Fármacos que afectan la coagulación (anticoagulantes, antiplaquetarios, trombolíticos)

Fármacos que afectan la coagulación

Estos grupos de fármacos afectan la formación y resolución del coágulo al obstaculizar diferentes pasos en la formación de la coagulación , que incluyen la alteración de la formación del tapón plaquetario (fármacos antiplaquetarios), la interferencia de la cascada de la coagulación y la formación de trombina (fármacos anticoagulantes) y la estimulación del sistema de plasmina para descomponer el coágulo formado (agentes trombolíticos).

Medicamentos para la coagulación: nombres genéricos y de marca

A continuación, se muestra una tabla de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y trombolíticos más comunes, sus nombres genéricos y marcas:

Nombre genericoNombre de la marca
Agentes antiagregantes plaquetarios
aspirinaAspro Clear, Disprin
cilostazolPletal
dipiridamolPersantine
tirofibanAggrastat
Anticoagulantes
warfarinaCoumadin
dabigatránPradaxa
rivaroxabánXarelto
Agentes trombolíticos
alteplasaActivase
reteplaseRetavase
tenecteplasaTNKase
uroquinasaAbbokinasa
Otros:
Heparinas de bajo peso molecular
dalteparinaFragmin
enoxaparinaLovenox
tinzaparinaInnohep
Terapia adyuvante con anticoagulantes
lepirudinaRefludan
sulfato de protamina
vitamina K
Agente hemorreológico
pentoxifilinaTrental

Enfermedad destacada: trastornos tromboembólicos y hemorrágicos

Los trastornos que afectan directamente el proceso de coagulación se dividen en dos categorías principales: 1) trastornos tromboembólicos , que implican la sobreproducción de coágulos; y 2) trastornos hemorrágicos , que se caracterizan por un proceso de coagulación ineficaz que conduce a un sangrado excesivo .

Los trastornos tromboembólicos incluyen afecciones médicas (por ejemplo, CAD) que implican la sobreproducción de coágulos que dan como resultado una disminución del flujo sanguíneo y la oclusión total de los vasos. Las manifestaciones incluyen hipoxia, anoxia e incluso necrosis. Estos trastornos se tratan con medicamentos que interfieren con el proceso de coagulación normal para prevenir la formación de coágulos.

Por otro lado, los trastornos hemorrágicos menos comunes se caracterizan por un sangrado excesivo. Estos se tratan con medicamentos que promueven el proceso de coagulación. Algunas de estas condiciones incluyen:

  • Hemofilia : caracterizada por la falta genética de factores de coagulación.
  • Enfermedad hepática : caracterizada por la falta de producción de proteínas y factores de coagulación necesarios para la formación de coágulos.
  • Trastornos de la médula ósea : caracterizados por una cantidad insuficiente de plaquetas que las vuelve ineficaces.

Agentes antiplaquetarios

  • Esta clase de fármacos ejerce su acción al disminuir la capacidad de respuesta de las plaquetas a los estímulos que hacen que se aglutinen o agreguen. A través de esto, se reduce la formación de tapón plaquetario.

Acción terapéutica

  •  Al bloquear los sitios receptores en la membrana plaquetaria, se inhibe la adhesión y agregación plaquetarias.
  • Además, se previene la interacción plaquetas-plaquetas, así como la interacción de las plaquetas con los productos químicos de la coagulación.

Indicaciones

  • Indicado principalmente para enfermedades cardiovasculares que tienen potencial para el desarrollo de oclusión de vasos.
  • Otras indicaciones incluyen el mantenimiento de los injertos arteriales y venosos, la prevención de la oclusión cerebrovascular y su inclusión como complemento de la terapia trombolítica para el tratamiento del infarto de miocardio .
  • Un fármaco, anagrelida, bloquea la producción de plaquetas en la médula ósea.

Niños

  • Solo la heparina y la warfarina están indicadas para los niños, pero estos medicamentos por sí solos requieren un cálculo cuidadoso de la dosis.

Adultos

  • La precaución es especialmente importante para evitar lesiones (p. Ej., Al utilizar una maquinilla de afeitar eléctrica y un cepillo de dientes de cerdas suaves).
  • También es importante que los adultos estén informados sobre qué hacer en caso de que se produzca una hemorragia (por ejemplo, aplicando una presión firme), así como sobre los signos de hemorragia que se deben vigilar.
  • Se deben documentar otros medicamentos que se toman porque hay muchas interacciones medicamentosas con esta clase de medicamentos. También se debe enfatizar que se espera que los análisis de sangre periódicos monitoreen el efecto de la terapia.

Mujeres embarazadas

  • Para las mujeres embarazadas, no es aconsejable a menos que el beneficio para la madre supere claramente el riesgo para el feto. Por otro lado, para las mujeres que amamantan, generalmente no es aconsejable.

Adultos mayores

  • Son más susceptibles a la toxicidad de los fármacos y a las interacciones entre fármacos.
  • El control cuidadoso de la función hepática y renal es importante para este grupo de edad.
  • La terapia siempre se inicia al nivel más bajo posible y se ajusta en consecuencia.

Farmacocinética

RutaComienzoCimaDuración
Oral5-30 min0,25-2 h3-6 h
T1 / 2: 15 min – 12 h
Metabolismo: hígado
Excreción: bilis

Contraindicaciones y precauciones

  • Alergia a los antiagregantes plaquetarios . Previene reacciones de hipersensibilidad graves.
  • Trastorno hemorrágico conocido. Mayor riesgo de pérdida excesiva de sangre.
  • Cirugía reciente . Mayor riesgo de hemorragia en vasos sanguíneos no cicatrizados.
  • Lesiones cerradas en la cabeza. Mayor riesgo de hemorragia en los vasos sanguíneos del cerebro lesionados.
  • Historia de trombocitopenia. La anagrelida disminuyó la producción de plaquetas en la médula ósea.
  • Embarazo, lactancia. Generalmente desaconsejable debido a los posibles efectos adversos para el feto o el recién nacido

Efectos adversos

  • SNC: dolor de cabeza, mareos, debilidad.
  • GI: malestar gastrointestinal, náuseas
  • Piel: erupción cutánea
  • Hema: sangrado (ocurre con frecuencia al cepillarse los dientes)

Interacciones

  • Mayor riesgo de hemorragia si se combina con otro medicamento que afecte la coagulación de la sangre.

Consideraciones de enfermería

Aquí hay importantes consideraciones de enfermería al administrar agentes antiplaquetarios:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la historia clínica y el examen:

  • Evalúe las contraindicaciones mencionadas para este medicamento (por ejemplo, hipersensibilidad, enfermedad hepática aguda, embarazo, etc.) para prevenir posibles efectos adversos.
  • Realice una evaluación física completa antes de comenzar la terapia con medicamentos para establecer el estado inicial, determinar la efectividad de la terapia y evaluar los posibles efectos adversos.
  • Obtenga el estado de referencia para el recuento sanguíneo completo y los estudios de coagulación para determinar los posibles efectos adversos.

Diagnósticos de enfermería

Estos son algunos de los diagnósticos de enfermería que se pueden formular en el uso de este medicamento para terapia:

  • Percepción sensorial alterada relacionada con los efectos del SNC
  • Dolor agudo relacionado con efectos sobre el sistema nervioso central y el tubo digestivo
  • Riesgo de lesiones relacionadas con los efectos sobre el SNC y las tendencias hemorrágicas.

Implementación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales que se realizan en pacientes que están tomando agentes antiplaquetarios:

  • Administre el fármaco con las comidas para aliviar el malestar gastrointestinal.
  • Proporcione medidas de alivio para el dolor de cabeza porque el dolor debido al dolor de cabeza puede disminuir el cumplimiento del paciente con el régimen de tratamiento.
  • Eduque al paciente sobre las formas de promover la seguridad, como el uso de una maquinilla de afeitar eléctrica, un cepillo de dientes de cerdas suaves y movimientos cautelosos, ya que cualquier lesión en este punto puede precipitar el sangrado.
  • Educar al paciente sobre la terapia con medicamentos, incluido el nombre del medicamento, su indicación y los efectos adversos a tener en cuenta para mejorar la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos y, por lo tanto, promover la adherencia al régimen de medicamentos.
TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Fármacos antiprotozoarios

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la efectividad de la terapia con medicamentos:

  • Monitoree la respuesta del paciente a la terapia (por ejemplo, aumento del tiempo de hemorragia, prevención de eventos oclusivos).
  • Controle los efectos adversos (por ejemplo, sangrado, dolor de cabeza, malestar gastrointestinal).
  • Evalúe la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos a los que debe estar atento.
  • Monitorear el cumplimiento del paciente con la terapia con medicamentos.

Anticoagulantes

  • Al interferir con la cascada de coagulación y la formación de trombina, los anticoagulantes pueden interferir con el proceso normal de coagulación.

Acción terapéutica

  •  La warfarina, un agente oral de esta clase, reduce los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. Como resultado, se prolonga el proceso de coagulación.
  • Dos nuevos agentes orales, dabigatrán y rivaroxabán, inhiben directamente la trombina (último paso en el proceso de coagulación) y el factor Xa, respectivamente.
  • La heparina y la antitrombina bloquean la formación de trombina a partir de protrombina.

Indicaciones

  • Entre las muchas indicaciones para esta clase de fármacos se incluyen: reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y embolia sistémica, fibrilación auricular no valvular y trombosis venosa profunda .
  • La heparina se usa para la prevención de coágulos de sangre en muestras de sangre, diálisis y tubos venosos. Tampoco ingresa a la leche materna, por lo que es el anticoagulante de elección para las mujeres lactantes.
  • La antitrombina es un anticoagulante natural y es una característica de seguridad natural en el sistema de coagulación.

Niños

  • Solo la heparina y la warfarina están indicadas para los niños, pero estos medicamentos por sí solos requieren un cálculo cuidadoso de la dosis.

Adultos

  • La precaución es especialmente importante para evitar lesiones (p. Ej., Al utilizar una maquinilla de afeitar eléctrica y un cepillo de dientes de cerdas suaves).
  • También es importante que los adultos estén informados sobre qué hacer en caso de que se produzca una hemorragia (por ejemplo, aplicando una presión firme), así como sobre los signos de hemorragia que se deben vigilar.
  • Se deben documentar otros medicamentos que se toman porque hay muchas interacciones medicamentosas con esta clase de medicamentos. También se debe enfatizar que se espera que los análisis de sangre periódicos monitoreen el efecto de la terapia.

Mujeres embarazadas

  • Para las mujeres embarazadas, no es aconsejable a menos que el beneficio para la madre supere claramente el riesgo para el feto. Por otro lado, para las mujeres que amamantan, generalmente no es aconsejable.

Adultos mayores

  • Son más susceptibles a la toxicidad de los fármacos y a las interacciones entre fármacos.
  • El control cuidadoso de la función hepática y renal es importante para este grupo de edad.
  • La terapia siempre se inicia al nivel más bajo posible y se ajusta en consecuencia.

Farmacocinética

RutaComienzoCimaDuración
IVInmediatoMinutos2-6 h
Subcutáneo20-60 min2-4 h8-12 h
T1 / 2: 30-180 min
Metabolismo: células
Excreción: orina

Contraindicaciones y precauciones

  • Alergia a los anticoagulantes . Previene reacciones de hipersensibilidad graves.
  • Trastorno hemorrágico conocido, traumatismo / cirugía reciente, presencia de catéteres permanentes, amenaza de aborto , úlceras gastrointestinales. Estas condiciones pueden verse comprometidas por una mayor tendencia a sangrar.
  • Embarazo, lactancia. La warfarina es una contraindicación.

Efectos adversos

  • La warfarina se asocia con alopecia, dermatitis , depresión de la médula ósea y, con menor frecuencia, con erecciones prolongadas y dolorosas.
  • La toxicidad farmacológica directa se caracteriza por náuseas, malestar gastrointestinal, diarrea y disfunción hepática.

Interacciones

  • Anticoagulantes, salicilatos , penicilina, cefalosporina : aumento del sangrado si se combina con heparina
  • Nitroglicerina : disminución de la anticoagulación si se combina con heparina
  • Cimetidina, clofibrato, glucagón , eritromicina: aumento del sangrado si se combina con warfarina
  • Vitamina K, fenitoína , rifampicina, barbitúricos: disminución de la anticoagulación si se combina con warfarina
  • Antifúngicos , eritromicina, fenitoína, rifampicina: alteración del metabolismo de dabigatrán y rivaroxabán

Consideraciones de enfermería

Aquí hay importantes consideraciones de enfermería al administrar anticoagulantes:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la historia clínica y el examen:

  • Evalúe las contraindicaciones mencionadas para este medicamento (por ejemplo, hipersensibilidad, enfermedad hepática aguda, embarazo, etc.) para prevenir posibles efectos adversos.
  • Realice una evaluación física completa antes de comenzar la terapia con medicamentos para establecer el estado inicial, determinar la efectividad de la terapia y evaluar los posibles efectos adversos.
  • Obtenga el estado de referencia para el recuento sanguíneo completo y los estudios de coagulación para determinar los posibles efectos adversos.

Diagnósticos de enfermería

Estos son algunos de los diagnósticos de enfermería que se pueden formular en el uso de este medicamento para terapia:

  • Perfusión tisular ineficaz relacionada con la pérdida de sangre
  • Imagen corporal alterada relacionada con toxicidad farmacológica directa caracterizada por erupción cutánea y alopecia
  • Riesgo de lesiones relacionadas con tendencias hemorrágicas y depresión de la médula ósea

Implementación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales que se realizan en pacientes que toman anticoagulantes:

  • Evalúe los signos que indiquen la pérdida de sangre (por ejemplo, petequias, hematomas, heces de color oscuro, etc.) para determinar la eficacia de la terapia y promover una intervención rápida para los episodios hemorrágicos.
  • Establezca precauciones de seguridad (por ejemplo, levantar las barandillas laterales , asegurar una iluminación adecuada de la habitación, acolchar los lados de la cama, etc.) para proteger al paciente de lesiones.
  • Mantenga antídotos junto a la cama (por ejemplo, sulfato de protamina para heparina, vitamina K para warfarina) para tratar rápidamente la sobredosis de fármacos.
  • Evalúe la efectividad controlando los siguientes análisis de sangre: tiempo de protrombina (TP) y índice internacional normalizado (INR) para warfarina; y el tiempo de coagulación de la sangre total (WBCT) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) para la heparina.
  • Educar al paciente sobre la terapia con medicamentos, incluido el nombre del medicamento, su indicación y los efectos adversos a tener en cuenta para mejorar la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos y, por lo tanto, promover la adherencia al régimen de medicamentos.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la efectividad de la terapia con medicamentos:

  • Monitorear la respuesta del paciente a la terapia (por ejemplo, aumento del tiempo de sangrado)
  • Controle los efectos adversos (por ejemplo, hemorragia, depresión de la médula ósea, alopecia, etc.).
  • Evalúe la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos a los que debe estar atento.
  • Monitorear el cumplimiento del paciente con la terapia con medicamentos.

Agentes trombolíticos

  • Los agentes trombolíticos promueven la resolución del coágulo , el proceso de activación del sistema de plasmina para descomponer el trombo o coágulo que se ha formado.

Acción terapéutica

  •  La conversión de plasminógeno en plasmina es el sistema anticoagulante natural del cuerpo. La acción de los agentes trombolíticos para activar esto promueve la ruptura de los hilos de fibrina y la disolución de los coágulos formados.
  • Es necesario prevenir la oclusión de los vasos y, por lo tanto, administrar un flujo sanguíneo adecuado a los sistemas corporales.
TAMBIEN TE PUEDE INTERESAR:   Agentes tiroideos

Indicaciones

  • Para el tratamiento de infarto de miocardio agudo, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular isquémico agudo.
  • También para limpiar catéteres intravenosos ocluidos y dispositivos de acceso venoso central.

Niños

  • No indicado para este grupo de edad.

Adultos

  • La precaución es especialmente importante para evitar lesiones (p. Ej., Al utilizar una maquinilla de afeitar eléctrica y un cepillo de dientes de cerdas suaves).
  • También es importante que los adultos estén informados sobre qué hacer en caso de que se produzca una hemorragia (por ejemplo, aplicando una presión firme), así como sobre los signos de hemorragia que se deben vigilar.
  • Se deben documentar otros medicamentos que se toman porque hay muchas interacciones medicamentosas con esta clase de medicamentos.
  • También se debe enfatizar que se espera que los análisis de sangre periódicos monitoreen el efecto de la terapia.

Mujeres embarazadas

  • Para las mujeres embarazadas, no es aconsejable a menos que el beneficio para la madre supere claramente el riesgo para el feto.
  • Por otro lado, para las mujeres que amamantan, generalmente no es aconsejable.

Adultos mayores

  • Son más susceptibles a la toxicidad de los fármacos y a las interacciones entre fármacos.
  • El control cuidadoso de la función hepática y renal es importante para este grupo de edad.
  • La terapia siempre se inicia al nivel más bajo posible y se ajusta en consecuencia.

Farmacocinética

RutaComienzoCimaDuración
IVInmediatoFin de la inyecciónN / A
T1 / 2: desconocido
Metabolismo: plasma
Excreción: desconocido

Contraindicaciones y precauciones

  • Alergia a los trombolíticos . Previene reacciones de hipersensibilidad graves.
  • Trastorno hemorrágico conocido, traumatismo / cirugía reciente, enfermedad hepática aguda, accidente cerebrovascular en 2 meses, úlceras gastrointestinales. Estas condiciones pueden afectar los factores de coagulación normales y la producción normal de plasminógeno.
  • Embarazo, lactancia. Posibles efectos adversos para el feto o el recién nacido.

Efectos adversos

  • CV: arritmias cardíacas, hipotensión
  • Hema: sangrado (más común)
  • La reacción de hipersensibilidad (poco común) se caracteriza por erupción, rubor y broncoespasmo.

Interacciones

  • Anticoagulante, antiplaquetario: mayor riesgo de hemorragia

Consideraciones de enfermería

Aquí hay importantes consideraciones de enfermería al administrar trombolíticos:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la historia clínica y el examen:

  • Evalúe las contraindicaciones mencionadas para este medicamento (por ejemplo, hipersensibilidad, enfermedad hepática aguda, ACV en 2 meses, etc.) para prevenir posibles efectos adversos.
  • Realice una evaluación física completa antes de comenzar la terapia con medicamentos para establecer el estado inicial, determinar la efectividad de la terapia y evaluar los posibles efectos adversos.
  • Obtenga el estado inicial para el hemograma completo, la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) y los estudios de coagulación para determinar los posibles efectos adversos.

Diagnósticos de enfermería

Estos son algunos de los diagnósticos de enfermería que se pueden formular en el uso de este medicamento para terapia:

  • Disminución del gasto cardíaco relacionado con arritmias cardíacas y potencial de hemorragia
  • Riesgo de lesiones relacionadas con los efectos de disolución de los coágulos

Implementación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales realizadas en pacientes que están tomando trombolíticos:

  • Evalúe los signos que indiquen la pérdida de sangre (por ejemplo, petequias, hematomas, heces de color oscuro, etc.) para determinar la eficacia de la terapia y promover una intervención rápida para los episodios hemorrágicos.
  • Establezca precauciones de seguridad (por ejemplo, levantar las barandillas laterales, asegurar una iluminación adecuada de la habitación, acolchar los lados de la cama, etc.) para proteger al paciente de lesiones.
  • Evalúe la eficacia mediante el seguimiento de los estudios de coagulación para ajustar la dosis del fármaco de forma adecuada.
  • Educar al paciente sobre la terapia con medicamentos, incluido el nombre del medicamento, su indicación y los efectos adversos a tener en cuenta para mejorar la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos y, por lo tanto, promover la adherencia al régimen de medicamentos.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la efectividad de la terapia con medicamentos:

  • Monitorear la respuesta del paciente a la terapia (p. Ej., Disolución del coágulo de sangre y retorno del flujo sanguíneo)
  • Controle los efectos adversos (por ejemplo, hemorragia, anemias, hipotensión , etc.).
  • Evalúe la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos a los que debe estar atento.
  • Monitorear el cumplimiento del paciente con la terapia con medicamentos.

Prueba de práctica: Fármacos que afectan la coagulación

¡Tiempo de prueba! Responda nuestro cuestionario de 3 elementos sobre los medicamentos que afectan la coagulación.

1. ¿Qué órgano (s) produce (s) factores de coagulación?

A. Médula ósea
B. Bazo y otros tejidos linfoides
C. Hígado
D. Tanto B como C

2. ¿Cuál es la primera reacción a una lesión en los vasos sanguíneos?

A. Vasodilatación e hinchazón
B. Vasoconstricción
C. Sangrado
D. Coagulación sanguínea

3. ¿Cuál de las siguientes sustancias alertará a la enfermera de un mayor riesgo de hemorragia en un paciente que toma clopidogrel?

A. Té de manzanilla
B. Jugo de naranja C.Setas
confitadas
D. Maní

Respuestas y fundamento

1. Respuesta: C. Hígado.

El hígado produce una cascada de factores de coagulación que contribuye al proceso de coagulación al descomponer el fibrinógeno en hebras de fibrina insolubles.

2. Respuesta: B. Vasoconstricción.

Esto es especialmente útil para lesiones muy pequeñas en los vasos sanguíneos porque la vasoconstricción puede sellar cualquier rotura y permitir que el área sane.

3. Respuesta: A. Té de manzanilla.

El aumento del sangrado sin otra causa o vínculo encontrado debería conducir a la posibilidad de interacciones a base de hierbas con medicamentos. Otras fuentes de hierbas que pueden aumentar el riesgo de hemorragia en pacientes que toman anticoagulantes incluyen psyllium, cúrcuma, ajo, ginkgo, semillas de castaño y sello de oro.

Referencias y fuentes

Referencias y fuentes de esta guía de farmacología para medicamentos que afectan la coagulación:

  • Karch, AM y Karch. (2011). Centrarse en la farmacología de enfermería . Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. [ Enlace ]
  • Katzung, BG (2017). Farmacología básica y clínica . Educación McGraw-Hill.
  • Lehne, RA, Moore, LA, Crosby, LJ y Hamilton, DB (2004). Farmacología para cuidados de enfermería.
  • Smeltzer, SC y Bare, BG (1992). Libro de texto de enfermería médico-quirúrgica de Brunner & Suddarth . Filadelfia: JB Lippincott.

Ver también

Aquí hay otras guías de estudio de farmacología de enfermería:

Fármacos del sistema gastrointestinal

Fármacos para el sistema respiratorio

Fármacos del sistema endocrino

Fármacos del sistema nervioso autónomo

Fármacos del sistema inmunológico

Agentes quimioterapéuticos

Medicamentos para el sistema reproductivo

Fármacos para el sistema nervioso

Fármacos para el sistema cardiovascular

Lecturas adicionales y enlaces externos

Recursos recomendados y libros de referencia. Divulgación: incluye enlaces de afiliados de Amazon.

  1. Enfoque en la farmacología de enfermería  : guía fácil de seguir para farmacología
  2. Guía de medicamentos NCLEX-RN: 300 medicamentos que necesita saber para el examen  : excelente si está revisando para el NCLEX
  3. Manual de medicamentos de enfermería 2017 (Manual de medicamentos de enfermería)  – ¡Manual de medicamentos de enfermería confiable!
  4. Farmacología de Lehne para la atención de enfermería  : proporciona información clave sobre los medicamentos de uso común en enfermería.
  5. Farmacología y proceso de enfermería  : ¡Aprenda a administrar medicamentos de manera correcta y segura!
  6. ¡Tarjetas Phlash de Pharm !: Tarjetas Flash de Farmacología  – Tarjetas Flash para Farmacología de Enfermería

Deja un comentario