de la piel, qué medicamentos de rutina tomar y sostener, antibióticos profilácticos o anticoagulantes , premedicación anestésica .Ayuda a reducir la posibilidad de complicaciones postoperatorias y promueve un rápido retorno a la función normal del cuerpo. Nota: En algunos casos, se permiten líquidos y medicamentos hasta 2 horas antes del procedimiento programado.
Seguridad intraoperatoria del paciente: no cruzar las piernas durante los procedimientos realizados con anestesia local o ligera.Reducción del riesgo de complicaciones o resultados adversos, como lesiones en los nervios peroneo y tibial con dolor posoperatorio en las pantorrillas y los pies.
Reacciones esperadas o transitorias (dolor lumbar, entumecimiento y enrojecimiento localizados o hendiduras en la piel).Los efectos menores de la inmovilización y el posicionamiento deben resolverse en 24 horas. Si persisten, se requiere una evaluación médica.
Informar al paciente o al SO sobre el itinerario, las comunicaciones entre el médico y el SO.La información logística sobre el horario y las ubicaciones del quirófano (quirófano) (sala de recuperación, asignación de la sala posoperatoria), así como dónde y cuándo el cirujano se comunicará con el SO alivia el estrés y las malas comunicaciones, evitando confusiones y dudas sobre el bienestar del paciente.
Discuta el plan individual de manejo del dolor posoperatorio. Identifique los conceptos erróneos que pueda tener el paciente y proporcione la información adecuada.Aumenta la probabilidad de un manejo exitoso del dolor. Algunos pacientes pueden esperar no sentir dolor o temer volverse adictos a los narcóticos.
Brinde la oportunidad de practicar ejercicios de tos, respiración profunda y musculares.Mejora el aprendizaje y la continuación de la actividad después de la operación.

Miedo / Ansiedad

Diagnóstico de enfermería

TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Planes de atención de enfermería para la enfermedad de Addison

Puede estar relacionado con

  • Crisis situacional; desconocimiento del medio ambiente
  • Cambio en el estado de salud; amenaza de muerte
  • Separación de los sistemas de apoyo habituales

Posiblemente evidenciado por

  • Aumento de la tensión, aprensión, disminución de la confianza en uno mismo
  • Expresó preocupación por los cambios, miedo a las consecuencias.
  • Tensión facial, inquietud, concentración en uno mismo.
  • Estimulación simpática

Resultados deseados

  • Reconozca los sentimientos e identifique formas saludables de lidiar con ellos.
  • Parecer relajado, capaz de descansar / dormir adecuadamente.
  • Informe la disminución del miedo y la ansiedad reducidos a un nivel manejable.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Proporcione educación preoperatoria, incluida la visita con el personal de quirófano antes de la cirugía cuando sea posible. Discuta las cosas anticipadas que pueden preocupar al paciente: máscaras, luces, intravenosas, manguito de PA, electrodos, almohadilla bovie, sensación de la cánula o máscara de oxígeno en la nariz o la cara, autoclave y ruidos de succión, llanto de un niño.Puede brindar tranquilidad y aliviar la ansiedad del paciente, así como brindar información para formular la atención intraoperatoria. Reconoce que el entorno extraño puede ser aterrador, alivia los temores asociados.
Informar al paciente o al SO sobre el papel de defensor intraoperatorio de la enfermera.Desarrolla confianza y simpatía, disminuyendo el miedo a perder el control en un entorno extranjero.
Identifique los niveles de miedo que pueden requerir el aplazamiento del procedimiento quirúrgico.Los temores abrumadores o persistentes dan como resultado una reacción de estrés excesivo, lo que potencia el riesgo de una reacción adversa al procedimiento y / o agentes anestésicos .
Validar la fuente del miedo. Proporcione información fáctica precisa.La identificación de un miedo específico ayuda al paciente a afrontarlo de forma realista. El paciente puede haber malinterpretado la información preoperatoria o tener información errónea sobre la cirugía. Es posible que se resuelvan los temores con respecto a experiencias previas personales o familiares.
Note las expresiones de angustia y sentimientos de impotencia, preocupación por el cambio o pérdida anticipados, sentimientos ahogados.Es posible que el paciente ya esté afligido por la pérdida que representa el procedimiento quirúrgico anticipado, el diagnóstico o el pronóstico de la enfermedad.
Dígale al paciente que está anticipando anestesia local o espinal que se produce somnolencia y sueño , que se puede solicitar más sedación y se le administrará si es necesario, y que los campos quirúrgicos bloquearán la vista del campo operatorio.Reduce la preocupación de que el paciente pueda “ver” el procedimiento.
Presente al personal en el momento de la transferencia a la sala de operaciones.Establece simpatía y comodidad psicológica.
Compare el programa quirúrgico, la banda de identificación del paciente, la tabla y el consentimiento operatorio firmado para el procedimiento quirúrgico.Proporciona una identificación positiva, lo que reduce el temor de que se pueda realizar un procedimiento incorrecto.
Evite la exposición corporal innecesaria durante la transferencia y en el quirófano.Los pacientes están preocupados por la pérdida de dignidad y la incapacidad de ejercer control.
Dar instrucciones y explicaciones simples y concisas al paciente sedado. Revise las preocupaciones ambientales según sea necesario.El deterioro de los procesos mentales dificulta que el paciente comprenda instrucciones extensas.
Controla los estímulos externos.Los ruidos extraños y la conmoción pueden acelerar la ansiedad.
Referir a atención espiritual pastoral, enfermera psiquiátrica, especialista clínico, consejería psiquiátrica si está indicado.Puede ser deseado o requerido para que el paciente lidie con el miedo, especialmente en lo que respecta a condiciones potencialmente mortales, procedimientos serios y / o de alto riesgo.
Analice el aplazamiento o la cancelación de la cirugía con el médico, el anestesiólogo, el paciente y la familia, según corresponda.Puede ser necesario si los temores abrumadores no se reducen o resuelven.
Administre los medicamentos según se indique, por ejemplo:
Sedantes, hipnóticosSe usa para promover el sueño la noche anterior a la cirugía; puede mejorar las habilidades de afrontamiento.
Agentes ansiolíticos intravenososPuede proporcionarse en el área de ingreso de pacientes ambulatorios o de espera preoperatoria para reducir el nerviosismo y brindar comodidad. Nota: Puede ocurrir depresión respiratoria y / o bradicardia, lo que requiere una intervención inmediata.

Riesgo de lesiones

Diagnóstico de enfermería

TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Planes de atención de enfermería para displasia congénita de cadera

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Desorientación; alteraciones sensoriales / perceptivas debidas a la anestesia
  • Inmovilización; deficiencias musculoesqueléticas
  • Obesidad / emaciación; edema

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Estar libre de lesiones relacionadas con la desorientación perioperatoria.
  • Estar libre de lesiones cutáneas / tisulares adversas o cambios que duren más de 24 a 48 horas después del procedimiento.
  • Informe la resolución del entumecimiento localizado, el hormigueo o los cambios en la sensación relacionados con la posición dentro de las 24 a 48 horas, según corresponda.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Tenga en cuenta la duración prevista del procedimiento y la posición habitual. Sea consciente de las posibles complicaciones.La posición supina puede causar dolor lumbar y presión en la piel en los talones, codos o sacro ; La posición lateral del tórax puede causar dolor de hombro y cuello, además de lesiones oculares y auditivas en el lado negativo del paciente.
Revise el historial del paciente, anotando la edad, el peso, la altura, el estado nutricional, la limitación física y las condiciones preexistentes que pueden afectar la elección de la posición y la integridad de la piel o los tejidos durante la cirugía.Las personas mayores , la falta de almohadillado subcutáneo, la artritis , la diabetes , la obesidad, el estoma abdominal, el estado de hidratación y la temperatura son algunos factores.
Estabilice el carro del paciente y la mesa de quirófano cuando transfiera al paciente hacia y desde la mesa de quirófano, utilizando una cantidad adecuada de personal para el traslado y el apoyo de las extremidades.El carro o la mesa desestabilizados pueden separarse y hacer que el paciente se caiga. Ambos rieles laterales deben estar en la posición baja para que los cuidadores ayuden a transferir al paciente y eviten la pérdida del equilibrio.
Anticipe el movimiento de líneas y tubos extraños durante la transferencia y asegúrelos o guíelos a su posición.Evita la tensión y la dislocación indebidas de las vías intravenosas, las sondas nasales, los catéteres y las sondas torácicas; mantiene el drenaje por gravedad cuando es apropiado.
Asegure al paciente en la mesa de quirófano con el cinturón de seguridad según corresponda, explicando la necesidad de sujeción.Las mesas de quirófano y los reposabrazos son estrechos, lo que pone al paciente en riesgo de sufrir lesiones, especialmente durante la fasciculación. El paciente puede volverse resistente o combativo cuando está sedado o sale de la anestesia, lo que aumenta la posibilidad de lesiones.
Proteja el cuerpo del contacto con las partes metálicas de la mesa de operaciones.Reduce el riesgo de lesiones eléctricas.
Prepare el equipo y el acolchado para la posición requerida, de acuerdo con el procedimiento quirúrgico y las necesidades específicas del paciente. Preste especial atención a los puntos de presión de las prominencias óseas (brazos, tobillos) y los puntos de presión neurovascular (senos, rodillas).Dependiendo del tamaño, el peso y las condiciones preexistentes del paciente individual, es posible que se requieran materiales de relleno adicionales para proteger las prominencias óseas, prevenir el compromiso circulatorio y la presión nerviosa, o permitir una expansión torácica óptima para la ventilación.
Coloque las extremidades de modo que puedan revisarse periódicamente para verificar su seguridad, circulación, presión nerviosa y alineación. Controle los pulsos periféricos, el color de la piel y la temperatura.Evita traumatismos accidentales, las manos, los dedos de las manos y los pies podrían ser raspados, pellizcados o amputados inadvertidamente por los accesorios de la mesa en movimiento; la presión posicional del plexo braquial, los nervios peroneo y cubital puede causar problemas graves en las extremidades; La flexión plantar prolongada puede resultar en pie caído.
Coloque las piernas en los estribos simultáneamente (cuando se usa la posición de litotomía), ajustando la altura del estribo a las piernas del paciente, manteniendo la posición simétrica. Acolche el espacio poplíteo y los talones y / o pies como se indica.Previene la tensión muscular ; reduce el riesgo de luxación de cadera en pacientes ancianos. El acolchado ayuda a prevenir el daño de los nervios peroneo y tibial. Nota: la colocación prolongada en los estribos puede provocar un síndrome compartimental en los músculos de la pantorrilla.
Proporcione un reposapiés y / o levante las cortinas de los dedos de los pies. Evite y controle la colocación de equipos, instrumentación en el tronco y las extremidades durante el procedimiento.La presión continua puede provocar una alteración de la integridad de la piel, la circulación y los nervios.
Vuelva a colocarlo lentamente en la transferencia desde la mesa y en la cama (especialmente en pacientes anestesiados con halotano).El efecto depresor del miocardio de varios agentes aumenta el riesgo de hipotensión y / o bradicardia.
Determine las pautas específicas de posicionamiento posoperatorio, elevación de la cabecera de la cama después de la anestesia espinal, giro hacia el lado no operado después de una neumonectomía.Reduce el riesgo de complicaciones posoperatorias, p. Ej., Dolor de cabeza asociado con la migración de la anestesia espinal o pérdida del esfuerzo respiratorio máximo.
Recomendar cambios de posición al anestesiólogo y / o cirujano según corresponda.Prestar mucha atención a la posición adecuada puede prevenir tensión muscular, daño a los nervios, compromiso circulatorio y presión indebida sobre la piel y / o prominencias óseas. Aunque el anestesiólogo es responsable del posicionamiento, la enfermera puede ver y tener más tiempo para notar las necesidades del paciente y brindar asistencia.

Riesgo de lesiones

Diagnóstico de enfermería

  • Riesgo de lesiones

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Condiciones interactivas entre individuo y medio ambiente
  • Entorno externo, por ejemplo, diseño físico, estructura del entorno, exposición al equipo, instrumentación, posicionamiento, uso de agentes farmacéuticos.
  • Entorno interno, p. Ej., Hipoxia tisular, perfil sanguíneo anormal / factores de coagulación alterados , piel rota

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Identifica los factores de riesgo individuales.
  • Modifique el entorno como se indica para mejorar la seguridad y utilizar los recursos de manera adecuada.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Retire las dentaduras postizas, las placas parciales o los puentes antes de la operación según el protocolo. Informar al anestesiólogo sobre problemas con los dientes naturales o dientes flojos.Los cuerpos extraños pueden aspirarse durante la intubación o extubación endotraqueal.
Retirar prótesis, otros dispositivos antes de la operación o después de la inducción, dependiendo de las alteraciones sensoriales o perceptivas y la discapacidad de movilidad.Los lentes de contacto pueden causar abrasiones en la córnea mientras están bajo anestesia; los anteojos y los audífonos obstruyen y pueden romperse; sin embargo, los pacientes pueden sentirse más en control del entorno si se dejan los audífonos y audífonos el mayor tiempo posible. Las extremidades artificiales pueden dañarse y la integridad de la piel si se dejan puestas.
Quítese las joyas antes de la operación o cúbralas con cinta adhesiva según corresponda.Los metales conducen la corriente eléctrica y representan un peligro de electrocauterio. Además, la pérdida o daño de la propiedad personal del paciente puede ocurrir fácilmente en un ambiente extraño. Nota: En algunos casos (p. Ej., Nudillos artríticos), puede que no sea posible quitar los anillos sin cortarlos. En esta situación, la aplicación de cinta adhesiva sobre el anillo puede evitar que el paciente se “pille” el anillo y evitar la pérdida de cálculos o daños en el dedo.
Verifique la identidad del paciente y el procedimiento quirúrgico programado comparando la historia clínica del paciente, el brazalete y el programa quirúrgico. Determine verbalmente el nombre, el procedimiento, el lugar de la operación y el médico correctos.Asegura que el paciente, el procedimiento y la extremidad o el lado adecuados sean correctos.
Documente las alergias, incluido el riesgo de reacciones adversas al látex, la cinta y las soluciones de preparación.Reduce el riesgo de reacciones alérgicas que pueden dañar la integridad de la piel o provocar reacciones sistémicas potencialmente mortales.
Dar instrucciones simples y concisas al paciente sedado.El deterioro del proceso de pensamiento dificulta que el paciente comprenda instrucciones extensas.
Evite la acumulación de soluciones de preparación debajo y alrededor del paciente.Las soluciones antisépticas pueden quemar químicamente la piel, además de conducir electricidad.
Ayude con la inducción según sea necesario: prepárese para aplicar presión cricoidea durante la intubación o estabilice la posición durante la punción lumbar para el bloqueo espinal.Facilita la administración segura de anestesia.
Verificar la seguridad eléctrica del equipo utilizado en el procedimiento quirúrgico: cables intactos, conexiones a tierra, etiquetas de verificación de ingeniería médica.El mal funcionamiento del equipo puede ocurrir durante el procedimiento quirúrgico, causando no solo retrasos y anestesia innecesaria, sino también lesiones o la muerte, cortocircuitos, conexiones a tierra defectuosas, mal funcionamiento del láser o desalineación del láser. Las comprobaciones periódicas de seguridad eléctrica son imperativas para todos los equipos de quirófano.
Coloque el electrodo dispersivo (almohadilla de electrocauterio) sobre la mayor masa muscular disponible, asegurando su contacto.Proporciona una conexión a tierra para una conductividad máxima para evitar quemaduras eléctricas .
Confirme y documente los recuentos correctos de esponjas, instrumentos, agujas y cuchillas.Los cuerpos extraños que permanecen en las cavidades corporales al cierre no solo causan inflamación, infección, perforación y formación de abscesos, complicaciones desastrosas que conducen a la muerte.
Verifique las credenciales de los operadores de láser para el láser de longitud de onda específico requerido para un procedimiento en particular.Debido a los peligros potenciales del láser, los médicos y los operadores de equipos deben estar certificados en el uso y los requisitos de seguridad de un láser de longitud de onda específico y un procedimiento, abierto, endoscópico, abdominal, laríngeo, intrauterino.
Confirme la presencia de extintores de incendios y materiales húmedos para sofocar incendios cuando se utilicen láseres durante la operación.El rayo láser puede entrar en contacto inadvertidamente y encender materiales combustibles fuera del campo quirúrgico: cortinas, esponjas.
Aplique protección para los ojos del paciente antes de la activación del láser.Se debe utilizar protección ocular para una longitud de onda láser específica para evitar lesiones.
Proteja la piel y la anatomía circundantes de manera adecuada, toallas húmedas, esponjas, diques, algodoncillos.Evita la alteración accidental de la integridad de la piel, la ignición del cabello y lesiones de la anatomía adyacente en el área de uso del rayo láser.
Manipule, etiquete y documente las muestras de manera adecuada, asegurando el medio y el transporte adecuados para las pruebas requeridas.Es imperativa la identificación adecuada de las muestras al paciente. Las secciones congeladas, el examen en conserva o fresco y los cultivos tienen requisitos diferentes. O el enfermero defensor debe conocer los requisitos específicos del laboratorio del hospital para la validez del examen.
Supervise la entrada y salida (I&O) durante el procedimiento. Asegúrese de que las bombas de infusión funcionen correctamente.Existe la posibilidad de un déficit o exceso de volumen de líquido, lo que afecta la seguridad de la anestesia, la función de los órganos y el bienestar del paciente.
Administre líquidos , sangre, componentes sanguíneos y medicamentos por vía intravenosa según se indique.Ayuda a mantener la homeostasis y el nivel adecuado de sedación y / o relajación muscular para producir un resultado quirúrgico óptimo.
Recolecte sangre intraoperatoriamente según corresponda.La sangre perdida intraoperatoriamente se puede recolectar, filtrar y reinfundir intraoperatoriamente o posoperatoriamente. Nota: Alternativamente, la producción de glóbulos rojos (RBC) puede aumentarse mediante la administración de epoetina (EPO), lo que reduce la necesidad de transfusión de sangre, ya sea autóloga o donada.
Administrar antiácidos, H 2  bloqueador, antes de la operación como se indica.Neutraliza la acidez gástrica y puede reducir el riesgo de aspiración o la gravedad de la neumonía en caso de que ocurra una aspiración , especialmente en pacientes obesas o embarazadas en las que existe un 85% de riesgo de mortalidad por aspiración.
Limite o evite el uso de epinefrina en pacientes anestesiados con fluotano.El fluotano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas y puede producir arritmias.

Riesgo de infección

Diagnóstico de enfermería

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Piel rota, tejidos traumatizados, estasis de fluidos corporales
  • Presencia de patógenos / contaminantes, exposición ambiental, procedimientos invasivos

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Identificar los factores de riesgo individuales y las intervenciones para reducir el potencial de infección.
  • Mantenga un ambiente aséptico seguro.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Cumplir con las políticas y procedimientos asépticos, de esterilización y control de infecciones de las instalaciones.Mecanismos establecidos diseñados para prevenir infecciones.
Verifique la esterilidad de todos los artículos de los fabricantes.Los artículos preenvasados ​​pueden parecer estériles; sin embargo, cada artículo debe ser examinado en busca de la declaración de esterilidad del fabricante, roturas en el empaque, efecto ambiental en el paquete y técnicas de entrega. Las fechas de esterilización y vencimiento del paquete, los números de lote / serie deben documentarse en los elementos del implante para un seguimiento adicional si es necesario.
Revise los estudios de laboratorio para detectar la posibilidad de infecciones sistémicas.El aumento del recuento de leucocitos puede indicar una infección en curso, que el procedimiento quirúrgico aliviará ( apendicitis , absceso, inflamación por traumatismo); o presencia de infección sistémica u orgánica, que puede contraindicar o afectar el procedimiento quirúrgico y / o la anestesia ( neumonía , infección renal).
Verifique que se hayan realizado los procedimientos preoperatorios de limpieza de la piel, la vagina y los intestinos según sea necesario, según el procedimiento quirúrgico específico.La limpieza reduce el número de bacterias en la piel, la mucosa vaginal y el tracto digestivo.
Prepare el sitio operatorio de acuerdo con procedimientos específicos.Minimiza los recuentos bacterianos en el sitio operatorio.
Examine la piel en busca de roturas o irritación, signos de infección.Las alteraciones de la integridad de la piel en el lugar de la operación o cerca del mismo son fuentes de contaminación de la herida. Es imprescindible afeitarse o recortarse con cuidado para evitar abrasiones y mellas en la piel.
Mantenga el drenaje por gravedad dependiente de los catéteres permanentes, los tubos y / o la presión positiva de las líneas parenterales o de irrigación.Previene la estasis y el reflujo de los fluidos corporales.
Identifique las rupturas en la técnica aséptica y resuélvalas inmediatamente en cuanto ocurran.La contaminación por contacto con el medio ambiente o el personal hace que el campo estéril no esté esterilizado, lo que aumenta el riesgo de infección.
Contenga los líquidos y materiales contaminados en un lugar específico de la sala de operaciones y elimínelos de acuerdo con el protocolo del hospital.Contención de sangre y fluidos corporales, tejidos y materiales en contacto con una herida infectada. El paciente evitará la propagación de la infección al medio ambiente y / u otros pacientes o personal.
Aplique un apósito estéril.Evita la contaminación ambiental de heridas frescas.
Proporcione abundante irrigación de la herida, p. Ej., Solución salina, agua, antibiótico o antiséptico.Puede usarse intraoperatoriamente para reducir los recuentos bacterianos en el sitio y limpiar la herida de restos, por ejemplo, hueso, tejido isquémico, contaminantes intestinales, toxinas.
Obtenga muestras para cultivos o tinción de Gram.La identificación inmediata del tipo de organismo infeccioso mediante la tinción de Gram permite un tratamiento rápido, mientras que la identificación más específica mediante cultivos se puede obtener en horas o días.
Administre antibióticos según se indique.Puede administrarse de forma profiláctica en caso de sospecha de infección o contaminación.

Riesgo de temperatura corporal desequilibrada

Diagnóstico de enfermería

  • Riesgo de temperatura corporal desequilibrada

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Exposición al ambiente fresco
  • Uso de medicamentos, agentes anestésicos.
  • Extremos de edad, peso; deshidración

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Mantenga la temperatura corporal dentro del rango normal.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Anote la temperatura preoperatoria.Se utiliza como línea de base para controlar la temperatura intraoperatoria. Los aumentos de temperatura preoperatorios son indicativos de un proceso patológico: apendicitis, absceso o enfermedad sistémica que requiere tratamiento preoperatorio, perioperatorio y posiblemente posoperatorio. Nota: Los efectos del envejecimiento sobre el hipotálamo pueden disminuir la respuesta de la fiebre a la infección.
Evalúe la temperatura ambiental y modifíquela según sea necesario: proporcionando mantas de calentamiento y enfriamiento, aumentando la temperatura ambiente.Puede ayudar a mantener o estabilizar la temperatura del paciente.
Cubra las áreas de la piel fuera del campo operatorio.Se producirán pérdidas de calor cuando la piel (piernas, brazos, cabeza) se exponga a un ambiente fresco.
Proporcione medidas de enfriamiento para pacientes con elevaciones de temperatura preoperatorias.Es posible que se requieran irrigaciones frías y exposición de las superficies de la piel al aire para disminuir la temperatura.
Tenga en cuenta la elevación rápida de la temperatura o la fiebre alta persistente y trate de inmediato según el protocolo.La hipertermia maligna debe reconocerse y tratarse de inmediato para evitar complicaciones graves y / o la muerte.
Aumente la temperatura ambiente (p. Ej., A 78 ° F u 80 ° F) al finalizar el procedimiento.Ayuda a limitar la pérdida de calor del paciente cuando se retiran los campos y se prepara al paciente para el traslado.
Aplique mantas calientes al salir de la anestesia.Los anestésicos por inhalación deprimen el hipotálamo, lo que produce una mala regulación de la temperatura corporal.
Monitoree la temperatura durante la fase intraoperatoria.Se utilizan anestésicos por inhalación continuos, calientes o fríos, para mantener el equilibrio de la humedad y la temperatura dentro del árbol traqueobronquial. La elevación de la temperatura y la fiebre pueden indicar una respuesta adversa a la anestesia. Nota: El uso de atropina o escopolamina puede aumentar aún más la temperatura.
Proporcione solución salina helada como se indica.El lavado de la cavidad corporal con solución salina helada puede ayudar a reducir las respuestas hipertérmicas.
Obtenga dantroleno (Dantrium) para administración intravenosa.Es necesaria una acción inmediata para controlar la temperatura para evitar la muerte por hipertermia maligna.

Patrón respiratorio ineficaz

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Deterioro neuromuscular, perceptivo / cognitivo
  • Disminución de la expansión pulmonar, energía
  • Obstrucción traqueobronquial

Posiblemente evidenciado por

  • Cambios en la frecuencia y profundidad respiratorias
  • Capacidad vital reducida, apnea , cianosis , respiraciones ruidosas

Resultados deseados

  • Establecer un patrón respiratorio normal / eficaz libre de cianosis u otros signos de hipoxia.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Mantener la vía aérea del paciente mediante la inclinación de la cabeza, hiperextensión de la mandíbula, vía aérea faríngea oral.Evita la obstrucción de las vías respiratorias.
Ausculta los sonidos respiratorios. Escuche los gorgoteos, los silbidos, el cacareo y / o el silencio después de la extubación.La falta de sonidos respiratorios es indicativa de obstrucción por moco o lengua y puede corregirse colocando y / o succionando. Los ruidos respiratorios disminuidos sugieren atelectasia. Las sibilancias indican broncoespasmo, mientras que el cacareo o el silencio reflejan laringoespasmo de parcial a total.
Observe la frecuencia y profundidad respiratoria, la expansión del pecho, el uso de músculos accesorios, la retracción o ensanchamiento de las fosas nasales , el color de la piel; observe el flujo de aire.Comprueba la eficacia de las respiraciones de inmediato para que se puedan iniciar medidas correctivas.
Controle los signos vitales de forma continua.El aumento de la respiración, la taquicardia y / o la bradicardia sugieren hipoxia.
Coloque al paciente de forma adecuada, según el esfuerzo respiratorio y el tipo de cirugía.La elevación de la cabeza y la posición lateral izquierda de los Sims previenen la aspiración de secreciones o vómitos; mejora la ventilación de los lóbulos inferiores y alivia la presión sobre el diafragma
Observe el retorno de la función muscular, especialmente respiratoria.Después de la administración de relajantes musculares intraoperatorios, el retorno de la función muscular ocurre primero en el diafragma, los intercostales y la laringe; seguido de grandes grupos de músculos, cuello, hombros y músculos abdominales; luego por músculos medianos, lengua, faringe, extensores y flexores; y finalmente por ojos, boca , rostro y dedos.
Inicie el régimen de “revitalización” (girar, toser , respirar profundamente) tan pronto como el paciente esté reactivo y continuar en el período postoperatorio.La ventilación profunda activa infla los alvéolos, rompe las secreciones, aumenta la  transferencia de O 2 y elimina los gases anestésicos; toser mejora la eliminación de secreciones del sistema pulmonar. Nota: Los músculos respiratorios se debilitan y atrofian con la edad, lo que posiblemente obstaculice la capacidad del paciente de edad avanzada para toser o respirar profundamente con eficacia.
Observe la somnolencia excesiva.La depresión respiratoria inducida por narcóticos o la presencia de relajantes musculares en el cuerpo pueden tener una recurrencia cíclica, creando un patrón de onda sinusoidal de depresión y reaparición de la anestesia. Además, el tiopental sódico (pentotal) se absorbe en los tejidos grasos y, a medida que mejora la circulación, puede redistribuirse por el torrente sanguíneo.
Eleve la cabecera de la cama según corresponda. Levántese de la cama lo antes posible.Promueve la máxima expansión de los pulmones, disminuyendo el riesgo de complicaciones pulmonares.
Aspire según sea necesario.La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir debido a sangre o moco en la garganta o la tráquea.
Administre O 2 suplementario  como se indica.Maximiza la absorción de oxígeno para unirse a la Hb en lugar de los gases anestésicos para mejorar la eliminación de los agentes de inhalación.
Administre medicamentos por vía intravenosa: naloxona (Narcan) o doxapram (Dopram).Narcan revierte la depresión del sistema nervioso central (SNC) inducida por narcóticos y Dopram estimula los músculos respiratorios. Los efectos de ambos fármacos son de naturaleza cíclica y la depresión respiratoria puede reaparecer.
Proporcionar y mantener la asistencia del ventilador.Dependiendo de la causa de la depresión respiratoria o del tipo de cirugía (pulmonar, abdominal extensa, cardíaca), el tubo endotraqueal (ET) puede dejarse colocado y la ventilación mecánica puede mantenerse durante un tiempo.
Ayudar con el uso de ayudas respiratorias: espirómetro incentivador.Los esfuerzos respiratorios máximos reducen el potencial de atelectasia e infección.

Percepción sensorial / del pensamiento alterada

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Alteración química: uso de agentes farmacéuticos, hipoxia.
  • Ambientes terapéuticamente restringidos; estímulos sensoriales excesivos
  • Estrés fisiológico

Posiblemente evidenciado por

  • Desorientación hacia la persona, el lugar, el tiempo; cambio en la respuesta habitual a los estímulos; Discapacidad para concentrarse, razonar y tomar decisiones.
  • Descoordinación motora

Resultados deseados

  • Recupere el nivel habitual de conciencia / mentalidad.
  • Reconozca las limitaciones y busque ayuda según sea necesario.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Reoriente al paciente continuamente cuando salga de la anestesia; confirmar que la cirugía se haya completado.A medida que el paciente recupera la conciencia, el apoyo y la seguridad ayudarán a aliviar la ansiedad.
Hable con voz normal y clara sin gritar, siendo consciente de lo que está diciendo. Minimice la discusión de aspectos negativos dentro del oído del paciente. Explique los procedimientos, incluso si el paciente no parece estar consciente.La enfermera no puede decir cuando el paciente está consciente, pero se cree que el sentido del oído regresa antes de que el paciente parezca estar completamente despierto, por lo que es importante no decir cosas que puedan malinterpretarse. Proporcionar información ayuda al paciente a preservar la dignidad y a prepararse para la actividad.
Evalúe la sensación y / o el movimiento de las extremidades y el tronco según corresponda.El retorno de la función después de bloqueos nerviosos locales o espinales depende del tipo o la cantidad de agente utilizado y la duración del procedimiento.
Use almohadillas para barandas de cama y sujeciones según sea necesario.Proporciona seguridad al paciente durante el estado de emergencia. Evita lesiones en la cabeza y las extremidades si el paciente se vuelve combativo mientras está desorientado.
Asegure las vías parenterales, el tubo ET, los catéteres, si los hubiera, y verifique su permeabilidad.El paciente desorientado puede tirar de las líneas y los sistemas de drenaje, desconectándolos o retorciéndolos.
Mantenga un ambiente tranquilo y calmado.Los estímulos externos, como el ruido, las luces, el tacto, pueden causar aberraciones psíquicas cuando se administran anestésicos disociativos (ketamina).
Investigar cambios en el sensorio.La confusión, especialmente en pacientes de edad avanzada, puede reflejar interacciones medicamentosas, hipoxia, ansiedad, dolor, desequilibrios electrolíticos o miedo.
Esté atento a las alucinaciones, delirios, depresión o un estado de excitación.Puede desarrollarse después de un trauma e indicar delirio , o puede reflejar el “síndrome de la puesta del sol” en un paciente anciano. En pacientes que han consumido alcohol en exceso, puede sugerir delirium tremens inminente.
Reevalúe la función sensorial o motora y la cognición a fondo antes del alta, según se indique.El paciente quirúrgico ambulatorio debe poder cuidarse a sí mismo con la ayuda de SO (si está disponible) para evitar lesiones personales después del alta.
Evalúe la necesidad de una estadía prolongada en el área de recuperación posoperatoria o la necesidad de cuidados de enfermería adicionales antes del alta según corresponda.La desorientación puede persistir y es posible que SO no pueda proteger al paciente en casa.

Riesgo de volumen de líquido deficiente

Diagnóstico de enfermería

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Restricción de la ingesta oral (proceso patológico / procedimiento médico / presencia de náuseas )
  • Pérdida de líquido a través de rutas anormales, p. Ej., Tubos permanentes, drenajes; rutas normales, por ejemplo, vómitos
  • Pérdida de la integridad vascular, cambios en la capacidad de coagulación.
  • Extremos de edad y peso

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Demostrar un equilibrio hídrico adecuado, evidenciado por signos vitales estables, pulsos palpables de buena calidad, turgencia cutánea normal, membranas mucosas húmedas y gasto urinario individualmente apropiado.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Mida y registre I&O (incluidos tubos y desagües). Calcule la gravedad específica de la orina según corresponda. Revisar el registro intraoperatorio.La documentación precisa ayuda a identificar las pérdidas de fluidos o las necesidades de reemplazo e influye en la elección de las intervenciones. Nota: La capacidad para concentrar la orina disminuye con la edad, aumentando las pérdidas renales a pesar del déficit general de líquidos.
Evalúe la producción de orina específicamente para el tipo de procedimiento quirúrgico realizado.Puede estar disminuido o ausente después de procedimientos en el sistema genitourinario y / o estructuras adyacentes (ureteroplastia, ureterolitotomía, histerectomía abdominal o vaginal), lo que indica mal funcionamiento u obstrucción del sistema urinario .
Proporcione las medidas de asistencia para la micción según sea necesario: privacidad, posición para sentarse, agua corriente en el fregadero, verter agua tibia sobre el perineo.Promueve la relajación de los músculos perineales y puede facilitar los esfuerzos miccionales.
Controle los signos vitales y observe los cambios en la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos y la respiración. Calcula la presión del pulso.La hipotensión , la taquicardia, el aumento de la respiración pueden indicar deshidratación por déficit de líquidos y / o hipovolemia. Aunque una caída en la presión arterial es generalmente un signo tardío de déficit de líquidos (pérdida hemorrágica), puede ocurrir un ensanchamiento de la presión del pulso temprano, seguido de un estrechamiento a medida que continúa el sangrado y la PA sistólica comienza a descender.
Note la presencia de náuseas y / o vómitos.Las mujeres, los pacientes obesos y los propensos al mareo por movimiento tienen un mayor riesgo de náuseas y / o vómitos posoperatorios. Además, cuanto mayor sea la duración de la anestesia, mayor será el riesgo de náuseas. Nota: Las náuseas que se producen durante las primeras 12-24 horas del posoperatorio se relacionan con frecuencia con la anestesia (incluida la anestesia regional). Las náuseas que persisten más de 3 días después de la operación pueden estar relacionadas con la elección de un narcótico para el control del dolor u otro tratamiento farmacológico.
Inspeccione los apósitos y los dispositivos de drenaje a intervalos regulares. Evalúe la herida en busca de hinchazón.El sangrado excesivo puede provocar hipovolemia y / o colapso circulatorio. La hinchazón local puede indicar la formación de hematomas o hemorragia. Nota: El sangrado en una cavidad (retroperitoneal) puede estar oculto y solo diagnosticado a través de la depresión de los signos vitales, los pacientes informan de sensación de presión en el área afectada.
Controle la temperatura de la piel, palpe los pulsos periféricos.Piel fría o húmeda, los pulsos débiles indican una disminución de la circulación periférica y la necesidad de un reemplazo adicional de líquidos.
Administre fluidos parenterales, hemoderivados (incluida la recolección autóloga) y / o expansores de plasma según se indique. Aumente la tasa de IV si es necesario.Reemplaza la pérdida de líquido documentada. La reposición oportuna del volumen circulante reduce la posibilidad de complicaciones del déficit, p. Ej., Desequilibrio electrolítico , deshidratación , colapso cardiovascular. Nota: Es posible que se requiera un aumento de volumen inicialmente para mantener el volumen circulante y prevenir la hipotensión debido a la disminución del tono vasomotor después de la administración de fluotano.
Inserte y mantenga el catéter urinario con o sin urímetro según sea necesario.Proporciona un mecanismo para un control preciso de la producción de orina.
Reanude la ingesta oral gradualmente como se indica.La ingesta oral depende del retorno de la función gastrointestinal (GI).
Administrar antieméticos según corresponda.Alivia las náuseas y / o los vómitos, que pueden afectar la ingesta y aumentar la pérdida de líquidos. Nota: La naloxona (Narcan) puede aliviar las náuseas relacionadas con el uso de agentes anestésicos regionales: morfina (Duramorph), citrato de fentanilo (Sublimaze).
Controlar los estudios de laboratorio: Hb / Hct, electrolitos . Compare los estudios de sangre preoperatorios y posoperatorios.Indicadores de hidratación y / o volumen circulante. La anemia preoperatoria y / o el Hct bajo combinados con pérdidas de líquido no reemplazadas intraoperatoriamente potenciarán aún más el déficit.

Dolor agudo

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Alteración de la integridad de la piel, los tejidos y los músculos; trauma musculoesquelético / óseo
  • Presencia de tubos y desagües

Posiblemente evidenciado por

  • Informes de dolor
  • Alteración del tono muscular; mascarilla facial de dolor
  • Conductas de distracción / vigilancia / protección
  • Autoenfoque; enfoque reducido
  • Respuestas autónomas

Resultados deseados

  • Informe el dolor controlado o aliviado.
  • Parecer relajado, capaz de descansar / dormir y participar en las actividades de manera apropiada.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Tenga en cuenta la edad, el peso, las condiciones médicas o psicológicas coexistentes, la sensibilidad idiosincrásica a los analgésicos y el curso intraoperatorio del paciente.El enfoque del manejo del dolor posoperatorio se basa en múltiples factores variables.
Revise el registro intraoperatorio o de la sala de recuperación para ver el tipo de anestesia y los medicamentos administrados previamente.La presencia de narcóticos y droperidol en el sistema potencia la analgesia narcótica, mientras que los pacientes anestesiados con Fluothane y Ethrane no tienen efectos analgésicos residuales. Además, los bloqueos locales / regionales intraoperatorios tienen una duración variable, p. Ej., 1 a 2 h para los regionales o hasta 2 a 6 h para los locales.
Evalúe el dolor con regularidad (cada 2 horas y observe las características, la ubicación y la intensidad (escala de 0 a 10). Haga hincapié en la responsabilidad del paciente de informar el dolor o el alivio del dolor por completo.Proporciona información sobre la necesidad o la eficacia de las intervenciones. Nota: puede que no siempre sea posible eliminar el dolor; sin embargo, los analgésicos deberían reducir el dolor a un nivel tolerable. Puede aparecer un dolor de cabeza frontal u occipital 24 a 72 h después de la anestesia raquídea, lo que requiere una posición en decúbito, una mayor ingesta de líquidos y la notificación al anestesiólogo.
Note la presencia de ansiedad o miedo y relacione la naturaleza y la preparación para el procedimiento.La preocupación por lo desconocido (p. Ej., El resultado de una biopsia ) y / o una preparación inadecuada (p. Ej., Apendicectomía de emergencia) pueden aumentar la percepción del dolor por parte del paciente.
Evalúe los signos vitales, notando taquicardia, hipertensión y aumento de la respiración, incluso si el paciente niega dolor.Los cambios en estos signos vitales a menudo indican dolor e incomodidad agudos. Nota: algunos pacientes pueden tener una presión arterial levemente baja, que vuelve al rango normal después de que se logra el alivio del dolor.
Evaluar las causas de posibles molestias distintas del procedimiento operatorio.El malestar puede ser causado o agravado por la presencia de catéteres permanentes no permeables, sonda nasogástrica , vías parenterales ( dolor de vejiga , acumulación de líquido y gas gástrico e infiltración de líquidos o medicamentos intravenosos).
Brindar información sobre la naturaleza transitoria del malestar, según corresponda.Comprender la causa del malestar (p. Ej., El dolor muscular por la administración de succinilcolina puede persistir hasta 48 horas después de la operación; la cefalea sinusal asociada con óxido nitroso y el dolor de garganta debido a la intubación son transitorios) proporciona tranquilidad emocional. Nota: la parestesia de partes del cuerpo sugiere una lesión nerviosa. Los síntomas pueden durar horas o meses y requieren una evaluación adicional.
Vuelva a colocar como se indica: semi-Fowler’s; Sims laterales ‘.Puede aliviar el dolor y mejorar la circulación. La posición de Semi-Fowler alivia la tensión de los músculos abdominales y la tensión de los músculos artríticos de la espalda, mientras que la de los Sims laterales aliviará las presiones dorsales.
Proporcione medidas de confort adicionales: masaje en la espalda, aplicaciones de calor o frío.Mejora la circulación, reduce la tensión muscular y la ansiedad asociada al dolor. Mejora la sensación de bienestar.
Fomente el uso de técnicas de relajación: ejercicios de respiración profunda, imágenes guiadas, visualización, música.Alivia la tensión muscular y emocional; aumenta el sentido de control y puede mejorar las habilidades de afrontamiento.
Bríndele cuidado bucal regular, ocasionalmente trozos de hielo o sorbos de líquidos según los tolere.Reduce las molestias asociadas con las membranas mucosas secas debido a agentes anestésicos, restricciones orales.
Documentar la efectividad y los efectos secundarios y / o adversos de la analgesia.Las respiraciones pueden disminuir con la administración de narcóticos y pueden ocurrir efectos sinérgicos con agentes anestésicos. Nota: La migración de la analgesia epidural hacia la cabeza (difusión cefálica) puede causar depresión respiratoria o sedación excesiva.
Administre los medicamentos como se indica:
Analgésicos IV (después de revisar el registro de anestesia en busca de contraindicaciones y / o presencia de agentes que puedan potenciar la analgesia); proporcionar analgesia las 24 horas del día con dosis de rescate intermitentes;Los analgésicos administrados por vía intravenosa llegan a los centros del dolor de inmediato, proporcionando un alivio más eficaz con pequeñas dosis de medicación. La administración IM lleva más tiempo y su eficacia depende de la velocidad de absorción y la circulación. Nota: La dosis de narcóticos debe reducirse de un cuarto a un tercio después del uso de fentanilo (Innovar) o droperidol (Inapsine) para prevenir una tranquilización profunda durante las primeras 10 horas del posoperatorio. Las investigaciones actuales respaldan la necesidad de administrar analgésicos durante todo el día inicialmente para prevenir en lugar de simplemente tratar el dolor.
Analgesia controlada por el paciente (PCA)El uso de PCA requiere una instrucción detallada al paciente. La PCA debe controlarse de cerca, pero se considera muy eficaz para controlar el dolor posoperatorio agudo con cantidades más pequeñas de narcóticos y una mayor satisfacción del paciente .
Anestésicos locales: bloqueo o infusión epidural;Se pueden inyectar analgésicos en el sitio de la operación, o se pueden mantener bloqueados los nervios del sitio en la fase posoperatoria inmediata para prevenir un dolor intenso. Nota: Se pueden usar infusiones epidurales continuas durante 1 a 5 días después de procedimientos que se sabe que causan dolor intenso (ciertos tipos de cirugía torácica o abdominal).
AINE : aspirina , diflunisal (Dolobid), naproxeno (Anaprox).Útil para el dolor leve a moderado o como complemento de la terapia con opioides cuando el dolor es de moderado a severo. Permite una dosis más baja de narcóticos, lo que reduce la posibilidad de efectos secundarios.
Monitorear el uso y / o efectividad de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).La TENS puede ser útil para reducir el dolor y la cantidad de medicación necesaria en el posoperatorio.

Integridad de la piel deteriorada

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Interrupción mecánica de piel / tejidos
  • Circulación alterada, efectos de la medicación; acumulación de drenaje; estado metabólico alterado

Posiblemente evidenciado por

  • Interrupción de la superficie / capas y tejidos de la piel

Resultados deseados

  • Logre una cicatrización oportuna de las heridas.
  • Demostrar comportamientos / técnicas para promover la curación y prevenir complicaciones.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Refuerce el apósito inicial y cámbielo como se indica. Utilice estrictas técnicas asépticas.Protege la herida de daños mecánicos y contaminación. Evita la acumulación de líquidos que pueden provocar excoriaciones.
Retire con cuidado la cinta (en la dirección del crecimiento del vello) y los apósitos cuando se cambie.Reduce el riesgo de traumatismo cutáneo y rotura de la herida.
Aplique selladores para la piel o barreras antes de la cinta si es necesario. Utilice cinta adhesiva hipoalergénica o correas Montgomery o redes elásticas para los apósitos que requieran un cambio frecuente.Reduce la posibilidad de traumatismos cutáneos y / o abrasiones y proporciona protección adicional para la piel o los tejidos delicados.
Verifique la tensión de los apósitos. Aplique cinta en el centro de la incisión al margen exterior del apósito. Evite envolver la cinta alrededor de la extremidad.Puede dañar u obstruir la circulación hacia la herida y la porción distal de la extremidad.
Inspeccione la herida con regularidad, observando sus características e integridad. Pacientes Nota en riesgo de retraso en la cicatrización (presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ), la anemia , la obesidad o la malnutrición, DM, formación de hematomas, vómitos, ETOH (alcohol) retirada , el uso de la terapia con esteroides;. Edad avanzada)El reconocimiento temprano de la cicatrización tardía o el desarrollo de complicaciones puede prevenir una situación más grave. Las heridas pueden cicatrizar más lentamente en pacientes con comorbilidad o en ancianos en quienes la reducción del gasto cardíaco disminuye el flujo sanguíneo capilar.
Evaluar cantidades y características del drenaje.La disminución del drenaje sugiere la evolución del proceso de curación, mientras que el drenaje continuo o la presencia de exudado sanguinolento u oloroso sugiere complicaciones (p. Ej., Formación de fístulas, hemorragia, infección).
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje; aplique la bolsa de recolección sobre drenajes e incisiones en presencia de drenaje abundante o cáustico.Facilita la aproximación de los bordes de la herida; reduce el riesgo de infecciones y lesiones químicas en la piel y los tejidos.
Eleve el área operatoria según corresponda.Promueve el retorno venoso y limita la formación de edemas. Nota: la elevación en presencia de insuficiencia venosa puede ser perjudicial.
Férula las incisiones abdominales y torácicas o el área con una almohada o almohadilla durante la tos o el movimiento.Iguala la presión sobre la herida, minimizando el riesgo de dehiscencia o rotura.
Advierta al paciente que no toque la herida.Evita la contaminación de la herida.
Limpie la superficie de la piel (si es necesario) con una solución diluida de peróxido de hidrógeno o agua corriente y un jabón suave después de sellar la incisión.Reduce los contaminantes de la piel; ayuda a eliminar el drenaje o el exudado.
Aplique hielo si es apropiado.Reduce la formación de edema que puede causar una presión indebida sobre la incisión durante el período posoperatorio inicial.
Utilice un vendaje abdominal si está indicado.Proporciona soporte adicional para incisiones de alto riesgo (paciente obeso).
Irrigar la herida; ayudar con el desbridamiento según sea necesario.Elimina el exudado infeccioso o el tejido necrótico para promover la cicatrización.
Controle o mantenga los apósitos: hidrogel, apósito al vacío.Puede usarse para acelerar la cicatrización en heridas / fístulas grandes que drenan, para aumentar la comodidad del paciente y para reducir la frecuencia de los cambios de apósito. También permite medir el drenaje con mayor precisión y analizar el pH y el contenido de electrolitos, según corresponda.

Riesgo de perfusión tisular alterada

Diagnóstico de enfermería

Los factores de riesgo pueden incluir

  • Interrupción del flujo: arterial, venoso
  • Hipovolemia

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Demostrar una perfusión adecuada evidenciada por signos vitales estables, pulsos periféricos presentes y fuertes; piel caliente / seca; mentalidad habitual y gasto urinario individualmente apropiado.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Cambie de posición lentamente al principio.Los mecanismos vasoconstrictores están deprimidos y el movimiento rápido puede provocar hipotensión ortostática, especialmente en el período posoperatorio temprano.
Ayude con ejercicios de rango de movimiento (ROM), incluidos ejercicios activos de tobillo y piernas.Estimula la circulación periférica; ayuda a prevenir la estasis venosa para reducir el riesgo de formación de trombos .
Anime y ayude con la deambulación temprana.Mejora la circulación y el retorno de la función normal de los órganos.
Evite el uso de rodilleras y / o almohadas debajo de las rodillas. Advierta al paciente que no debe cruzar las piernas o sentarse con las piernas en reposo durante un período prolongado.Previene la estasis de la circulación venosa y reduce el riesgo de tromboflebitis .
Valorar las extremidades inferiores en busca de eritema, edema, dolor a la palpación de la pantorrilla (signo de Homans positivo).La circulación puede verse restringida por algunas posiciones utilizadas durante la cirugía, mientras que los anestésicos y la actividad disminuida alteran el tono vasomotor, potenciando la acumulación vascular y aumentando los riesgos de formación de trombos.
Vigile los signos vitales: palpe los pulsos periféricos; observe la temperatura / color de la piel y el relleno capilar. Evalúe la producción de orina / tiempo de evacuación. Documentar las arritmias.Indicadores de adecuación del volumen circulante y la perfusión tisular o la función de los órganos. Los efectos de los medicamentos o los desequilibrios de electrolitos pueden crear arritmias, lo que deteriora el gasto cardíaco y la perfusión tisular.
Investigar los cambios en la mentalidad o la imposibilidad de alcanzar el estado mental habitual.Puede reflejar una serie de problemas, como una eliminación inadecuada del agente anestésico, sedación excesiva (analgésicos), hipoventilación, hipovolemia o complicaciones intraoperatorias (émbolos).
Administre líquidos o productos sanguíneos por vía intravenosa según sea necesario.Mantiene el volumen circulante; apoya la perfusión.
Aplicar manguera antiembolítica como se indica.Promueve el retorno venoso y previene la estasis venosa de las piernas para reducir el riesgo de trombosis .

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

  • Conocimiento deficiente

Puede estar relacionado con

  • Falta de exposición / falta de recuerdo, mala interpretación de la información
  • Falta de familiaridad con los recursos de información.
  • Limitación cognitiva

Posiblemente evidenciado por

  • Preguntas / solicitud de información; declaración de concepto erróneo
  • Seguimiento inexacto de las instrucciones / desarrollo de complicaciones prevenibles

Resultados deseados

  • Expresar verbalmente la comprensión de la afección, los efectos del procedimiento y las posibles complicaciones.
  • Verbalizar la comprensión de las necesidades terapéuticas.
  • Realice correctamente los procedimientos necesarios y explique las razones de las acciones.
  • Inicie los cambios de estilo de vida necesarios y participe en el régimen de tratamiento.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Revise la cirugía específica realizada y el procedimiento realizado y las expectativas futuras.Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones informadas.
Revise y solicite al paciente o al SO que demuestre el cuidado del apósito o de la herida y el tubo cuando esté indicado. Identifique la fuente de suministros.Promueve el autocuidado competente y mejora la independencia.
Revise cómo evitar los factores de riesgo ambientales: exposición a multitudes o personas con infecciones.Reduce el potencial de infecciones adquiridas.
Hablar sobre la terapia con medicamentos, incluido el uso de analgésicos recetados y de venta libre.Mejora la cooperación con el régimen; reduce el riesgo de reacciones adversas y / o efectos indeseables.
Identifique las limitaciones específicas de la actividad.Evita la tensión indebida en el sitio operatorio.
Recomendar ejercicio planificado o progresivo.Promueve el retorno de la función normal y mejora la sensación de bienestar general.
Programe períodos de descanso adecuados.Previene la fatiga y conserva la energía para la curación.
Repase la importancia de una dieta nutritiva y una ingesta adecuada de líquidos.Proporciona los elementos necesarios para la regeneración o cicatrización de los tejidos y apoya la perfusión de los tejidos y la función de los órganos.
Fomente el abandono del hábito de fumar.El tabaquismo aumenta el riesgo de infecciones pulmonares, provoca vasoconstricción y reduce la capacidad de unión de oxígeno de la sangre, lo que afecta la perfusión celular y potencialmente perjudica la cicatrización.
Identificar signos y síntomas que requieran evaluación médica, por ejemplo, náuseas y / o vómitos; dificultad para orinar; fiebre, drenaje continuo u oloroso de la herida; hinchazón, eritema o separación de los bordes de la incisión; sin resolver o cambios en las características del dolor.El reconocimiento y el tratamiento tempranos de las complicaciones en desarrollo (íleo, retención urinaria , infección, curación tardía) pueden prevenir la progresión a una situación más grave o potencialmente mortal.
Haga hincapié en la necesidad de visitas de seguimiento con los proveedores, incluidos los terapeutas, el laboratorio.Supervisa el progreso de la curación y evalúa la eficacia del régimen.
Incluya SO en el programa de enseñanza o en la planificación del alta. Proporcione instrucciones escritas y / o material didáctico. Instruya sobre el uso y haga arreglos para el equipo especial.Proporciona recursos adicionales para referencia después del alta. Promueve el autocuidado efectivo.
Identifique los recursos disponibles: servicios de atención domiciliaria, enfermera visitante, terapia ambulatoria, número de teléfono de contacto para preguntas.Mejora el apoyo para el paciente durante el período de recuperación y proporciona una evaluación adicional de las necesidades actuales y las nuevas preocupaciones.

Otros posibles planes de cuidados de enfermería

Otros posibles diagnósticos de enfermería para el cáncer :

  • Fatiga: aumento de las necesidades de energía para realizar las actividades de la vida diaria, estados de malestar.
  • Infección, riesgo de : piel rota, tejidos traumatizados, estasis de fluidos corporales; presencia de patógenos / contaminantes, exposición ambiental, procedimientos invasivos.
  • Déficit de autocuidado / Manejo del mantenimiento del hogar, deterioro: disminución de la fuerza / resistencia, dolor / malestar, falta de familiaridad con los recursos del vecindario, sistemas de apoyo inadecuados.
  • Consulte también los planes de atención apropiados con respecto a la afección subyacente / procedimiento quirúrgico específico para consideraciones adicionales.

Ver también

También te pueden gustar las siguientes publicaciones y planes de atención:

Planes de atención de enfermería básica y general

Planes de atención de enfermería varios que no se ajustan a otras categorías:

Planes de cirugía y cuidados perioperatorios


Planes de atención que involucran intervención quirúrgica.

Deja un comentario