Planes de atención de enfermería para choque hipovolémico

El choque hipovolémico, también conocido como choque hemorrágico, es una afección médica que resulta de una disminución del volumen sanguíneo causado por la pérdida de sangre, que conduce a una reducción del gasto cardíaco y una perfusión tisular inadecuada. Las causas comunes incluyen hemorragia interna o externa, quemaduras extensas, vómitos , sudoración profusa y diarrea . El shock hipovolémico también ocurre a menudo después de un traumatismo, hemorragia gastrointestinal o ruptura de órganos o aneurismas. Los síntomas dependen de la gravedad de la pérdida de líquido o sangre. Sin embargo, todos los síntomas del shock son potencialmente mortales y deben recibir tratamiento médico de inmediato. El pronóstico depende del grado de pérdida de volumen.

Planes de cuidados de enfermería

La atención de enfermería para pacientes con Choque Hipovolémico se enfoca en ayudar con el tratamiento dirigido a la causa del choque y restaurar el volumen intravascular.

Aquí hay cuatro planes de atención de enfermería y diagnósticos de enfermería para el shock hipovolémico: 

Disminución del gasto cardíaco

Diagnóstico de enfermería

• Disminución del gasto cardíaco

Puede estar relacionado con

• Alteraciones en la frecuencia y el ritmo cardíaco.
• Llenado ventricular disminuido (precarga).
• Pérdida de volumen de líquido del 30% o más.
• Choque hipovolémico tardío no compensado.

Posiblemente evidenciado por

• Gases en sangre arterial anormales ( ABG ); hipoxemia y acidosis.
• Recarga capilar superior a 3 segundos.
• Arritmias cardíacas.
• Cambio de nivel de conciencia.
• Piel fría y húmeda.
• Disminución de la producción de orina (menos de 30 ml por hora).
• Disminución de pulsos periféricos.
• Disminución de la presión del pulso.
• Disminución de la presión arterial .
• Taquicardia.

Resultados deseados

• El paciente mantendrá un gasto cardíaco adecuado, como lo demuestran los pulsos periféricos intensos, la PA sistólica dentro de los 20 mm Hg del valor inicial, la frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos por minuto con ritmo regular, el gasto urinario de 30 ml / h o más, piel cálida y seca y normal nivel de consciencia.

Intervenciones de enfermería	Razón fundamental
Evalúe la FC y la PA del paciente, incluidos los pulsos periféricos. Utilice la monitorización intraarterial directa según lo indicado.	La taquicardia sinusal y el aumento de la PA arterial se observan en las primeras etapas para mantener un gasto cardíaco adecuado. La hipotensión ocurre cuando la condición se deteriora. La vasoconstricción puede provocar una presión arterial poco fiable. La presión del pulso (sistólica menos diastólica) disminuye en el estado de shock. El paciente mayor tiene una respuesta reducida a las catecolaminas; por lo tanto, su respuesta a la disminución del gasto cardíaco puede verse atenuada, con un menor aumento de la FC.
Evalúe el ECG del paciente en busca de arritmias.	Las arritmias cardíacas pueden ocurrir por el estado de baja perfusión, la acidosis o la hipoxia, así como por los efectos secundarios de los medicamentos cardíacos utilizados para tratar esta afección.
Valorar los pulsos central y periférico.	Los pulsos son débiles, con volumen sistólico y gasto cardíaco reducidos .
Evaluar el tiempo de llenado capilar.	El llenado capilar es lento y, a veces, ausente.
Valorar la frecuencia respiratoria, el ritmo y auscultar los sonidos respiratorios.	Las características de un shock incluyen respiraciones rápidas y superficiales y ruidos respiratorios adventicios como crepitaciones y sibilancias.
Controle la saturación de oxígeno y los gases en sangre arterial.	La pulsioximetría se utiliza para medir la saturación de oxígeno. La saturación de oxígeno normal debe mantenerse al 90% o más. A medida que avanza el shock, el metabolismo aeróbico se detiene y se produce la acidosis láctica, lo que provoca un aumento del nivel de dióxido de carbono y una disminución del pH.
Monitoree la presión venosa central (PVC) del paciente, la presión diastólica de la arteria pulmonar (PADP), la presión de enclavamiento capilar pulmonar y el gasto cardíaco / índice cardíaco.	CVP proporciona información sobre las presiones de llenado del lado derecho del corazón; La presión diastólica de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento capilar pulmonar reflejan los volúmenes de líquido del lado izquierdo. El gasto cardíaco proporciona un número objetivo para guiar la terapia.
Evalúe cualquier cambio en el nivel de conciencia.	La inquietud y la ansiedad son signos tempranos de hipoxia cerebral, mientras que la confusión y la pérdida del conocimiento ocurren en las etapas posteriores. Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a la reducción de la perfusión de órganos vitales.
Evaluar la producción de orina .	El sistema renal compensa la presión arterial baja reteniendo agua. La oliguria es un signo clásico de perfusión renal inadecuada por reducción del gasto cardíaco.
Evalúe el color, la temperatura y la humedad de la piel.	La piel fría, pálida y húmeda es secundaria a un aumento compensatorio en la estimulación del sistema nervioso simpático y bajo gasto cardíaco y desaturación.
Proporcione reposición de electrolitos según lo prescrito.	El desequilibrio electrolítico puede causar arritmias u otros estados patológicos.
Administre la terapia de reemplazo de líquidos y sangre según lo prescrito.	Mantener un volumen sanguíneo circulante adecuado es una prioridad.
Si es posible, use un calentador de líquidos o un infusor de líquidos rápido.	Los calentadores de líquidos mantienen la temperatura central. La infusión de sangre fría se asocia con arritmias miocárdicas e hipotensión paradójica. También se deben utilizar dispositivos de filtrado intravenoso de macroporos para quitar la ropa pequeña y los escombros.
Si la condición del paciente se deteriora progresivamente, inicie reanimación cardiopulmonar u otras medidas para salvarle la vida de acuerdo con las pautas de Soporte Vital Cardíaco Avanzado, como se indica.	El choque que no responde al reemplazo de líquidos puede empeorar y convertirse en choque cardiogénico . Dependiendo de los factores etiológicos, se pueden usar vasopresores, agentes inotrópicos, antiarrítmicos u otros medicamentos.

Volumen de líquido deficiente

Diagnóstico de enfermería

• Volumen de líquido deficiente

Puede estar relacionado con

• Pérdida activa de volumen de líquido (sangrado anormal, diarrea , diuresis o drenaje anormal).
• Cambios de fluido internos.
• Ingesta inadecuada de líquidos y / o deshidratación grave .
• Fallo del mecanismo regulador.
• Trauma.

Posiblemente evidenciado por

• Recarga capilar superior a 3 segundos.
• Cambios en el nivel de conciencia.
• Piel fría y húmeda.
• Disminución de la turgencia cutánea.
• Mareo.
• Membranas mucosas secas.
• Aumento de sed.
• Estrechamiento de la presión del pulso.
• Hipotensión ortostática.
• Taquicardia.
• La producción de orina puede ser normal (> 30 ml / h) o tan baja como 20 ml / h.

Resultados deseados

• El paciente estará normovolémico como lo demuestra una frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos por minuto, presión arterial sistólica mayor o igual a 90 mm Hg, ausencia de ortostasis, gasto urinario mayor de 30 ml / h y turgencia cutánea normal.

Intervenciones de enfermería	Razón fundamental
Monitoree la PA para detectar cambios ortostáticos (cambios que se observan al cambiar de una posición supina a una de pie).	Una manifestación común de la pérdida de líquidos es la hipotensión postural. La incidencia aumenta con la edad. Tenga en cuenta los siguientes significados de hipotensión ortostática:Más de 10 mm Hg: el volumen de sangre circulante disminuye en un 20%.Caída de más de 20 a 30 mm Hg: el volumen de sangre circulante se reduce en un 40%.
Evalúe la FC, la PA y la presión del pulso del paciente. Utilice la monitorización intraarterial directa según lo indicado.	La taquicardia sinusal y el aumento de la PA arterial se observan en las primeras etapas para mantener un gasto cardíaco adecuado. La hipotensión ocurre cuando la condición se deteriora. La vasoconstricción puede provocar una presión arterial poco fiable. La presión del pulso (sistólica menos diastólica) disminuye en el estado de shock. El paciente mayor tiene una respuesta reducida a las catecolaminas; por lo tanto, su respuesta a la disminución del gasto cardíaco puede verse atenuada, con un menor aumento de la FC.
Evalúe los cambios en el nivel de conciencia.	La confusión, la inquietud, el dolor de cabeza y un cambio en el nivel de conciencia pueden indicar un shock hipovolémico inminente.
Vigile las posibles fuentes de pérdida de líquidos.	Las fuentes de pérdida de líquidos pueden incluir diarrea , vómitos, drenaje de heridas, pérdida de sangre grave, diaforesis profusa, fiebre alta , poliuria, quemaduras y traumatismos.
Evalúe la turgencia de la piel y las membranas mucosas del paciente en busca de signos de deshidratación.	La disminución de la turgencia de la piel es un signo tardío de deshidratación. Ocurre debido a la pérdida de líquido intersticial.
Monitorear la entrada y salida del paciente .	La medición precisa es importante para detectar el balance de líquidos negativo y guiar la terapia. La orina concentrada denota un déficit de líquidos.
Si ha ocurrido un trauma, evalúe y documente el alcance de las lesiones del paciente; utilice una encuesta primaria (u otro método de encuesta consistente) o ABC: vía aérea con control de la columna cervical, respiración y circulación.	Una encuesta primaria ayuda a identificar lesiones potencialmente mortales. Esto sirve como una evaluación primaria rápida.
Realice una encuesta secundaria después de descartar o tratar todas las lesiones potencialmente mortales.	Una encuesta secundaria utiliza una inspección metódica de pies a cabeza.
Si la única lesión visible es una lesión obvia en la cabeza, busque otras causas de hipovolemia (p. Ej., Fracturas de huesos largos, hemorragia interna, hemorragia externa).	El shock hipovolémico que sigue a un traumatismo suele ser el resultado de una hemorragia.
Monitoree la presión venosa central (PVC) del paciente, la presión diastólica de la arteria pulmonar (PADP), la presión de enclavamiento capilar pulmonar y el gasto cardíaco / índice cardíaco.	CVP proporciona información sobre las presiones de llenado del lado derecho del corazón; La presión diastólica de la arteria pulmonar y la presión de enclavamiento capilar pulmonar reflejan los volúmenes de líquido del lado izquierdo. El gasto cardíaco proporciona un número objetivo para guiar la terapia.
Para el paciente posquirúrgico, controle la pérdida de sangre (marque el área de la piel, pese el apósito para determinar la pérdida de líquido, controle el drenaje del tubo torácico).	Es importante observar un hematoma en expansión o hinchazón o aumento del drenaje para identificar sangrado o coagulopatía.
Controle los estudios de coagulación, incluido el INR, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, el fibrinógeno, los productos de división de fibrina y el recuento de plaquetas, según se indique.	Las deficiencias específicas guían la terapia de tratamiento.
Obtenga un hematocrito centrifugado y reevalúe cada 30 minutos a 4 horas, según la capacidad del paciente.	El hematocrito disminuye a medida que se administran líquidos debido a la dilución. Como regla general, el hematocrito disminuye un 1% por litro de solución salina normal o de Ringer lactato utilizado. Cualquier otra disminución del hematocrito debe evaluarse como una indicación de pérdida continua de sangre.
Si la hipovolemia es el resultado de una diarrea intensa o vómitos, administre medicamentos antidiarreicos o antieméticos según lo prescrito, además de líquidos por vía intravenosa .	El tratamiento se guía por la causa del problema.
Fomente la ingesta de líquidos por vía oral si puede.	La vía oral ayuda a mantener el equilibrio de líquidos.
Si la hipovolemia es el resultado de quemaduras graves , calcule el reemplazo de líquido de acuerdo con la extensión de la quemadura y el peso corporal del paciente.	Fórmulas como la de Parkland, que se muestra a continuación, guían la terapia de reemplazo de líquidos:% BSA (superficie corporal) quemado x peso en kg x 4 ml de lactato Ringer = Líquido total a infundir durante 24 horas: la mitad administrada por vía intravenosa durante 8 horas y la mitad administrada durante las siguientes 16 horas.
Prepárese para administrar un bolo de 1 a 2 L de líquidos intravenosos según lo indicado. Utilice soluciones cristaloides para un equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos.	La respuesta del paciente al tratamiento depende del grado de pérdida de sangre. Si la pérdida de sangre es leve (15%), la respuesta esperada es un rápido retorno a la PA normal. Si se ralentizan los líquidos intravenosos, el paciente permanece normotenso. Si el paciente ha perdido del 20% al 40% del volumen de sangre circulante o tiene sangrado continuo incontrolado, un bolo de líquido puede producir normotensión, pero si los líquidos se reducen después del bolo, la PA se deteriorará. Se indica extrema precaución en el reemplazo de líquidos en pacientes mayores. La terapia intensiva puede precipitar disfunción ventricular izquierda y edema pulmonar.
Inicie la terapia intravenosa. Inicie dos vías intravenosas periféricas más cortas y de gran calibre.	Mantener un volumen sanguíneo circulante adecuado es una prioridad. La cantidad de líquido infundido suele ser más importante que el tipo de líquido (cristaloide, coloide, sangre). La cantidad de volumen que se puede infundir se ve afectada inversamente por la longitud del catéter intravenoso; lo mejor es utilizar catéteres de gran calibre.
Controle la fuente externa de sangrado aplicando presión directa en el sitio de sangrado.	El sangrado externo se controla con presión firme y directa en el sitio de sangrado, utilizando un vendaje grueso y seco. Se necesita un tratamiento rápido y eficaz para preservar la función y la vida de los órganos vitales.
Si el sangrado es secundario a la cirugía , anticipe o prepárese para volver a la cirugía.	La cirugía puede ser la única opción para solucionar el problema.
Administre hemoderivados (p. Ej., Concentrado de glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas) según lo prescrito. Transfundir al paciente con glóbulos rojos llenos de sangre completa.	En algunos laboratorios, la preparación de sangre con compatibilidad cruzada completa puede llevar hasta 1 hora. Considere usar sangre no cruzada o de tipo específico hasta que esté disponible sangre cruzada. Si no se dispone de sangre de tipo específico, se puede utilizar sangre de tipo O para desangrar a los pacientes. Si está disponible, se prefiere la sangre Rh negativa, especialmente para mujeres en edad fértil. La autotransfusión se puede utilizar cuando hay una hemorragia masiva en la cavidad torácica.
Para víctimas de traumatismos con hemorragia interna (p. Ej., Fractura pélvica ), se pueden utilizar pantalones militares antichoque (MAST) o prendas neumáticas antichoque (PASG).	Estos dispositivos son útiles para taponar el sangrado. La hipovolemia por fracturas de huesos largos (p. Ej., Fracturas de fémur o pélvicas) puede descontrolarse mediante la inmovilización con férulas de aire. Se pueden usar férulas de tracción de liebre o pantalones MAST y / o PASG para volver a curar el tejido y el daño de los vasos debido a la manipulación de fracturas inestables.

Perfusión tisular ineficaz

Diagnóstico de enfermería

• Perfusión tisular ineficaz

Puede estar relacionado con

• Disminución del volumen sistólico .
• Precarga disminuida.
• Retorno venoso disminuido.
• Pérdida severa de sangre.

Posiblemente evidenciado por

• Estado mental alterado.
• Piel fría y húmeda, color pálido.
• Cianosis.
• Relleno capilar retardado.
• Mareo.
• Respiraciones superficiales.
• Pulso débil y filiforme.

Resultados deseados

• El paciente mantendrá la máxima perfusión tisular a los órganos vitales, como lo demuestra la piel cálida y seca, pulsos periféricos presentes y fuertes, signos vitales dentro del rango normal del paciente, I&O equilibrado, ausencia de edema, ABG normal, LOC de alerta y ausencia de dolor en el pecho .

Intervenciones de enfermería	Razón fundamental
Evalúe los signos de disminución de la perfusión tisular.	Grupos particulares de signos y síntomas ocurren con diferentes causas. La evaluación proporciona una línea de base para futuras comparaciones.
Evaluar cambios rápidos o continuos cambios en el estado mental.	La inquietud y la ansiedad son signos tempranos de hipoxia cerebral, mientras que la confusión y la pérdida del conocimiento ocurren en las etapas posteriores.
Evaluar el llenado capilar.	El llenado capilar es lento y, a veces, ausente.
Observe si hay palidez, cianosis, manchas, piel fría o húmeda. Evalúe la calidad de cada pulso.	La inexistencia de pulsos periféricos debe notificarse o tratarse de inmediato. La vasoconstricción sistémica resultante de un gasto cardíaco reducido puede manifestarse por una perfusión cutánea disminuida y pérdida de pulsos. Por lo tanto, la evaluación es necesaria para realizar comparaciones constantes.
Registre las lecturas de PA para detectar cambios ortostáticos (caída de PA sistólica de 20 mm Hg o PA diastólica de 10 mm Hg con cambios de posición).	Se necesita una PA estable para mantener una perfusión tisular suficiente. Los efectos de la medicación, como la alteración del control autónomo, la insuficiencia cardíaca descompensada , la reducción del volumen de líquido y la vasodilatación, se encuentran entre muchos factores que pueden poner en peligro la PA óptima.
Utilice la oximetría de pulso para controlar la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso.	La pulsioximetría es una herramienta útil para detectar cambios en la saturación de oxígeno.
Revise los datos de laboratorio (ABG, BUN, creatinina , electrolitos , índice internacional normalizado y tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial) si se utilizan anticoagulantes para el tratamiento.	Se están utilizando estudios de coagulación sanguínea para concluir o asegurarse de que los factores de coagulación se mantengan dentro de los niveles terapéuticos. Indicadores de función o perfusión de órganos. Pueden producirse irregularidades en la coagulación como efecto de las medidas terapéuticas.
Ayudar con los cambios de posición.	El reposicionamiento suave del paciente de una posición supina a una posición sentada / de pie puede reducir el riesgo de cambios ortostáticos de la PA. Los pacientes mayores son más susceptibles a tales caídas de presión con los cambios de posición.
Proporcione oxigenoterapia si está indicada.	Se administra oxígeno para aumentar la cantidad de oxígeno transportada por la hemoglobina disponible en la sangre.
Administre líquidos por vía intravenosa según lo indicado.	La ingesta suficiente de líquidos mantiene las presiones de llenado adecuadas y optimiza el gasto cardíaco necesario para la perfusión tisular.

Ansiedad

Diagnóstico de enfermería

• Ansiedad

Puede estar relacionado con

• Cambio en el estado de salud.
• Miedo a la muerte.
• Entorno desconocido.

Posiblemente evidenciado por

• Agitación.
• Aprensivo.
• Dificultad para concentrarse.
• Mayor conciencia.
• Mayor cuestionamiento.
• Estimulación simpática.
• Ansiedad verbalizada.

Resultados deseados

• El paciente describirá una reducción en el nivel de ansiedad experimentado.
• El paciente utilizará mecanismos de afrontamiento eficaces.

Intervenciones de enfermería	Razón fundamental
Evaluar el mecanismo de afrontamiento utilizado anteriormente.	La ansiedad y las formas de disminuir la ansiedad percibida están altamente individualizadas. Las intervenciones son más efectivas cuando son consistentes con el patrón de afrontamiento establecido por el paciente. Sin embargo, en el entorno de cuidados intensivos, estas técnicas pueden ya no ser factibles.
Evalúe el nivel de ansiedad del paciente.	El shock puede resultar en una situación aguda que ponga en peligro la vida y que produzca altos niveles de ansiedad en el paciente y en sus seres queridos.
Reconozca la conciencia de la ansiedad del paciente.	El reconocimiento de los sentimientos del paciente valida los sentimientos del paciente y comunica la aceptación de esos sentimientos.
Anime al paciente a verbalizar sus sentimientos.	Hablar sobre situaciones que producen ansiedad y sentimientos de ansiedad puede ayudar al paciente a percibir la situación de una manera menos amenazante.
Reduzca los estímulos externos innecesarios manteniendo un ambiente tranquilo. Si el equipo médico es una fuente de ansiedad, considere proporcionar sedantes al paciente.	La ansiedad puede aumentar con la conversación, el ruido y el equipo excesivos alrededor del paciente.
Explique todos los procedimientos según corresponda, manteniendo las explicaciones básicas.	La información ayuda a reducir la ansiedad. Clientes ansiosos que no pueden entender nada más que instrucciones breves, claras y simples.
Mantenga una actitud confiada y segura al interactuar con el paciente. Asegure al paciente y a sus seres queridos un seguimiento cercano y continuo que garantizará una pronta intervención.	El paciente puede percibir fácilmente la ansiedad del personal. La sensación de estabilidad del paciente aumenta en una atmósfera tranquila y no amenazante. La presencia de una persona de confianza puede ayudar al paciente a sentirse menos amenazado.

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