Estrabismo

El estrabismo es la desviación hacia adentro de los ojos que se observa antes de que el paciente cumpla los seis (6) meses de edad.

¿Qué es el estrabismo? 

• El estrabismo se asocia con el desarrollo deficiente de la estereopsis, el procesamiento del movimiento y los movimientos oculares .
• El estrabismo es un problema visual en el que los ojos no están alineados correctamente y apuntan en diferentes direcciones.
• Hasta la fecha, su causa exacta aún no se ha identificado y aún no se ha formulado una estrategia de tratamiento eficaz.

Fisiopatología

Se desconoce la causa exacta del estrabismo.

• Worth creía firmemente que la endotropía es un defecto de fusión innato e irreversible.
• Como tal, es una disfunción primaria en el desarrollo normal de la sensibilidad binocular.
• Esto fue contrarrestado por Chavasse, quien afirmó que los componentes neurales necesarios para la visión binocular normal están presentes en individuos con estrabismo al nacer, pero el desarrollo de la fusión finalmente se ve impedido por anomalías de la entrada óptica (p. Ej., Cataratas monoculares ) o producción muscular (p. Ej., Craneal parálisis nerviosas).
• Algunos autores han implicado prácticamente todo, desde y entre los músculos extraoculares hasta la corteza visual, en la causa del estrabismo.
• Aunque la comprensión de los mecanismos detrás del estrabismo ha recorrido un largo camino, todavía hay mucho terreno por recorrer para desenterrar y comprender claramente una condición tan difícil de alcanzar.

Estadísticas e incidencias

La incidencia del estrabismo en los Estados Unidos y en todo el mundo es la siguiente:

• El estrabismo es uno de los problemas oculares más prevalentes entre los niños, que afecta a 5 de cada 100 ciudadanos estadounidenses, o unos 12 millones de personas en una población de 245 millones.
• Un estudio poblacional de 1965 a 1994 informa que la prevalencia del estrabismo al nacer es de 25 por 10,000 o 1 de cada 403 nacidos vivos.
• En un intento por determinar si la endotropía está presente al nacer o se desarrolla más tarde en la infancia, Nixon et al observaron 1.219 bebés alerta en una sala de recién nacidos normal en un hospital de la ciudad y observaron que solo 40 bebés (3.2%) tenían esotropía (esotropía intermitente en 17 pacientes, con 14 pacientes que varían entre endotropía y exotropía, y 9 pacientes con endotropía variable).
• Greenberg et al informaron una incidencia anual de estrabismo infantil ajustada por edad y género de 111 por cada 100.000 pacientes menores de 19 años.
• Por definición, el estrabismo se observa en bebés antes de los 6 meses.

Causas

La causa exacta del estrabismo aún no se ha identificado de manera distintiva.

• Genética.  Tychsen y Lisberger informaron en 1986 que el paciente con estrabismo que tenía la asimetría de procesamiento de movimiento / persecución más severa tenía dos (2) hermanos con estrabismo.
• Susceptibilidad de los loci. Por otro lado, existe una relación sugerida del estrabismo no sindrómico con los loci de susceptibilidad en las regiones 3p26.3-26.2 y 6q24.2-25.1 y pueden compartir alelos que subyacen al síndrome de retracción de Duane.

Manifestaciones clínicas

Según Tychsen, el estrabismo se manifiesta con una constelación de signos motores oculares, de la siguiente manera:

• Esotropía.  La esotropía es el giro hacia adentro de uno o ambos ojos; puede ser intermitente o constante y puede ocurrir con fijación cercana, fijación a distancia o ambas.
• Perseguir la asimetría. La persecución horizontal suave se desarrolla para los objetivos que se mueven en una dirección temporal a nasal antes de que se desarrollen los movimientos de persecución en una dirección nasal a temporal; este retraso en el desarrollo en la persecución suave dirigida nasalmente se llama asimetría de persecución suave y solo se observa en condiciones monoculares con un ojo cubierto.
• Nistagmo de fijación latente.   El nistagmo latente es una oscilación binocular horizontal que es provocada por una entrada visual desigual en los 2 ojos; se desarrolla principalmente en humanos con endotropía congénita.
• Ambliopía.  La ambliopía es relativamente común en pacientes con estrabismo; Weakley et al afirmaron que la ambliopía debe sospecharse fuertemente en pacientes con endotropía y actividad oblicua inferior asimétrica, específicamente en el ojo con sobreacción oblicua más inferior.

Hallazgos de evaluación y diagnóstico

Los procedimientos para diagnosticar el estrabismo incluyen los siguientes:

• Prueba de cubierta de prisma alternativo. Realice la prueba de la cubierta del prisma alternativo para medir con precisión el ángulo del estrabismo; este procedimiento mide la magnitud total de cualquier endotropía y esoforia combinadas.

Administración medica

Los ángulos de desviación más pequeños se pueden abordar con lentes prismáticos con o sin terapia de oclusión, dependiendo de la existencia de ambliopía.

• Cicloplejía  Una combinación ciclopléjica común es fenilefrina al 2,5% y ciclopentolato al 1%; es necesario ocluir un ojo a la vez durante la retinoscopia para asegurarse de que el examinador mantenga una alineación precisa con el eje visual.
• Lentes correctivos.  Los lentes correctivos generalmente se prescriben con hipermetropía superior a +2,50 dioptrías (D) y / o cuando la anisometropía supera 1,50 D; además, cualquier cilindro mayor o igual a +0,50 D debe recibir anteojos; por otro lado, la miopía por encima de -4,00 D justifica lentes correctivos.
• Terapia de oclusión.  La regla empírica observada es de 1 a 2 semanas de alto porcentaje (p. Ej., 90% de las horas de vigilia) oclusión del ojo no ambliópico por año de vida, especialmente si se detecta una fuerte preferencia de fijación por un ojo; se vuelve a examinar al lactante después de algunas semanas para determinar la respuesta a la terapia y para asegurarse de que no se ha desarrollado ambliopía inducida por oclusión en el ojo dominante ocluido.
• BOTOX .  Se ha explorado la inyección de toxina botulínica (BOTOX®) en el recto medial como una terapia alternativa a la cirugía; varios estudios han investigado los méritos de tal procedimiento con resultados contrastantes.

Manejo farmacológico

Se utilizan muy pocos medicamentos para el tratamiento del estrabismo; Se prescriben ungüentos combinados de antibióticos y esteroides durante la primera semana postoperatoria. La inyección de BOTOX® se ha utilizado como alternativa a la alineación ocular quirúrgica inicial o repetida.

• Ungüentos combinados de antibióticos y esteroides.  Se utiliza en la primera semana postoperatoria para controlar cualquier inflamación y prevenir cualquier infección derivada de la cirugía, especialmente en la conjuntiva.
• Neurotoxinas.  La toxina botulínica tipo A (BOTOX®) es la más utilizada; inhibe la transmisión de impulsos nerviosos en el tejido neuromuscular.

La gestión de enfermería

La atención de enfermería para un niño con estrabismo incluye:

Evaluación de enfermería

La evaluación de un niño con estrabismo incluye lo siguiente:

• Historia. Ciertos factores de riesgo se han asociado con el estrabismo; Entre estos, son importantes la prematurez, los antecedentes familiares o antecedentes oculares secundarios, las complicaciones perinatales o gestacionales, los trastornos sistémicos, el uso de oxígeno suplementario en el recién nacido, el uso de medicamentos sistémicos y el sexo masculino.
• Examen físico. El estrabismo puede estar asociado con un espectro de presentaciones clínicas, que incluyen ambliopía, alteración de la binocularidad, escotomas centrales e incomitancia.

Diagnósticos de enfermería

Según los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

• Riesgo de lesiones relacionadas con la función sensorial deteriorada.
• Percepción sensorial alterada relacionada con daño estructural.
• Déficit de conocimiento relacionado con problemas de visión.
• Aislamiento social relacionado con la capacidad limitada para participar en actividades de diversión y actividades sociales secundarias a problemas de visión.

Planificación y objetivos de la atención de enfermería

Los principales objetivos de planificación de la atención de enfermería para pacientes con estrabismo son:

• El paciente estará libre de lesiones.
• El paciente tendrá una percepción sensorial restaurada y funcional.
• El paciente y / o las personas comprenderán la afección, el tratamiento y la cirugía.
• El paciente podrá interactuar socialmente con otros.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería para un niño con estrabismo incluyen las siguientes:

• Prevenga lesiones.  Adapte completamente al paciente a su entorno; ponga la luz de llamada a su alcance y enseñe cómo llamar para pedir ayuda; responda a la luz de llamada inmediatamente; colocar a un paciente propenso a sufrir lesiones en una habitación cercana a la estación de enfermeras; educar al paciente sobre la deambulación segura en el hogar, incluido el uso de medidas de seguridad como pasamanos en el baño; para los pacientes con discapacidad visual, enséñele a él oa su cuidador a etiquetar con colores brillantes, como amarillo o rojo, los lugares importantes del entorno que deben ubicarse fácilmente (por ejemplo, bordes de escaleras, controles de estufas, interruptores de luz).
• Terapia de parches y terapia de la vista. En la terapia con parches, el ojo más fuerte del niño se cubre con un parche, lo que obliga al ojo más débil a funcionar a un nivel más alto; la terapia de la vista consiste en ejercicios que se realizan en el consultorio del oculista bajo supervisión para cambiar la forma en que los ojos procesan la información visual; no se ocupa de fortalecer los músculos oculares.
• Hacer cumplir los conocimientos del cuidador. Observar y tomar nota de los conceptos erróneos existentes con respecto al material que se va a enseñar; reconocer las diferencias raciales / étnicas al inicio de la atención; considerar el estilo de aprendizaje del paciente / cuidador, especialmente si el paciente / cuidador ha aprendido y retenido nueva información en el pasado; incluir al paciente / cuidador en la creación del plan de enseñanza, comenzando con el establecimiento de objetivos y metas de aprendizaje al comienzo de la sesión; proporcionar explicaciones y demostraciones claras, completas y comprensibles.

Evaluación

Las metas se alcanzan como lo demuestra:

• El paciente estará libre de lesiones.
• El paciente tendrá una percepción sensorial restaurada y funcional.
• El paciente y / o las personas comprenderán la afección, el tratamiento y la cirugía.
• El paciente podrá interactuar socialmente con otros.

Pautas de documentación

• Resultados de la evaluación inicial y posterior para incluir signos y síntomas.
• Restricciones culturales o religiosas individuales y preferencias personales.
• Plan de cuidados y personas involucradas.
• Plan de enseñanza.
• Respuestas del paciente a las enseñanzas, intervenciones y acciones realizadas.
• Logro o progreso hacia el resultado deseado.
• Necesidades a largo plazo y quién es responsable de las acciones a tomar.

Prueba de práctica: estrabismo

Aquí hay un cuestionario de 5 elementos para la guía de estudio del estrabismo. Visite nuestra página del banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. La enfermera Bean está evaluando a un niño con estrabismo. ¿Cuál de las siguientes opciones es compatible con dicha condición? 

A. Presbicia
B. Miopía
C. Diplopía
D. Lente de color blanco lechoso

1. Respuesta: C. Diplopía

• Opción C: la diplopía, o bizco, es un síntoma importante del estrabismo.
• Opción A: La presbicia es un error de refracción que ocurre entre los ancianos .
• Opción B: la  miopía es un error de refracción.
• Opción D:  un cristalino de color blanco lechoso es un signo de catarata .

2. Una madre lleva a su hijo de 2 años al consultorio del pediatra. ¿Cuál de los siguientes síntomas sugiere a la enfermera que el niño tiene estrabismo?

A. El niño se frota los ojos con frecuencia.
B. El niño cierra un ojo para ver un cartel en la pared.
C. El niño coloca su cabeza cerca de la mesa cuando dibuja.
D. El niño no puede ver objetos en la periferia de su campo visual.

2. Respuesta: C. El niño coloca su cabeza cerca de la mesa cuando dibuja.

• Opción C: La visión doble o diplopía ocurre en niños con estrabismo, por lo que el niño coloca la cabeza cerca de la mesa para ver con claridad.
• Opciones A, B y D : estas opciones no están presentes en un niño con estrabismo.

3. Una enfermera de la guardería está observando a un niño de 2 años y sospecha que el niño puede tener estrabismo. ¿Qué observación de la enfermera podría indicar esta condición?

R. El niño no responde cuando se le habla.
B. El niño tiene dificultad para oír.
C. El niño labra constantemente la cabeza para ver.
D. El niño gira la cabeza constantemente para ver.

3. Respuesta: C. El niño consistentemente labra la cabeza para ver.

• Opción C: el estrabismo es una afección en la que los ojos no están alineados debido a la falta de coordinación de los músculos extraoculares. La enfermera puede sospechar estrabismo en un niño cuando el niño se queja de frecuentes dolores de cabeza, bizquea o inclina la cabeza para ver.
• Las opciones A, B y D  no son indicativas de esta condición.

4. En un examen de niño sano, a un niño de 3 años se le diagnostica estrabismo. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas interpreta la enfermera como indicativa de este trastorno? Seleccione todas las que correspondan:

A. Cerrar un ojo para ver
B. Colocarse cerca del televisor
C. Entrecerrar los ojos
D. Dificultad para trabajar de cerca
E. Frotarse los ojos en exceso
F. Inclinar la cabeza hacia un lado para ver

4. Respuestas: A, C y F.

• Opciones A, C y F:   en el estrabismo, los ojos están desalineados, por lo que el niño se esfuerza por mejorar el enfoque. El niño inclina la cabeza hacia un lado en un esfuerzo por mejorar la alineación visual. Otras manifestaciones clínicas incluyen entrecerrar los ojos, parecer bizco o cerrar un ojo para ver.
• Opciones B, D y E:  Frotarse los ojos en exceso, la dificultad para trabajar de cerca y sentarse cerca de la televisión son todas manifestaciones de la miopía.

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto al uso de toxina botulínica tipo A (Botox o cosmético de Botox) no es cierta?

R. Los cosméticos de Botox eliminan permanentemente las líneas glabelares.
B. Botox está aprobado para su uso en las afecciones oculares de estrabismo y blefaroespasmo.
C. La toxina botulínica es un potente veneno producido por la bacteria Clostridium botulinum.
D. La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina que bloquea la liberación de acetilcolina y bloquea la transmisión en las uniones neuromusculares y las sinapsis colinérgicas.

5. Respuesta: A. Los cosméticos de Botox eliminan permanentemente las líneas glabelares. 

• Opción A: Los cosméticos de Botox bloquean la transmisión en la unión neuromuscular y las sinapsis colinérgicas. la función neuronal se restaura después de varios meses, una vez que se desarrollan nuevas terminales. Por lo tanto, el efecto del cosmético Botox sobre la eliminación de las líneas glabelares es solo temporal.
• Las opciones B, C y D  son todas correctas sobre Botox.

Ver también

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• Guías de estudio de enfermería pediátrica
• Notas de enfermería: guías de estudio para varios temas
• Preguntas de práctica de NCLEX de enfermería pediátrica

Otras lecturas

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1. PedsNotes: Guía clínica de bolsillo para enfermeras (Guías clínicas de bolsillo para enfermeras)
2. La enfermería pediátrica es increíblemente fácil
3. Fundamentos de enfermería pediátrica de Wong
4. Enfermería pediátrica: los componentes críticos del cuidado de enfermería