Planes de atención de enfermería para accidente cerebrovascular

En esta guía se incluyen 12 diagnósticos de enfermería para planes de cuidados de enfermería de ictus ( accidente cerebrovascular ) . Conocer las intervenciones de enfermería para el ictus, valoración, metas y factores relacionados de cada diagnóstico de enfermería y plan de cuidados.

¿Qué es un accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular (ACV)? 

El accidente cerebrovascular (ACV) , también conocido como accidente cerebrovascular, infarto cerebral, ataque cerebral , es cualquier anomalía funcional o estructural del cerebro causada por una condición patológica de los vasos cerebrales de todo el sistema cerebrovascular. Es el deterioro repentino de la circulación cerebral en uno o más vasos sanguíneos.vasos que irrigan el cerebro. Esta patología causa hemorragia por un desgarro en la pared del vaso o altera la circulación cerebral por oclusión parcial o completa de la luz del vaso con efectos transitorios o permanentes. Cuanto antes vuelva la circulación a la normalidad después de un accidente cerebrovascular, mayores serán las posibilidades de una recuperación completa. Sin embargo, aproximadamente la mitad de los que sobrevivieron a un accidente cerebrovascular permanecen discapacitados permanentemente y experimentan la recurrencia en semanas, meses o años.

La trombosis , la embolia y la hemorragia son las causas principales de accidente cerebrovascular, siendo la trombosis la principal causa tanto de ACV como de ataques isquémicos transitorios (AIT). Los vasos más comúnmente afectados son las arterias carótidas y las del sistema vertebrobasilar en la base del cerebro.

Un ACV trombótico provoca una evolución lenta de los síntomas, generalmente durante varias horas, y se “completa” cuando la afección se estabiliza. Un ACV embólico ocurre cuando un coágulo pasa a la circulación cerebral y causa un infarto cerebral localizado. El ACV hemorrágico es causado por otras afecciones, como la rotura de un aneurisma , hipertensión , malformaciones arteriovenosas (AV) u otros trastornos hemorrágicos .

Planes de cuidados de enfermería

Los objetivos del plan de atención primaria de enfermería para pacientes con accidente cerebrovascular dependen de la fase de ACV en la que se encuentre el paciente. Durante la fase aguda de ACV, los esfuerzos deben centrarse en las necesidades de supervivencia y prevenir complicaciones adicionales. El cuidado gira en torno a la evaluación neurológica continua eficiente, el apoyo de la respiración, el monitoreo continuo de los signos vitales, el posicionamiento cuidadoso para evitar la aspiración y las contracturas, el manejo de los problemas gastrointestinales y el monitoreo del estado nutricional y de electrolitos. La atención de enfermería también debe incluir medidas para prevenir complicaciones.

A continuación se enumeran 12 diagnósticos de enfermería para planes de atención de enfermería para accidentes cerebrovasculares ( accidente cerebrovascular ): 

NOTA: Este plan de cuidados de enfermería se actualizó recientemente con nuevo contenido y un cambio de formato. La evaluación de enfermería y las intervenciones de enfermería se enumeran en negrita y siguen su justificación específica en la siguiente línea. Aún así, al redactar planes de atención de enfermería, siga el formato aquí .

Riesgo de perfusión ineficaz de tejido cerebral

Los objetivos de este diagnóstico de enfermería incluyen la disminución del riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral .

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de perfusión tisular ineficaz

Los factores de riesgo pueden incluir

Factores de riesgo comunes para este diagnóstico de enfermería:

• Émbolos de coágulos
• Hemorragia de vaso cerebral
• Trastorno oclusivo
• Vasoespasmos cerebrales
• Edema cerebral

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente mantendrá el nivel habitual / mejorado de conciencia, cognición y función motora / sensorial.
• El paciente demostrará signos vitales estables y ausencia de signos de aumento de la PIC.
• El paciente no mostrará más deterioro / recurrencia de déficits

Las intervenciones para este diagnóstico incluyen formas de disminuir el riesgo de perfusión cerebral relacionada con un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio. Además, tenga en cuenta que algunas modalidades de tratamiento son diferentes para el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico. Como siempre, individualice sus planes de atención de enfermería y elija las intervenciones adecuadas para su paciente.

Evaluación y fundamentos de enfermería

La siguiente es una guía de evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares (ictus).

1. Evalúe la permeabilidad de las vías respiratorias y el patrón respiratorio.
Los déficits neurológicos de un accidente cerebrovascular pueden incluir pérdida del reflejo nauseoso o reflejo de la tos ; por tanto, la permeabilidad de las vías respiratorias y el patrón respiratorio deben formar parte de la evaluación inicial.

2. Evaluar los factores relacionados con la disminución de la perfusión cerebral y el potencial de aumento de la presión intracraneal (PIC).
El examen neurológico extenso ayudará a guiar la terapia y la elección de intervenciones.

3. Reconocer las manifestaciones clínicas de un ataque isquémico transitorio (AIT).
Los pacientes con AIT se presentan con síntomas neurológicos temporales, como pérdida repentina de la función motora, sensorial o visual causada por isquemia transitoria en una región específica del cerebro, y su imagen cerebral no muestra evidencia de isquemia. Reconocer los síntomas de AIT puede servir como una advertencia de un accidente cerebrovascular inminente, ya que aproximadamente el 15% de todos los accidentes cerebrovasculares están precedidos por un AIT (Amarenco et al., 2018; Sacco, 2004). La evaluación y el tratamiento oportuno del paciente que experimentó un AIT pueden ayudar a prevenir un accidente cerebrovascular y sus complicaciones irreversibles.

4. Evalúe y controle con frecuencia el estado neurológico.
Evaluar las tendencias en el nivel de conciencia (LOC), el potencial de aumento de la PIC y ayudar a determinar la ubicación, extensión y progresión del daño. El pronóstico depende del estado neurológico del paciente. También puede revelar la presencia de AIT, que puede advertir de un ACV trombótico inminente. La evaluación neurológica incluye:

• Cambio en el nivel de conciencia o capacidad de respuesta.
• Respuesta a la estimulación
• Orientación al tiempo, lugar y persona
• Apertura de los ojos , reacciones pupilares a la luz y acomodación, tamaño de las pupilas

Alternativamente, puede utilizar la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud para guiarlo a través de la evaluación.

5. Monitoree los cambios en la presión arterial, compare las lecturas de PA en ambos brazos.
La hipertensión es un factor de riesgo importante de accidente cerebrovascular. Puede producirse una fluctuación de la presión arterial debido a una lesión cerebral en el área vasomotora del cerebro. La hipertensión o la hipotensión postural pueden haber sido un factor desencadenante. La hipotensión puede ocurrir debido a un shock (colapso circulatorio) y puede ocurrir un aumento de la PIC debido al edema tisular o la formación de coágulos. El bloqueo de la arteria subclavia puede revelarse por la diferencia en las lecturas de presión entre los brazos. Además, si el paciente es elegible para la terapia fibrinolítica, el control de la presión arterial es esencial para disminuir el riesgo de hemorragia.

6. Controle la frecuencia y el ritmo cardíacos, evalúe la presencia de soplos.
Los cambios en la frecuencia, especialmente la bradicardia, pueden ocurrir debido a daño cerebral. Las arritmias y los soplos pueden reflejar una enfermedad cardíaca, precipitando un ACV (accidente cerebrovascular después de un infarto de miocardio o disfunción de la válvula). La presencia de fibrilación auricular aumenta el riesgo de formación de émbolos.

7. Monitoree las respiraciones, notando patrones y ritmo, respiración de Cheyne-Stokes.
La respiración irregular puede sugerir la ubicación de una lesión cerebral o aumento de la PIC y la necesidad de una mayor intervención, incluida la posible asistencia respiratoria.

8. Monitoree la tomografía computarizada .
Una tomografía computarizada es la prueba de diagnóstico inicial realizada para pacientes con accidente cerebrovascular que se ejecuta inmediatamente una vez que el paciente se presenta al departamento de emergencias. La tomografía computarizada se usa para determinar si el evento es isquémico o hemorrágico, ya que el tipo de accidente cerebrovascular guiará el tratamiento. También se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada (ATC) para detectar oclusiones intracraneales y la extensión de la oclusión en el árbol arterial (Menon y Demchuk, 2011).

9. Evalúe las pupilas, observando el tamaño, la forma, la igualdad, la reactividad a la luz.
Las reacciones de la pupila están reguladas por el nervio craneal motor ocular común (III) y ayudan a determinar si el tronco encefálico está intacto. El tamaño y la igualdad de la pupila están determinados por el equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática. La respuesta a la luz refleja la función combinada de los pares craneales óptico (II) y motor ocular común (III).

10. Documentar cambios en la visión: informes de visión borrosa, alteraciones en el campo visual, percepción de profundidad.
Pueden producirse alteraciones visuales si el aneurisma está adyacente al nervio motor ocular común. Las alteraciones visuales específicas reflejan un área del cerebro involucrada. Iniciar medidas para promover la seguridad.

11. Evalúe las funciones superiores, incluido el habla, si el paciente está alerta.
Los cambios en la cognición y el contenido del habla indican la ubicación y el grado de afectación cerebral y pueden indicar deterioro o aumento de la PIC.

12. Evalúe la rigidez de la nuca, los espasmos, el aumento de la inquietud, la irritabilidad, el inicio de la actividad convulsiva .
La rigidez de la nuca (dolor y rigidez de la parte posterior del cuello) puede indicar irritación meníngea. Las convulsiones pueden reflejar un aumento de la PIC o una lesión cerebral que requiere una evaluación e intervención adicionales.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Aquí están las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Examine al paciente para detectar riesgo de accidente cerebrovascular.
La prevención del accidente cerebrovascular sigue siendo el mejor enfoque. Un estilo de vida saludable, hacer ejercicio, mantener un peso saludable y seguir una dieta saludable pueden reducir el riesgo de sufrir un derrame cerebral (Gorelick et al., 2015).

2. Colóquese con la cabeza ligeramente elevada y en una posición neutra.
Reduce la presión arterial al promover el drenaje venoso y puede mejorar la perfusión cerebral. Durante la fase aguda del accidente cerebrovascular, mantenga la cabecera de la cama a menos de 30 grados.

3. Mantenga el reposo en cama, proporcione un ambiente tranquilo y relajante, restrinja las visitas y las actividades. Agrupar las intervenciones de enfermería y proporcionar períodos de descanso entre las actividades de cuidado. Limite la duración de los procedimientos.
La estimulación o la actividad continuas pueden aumentar la presión intracraneal (PIC). Puede ser necesario un descanso absoluto y tranquilidad para evitar un resangrado.

4. Evite el esfuerzo al defecar , contener la respiración, el esfuerzo físico.
La maniobra de Valsalva aumenta la PIC y potencia el riesgo de resangrado.

5. Haga hincapié en dejar de fumar.
El tabaquismo es un factor de riesgo bien establecido para todas las formas de accidente cerebrovascular. Fumar aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular de tres a cuatro veces (Shah & Cole, 2010). Alentar al paciente a dejar de fumar, asesoramiento, reemplazo de nicotina y medicamentos orales para dejar de fumar (p. Ej., Zyban) son algunos enfoques para ayudar a dejar de fumar. Las enfermeras son la primera línea de tratamiento entre el personal hospitalario capaz de planificar e implementar intervenciones para dejar de fumar. La investigación sugiere que la consejería para dejar de fumar por parte de enfermeras juega un papel crucial en dejar de fumar (Kazemzadeh, Manzari y Pouresmail, 2017).

6. Administre oxígeno suplementario como se indica.
Reduce la hipoxemia . La hipoxemia puede causar vasodilatación cerebral y aumentar la presión o la formación de edemas.

7. Administre los medicamentos como se indica: 

7.1. Trombolíticos: activador tisular del plasminógeno (tPA), tPA recombinante (rt-PA) (alteplasa ) Administrado al
mismo tiempo que un anticoagulante para tratar el accidente cerebrovascular isquémico. El tPA convierte el plasminógeno en plasmina, disolviendo el coágulo de sangre que bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. El diagnóstico rápido de accidente cerebrovascular y el tratamiento inmediato de rt-PA (0-90 minutos) desde el inicio del accidente cerebrovascular aumentan las probabilidades de mejoría a las 24 horas y un resultado favorable a los 3 meses (Marler et al., 2000). Se administra por vía intravenosa (o intraarterial) tan pronto como se confirma el accidente cerebrovascular isquémico. Vigile los signos de sangrado. Los trombolíticos están contraindicados en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico.

7.2. Anticoagulantes : warfarina sódica (Coumadin), heparina de bajo peso molecular (Lovenox)
Administrada para prevenir una mayor extensión del coágulo y la formación de nuevos coágulos y mejorar el flujo sanguíneo cerebral. No disuelven un coágulo existente. Los anticoagulantes nunca se administran a pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico.

7.3. Agentes antiplaquetarios: aspirina (ASA), dipiridamol (Persantine), ticlopidina (Ticlid) La
administración diaria de dosis bajas de aspirina interfiere con la agregación plaquetaria. Puede ayudar a disminuir la incidencia de infarto cerebral en pacientes que han experimentado AIT por un accidente cerebrovascular de origen embólico o trombótico. Estos medicamentos están contraindicados en pacientes hipertensos debido al mayor riesgo de hemorragia.

7.4. Antifibrinolíticos: ácido aminocaproico (Amicar)
Se usa con precaución en el trastorno hemorrágico para prevenir la lisis de los coágulos formados y el posterior resangrado.

7.5. Antihipertensivos: inhibidores de la ECA, diuréticos
Utilizados en pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, el control de la presión arterial es esencial para disminuir el riesgo de hemorragia. La presión arterial debe mantenerse con una presión sistólica menor de 180 mmHg y diastólica en 105 mmHg (Cumbler y Glasheen, 2007). Los antihipertensivos también se utilizan para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.

7.6. Vasodilatadores periféricos : ciclandelato (Cyclospasmol), papaverina (Pavabid), isoxsuprine (Vasodilan).
La hipertensión transitoria a menudo ocurre durante un accidente cerebrovascular agudo y generalmente se resuelve sin intervención terapéutica. Se utiliza para mejorar la circulación colateral o disminuir el vasoespasmo.

7.7. Agentes neuroprotectores: bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de aminoácidos excitadores, gangliósidos.
Estos agentes se están investigando (Ovbiagele et al., 2003) como un medio para proteger el cerebro al interrumpir la cascada destructiva de eventos bioquímicos (entrada de calcio en las células, liberación de neurotransmisores excitadores, acumulación de ácido láctico) para limitar la lesión isquémica.

7.8. Fenitoína (Dilantin), fenobarbital.
Se utiliza si hay un aumento de la PIC y la aparición de convulsiones. El fenobarbital potencia la acción de los antiepilépticos.

7,9. Ablandadores de heces.
Evita el esfuerzo durante la evacuación intestinal y el correspondiente aumento de la PIC. El estreñimiento ocurre con frecuencia después de un accidente cerebrovascular (Li et al., 2017).

8. Controle los estudios de laboratorio según se indique: tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y nivel de Dilantin.
Proporciona información sobre la eficacia del fármaco y el nivel terapéutico.

9. Prepárese para la cirugía , según corresponda: endarterectomía, bypass microvascular, angioplastia cerebral.
Puede ser necesario resolver la situación, reducir los síntomas neurológicos del accidente cerebrovascular recurrente.

Movilidad física deteriorada

El objetivo de la atención de los pacientes con movilidad física alterada es mantener y mejorar las capacidades funcionales del paciente manteniendo el funcionamiento y la alineación normales, reduciendo la espasticidad, previniendo el edema de las extremidades y previniendo las complicaciones de la inmovilidad.

Diagnóstico de enfermería

• Movilidad física deteriorada

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Afectación neuromuscular: debilidad, parestesia; parálisis flácida / hipotónica (inicialmente)
• Deterioro cognitivo / perceptivo
• Pérdida de equilibrio y coordinación.
• Espasticidad
• Hemiparesia

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes podrían servir como características definitorias o como parte de su “evidenciado por” en su declaración de diagnóstico.

• Incapacidad para moverse intencionalmente dentro del entorno físico; coordinación deteriorada; rango de movimiento limitado; disminución de la fuerza / control muscular

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente mantendrá / aumentará la fuerza y ​​la función de la parte del cuerpo afectada o compensadora [especificar].
• El paciente mantendrá la posición óptima de funcionamiento como lo demuestra la ausencia de contracturas, pie caído.
• El paciente demostrará técnicas / comportamientos que permitan la reanudación de actividades.
• El paciente mantendrá la integridad de la piel .

Evaluación y fundamentos de enfermería

A continuación se muestra la evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evalúe el alcance de la discapacidad inicialmente y la capacidad funcional. Clasifique de acuerdo con una escala de 0 a 4.
Identifica fortalezas y deficiencias que pueden proporcionar información sobre la recuperación. Ayuda en la elección de intervenciones porque se utilizan diferentes técnicas para la parálisis flácida y espástica.

2. Vigile las extremidades inferiores para detectar síntomas de tromboflebitis .
El reposo en cama pone a los pacientes en riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda .

3. Observe el lado afectado en busca de color, edema u otros signos de circulación comprometida.
El tejido edematoso se traumatiza más fácilmente y se cura más lentamente.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Aquí están las intervenciones de enfermería para la movilidad física deteriorada para el plan de cuidados de enfermería del ictus.

1. Inspeccione la piel con regularidad, especialmente sobre las prominencias óseas. Masajee suavemente las áreas enrojecidas y proporcione ayudas como almohadillas de piel de oveja según sea necesario.
Los puntos de presión sobre las prominencias óseas tienen mayor riesgo de disminución de la perfusión. La estimulación circulatoria y el acolchado ayudan a prevenir el deterioro de la piel y el desarrollo de decúbito.

2. Cambie de posición al menos cada 2 horas (en decúbito supino , acostado de lado) y posiblemente con más frecuencia si se coloca sobre el lado afectado.
Cambiar con frecuencia la posición del paciente puede reducir el riesgo de lesión tisular. Coloque una almohada entre las piernas del paciente antes de colocarlo de lado . La parte superior del muslo no debe flexionarse de forma aguda para promover el retorno venoso y prevenir el edema. El paciente puede girarse de un lado a otro si se tolera, a menos que se altere la sensibilidad. La cantidad de tiempo que se pasa en el lado afectado debe limitarse debido a una circulación más deficiente, una sensación reducida y una mayor predisposición a la rotura de la piel.

3. Colóquese en decúbito prono una o dos veces al día si el paciente puede tolerarlo.
Durante varios 15 a 30 minutos al día, se debe colocar al paciente en decúbito prono con una almohada debajo de la pelvis. Esta posición ayuda en la marcha normal a través de la hiperextensión de las articulaciones de la cadera y ayuda a prevenir las contracturas en flexión de la rodilla y la cadera (Crawford y Harris, 2016; Dowswell y Young, 2000). La posición boca abajo también puede ayudar a drenar las secreciones bronquiales y previene las deformidades contractuales de los hombros y las rodillas. Controle la respiración del paciente durante esta posición.

4. Apoye las extremidades en posición funcional; use el reposapiés durante el período de parálisis flácida. Mantenga una posición neutra de la cabeza.
Evita las contracturas y la caída del pie y facilita el uso cuando vuelve la función. La parálisis flácida puede interferir con la capacidad de sostener la cabeza, mientras que la parálisis espástica puede provocar una desviación de la cabeza hacia un lado.

5. Utilice un cabestrillo para el brazo cuando el paciente esté en posición vertical, como se indica.
Durante la parálisis flácida, el uso de un cabestrillo puede reducir el riesgo de subluxación del hombro y síndrome hombro-mano.

6. Evalúe la necesidad de ayudas posicionales y férulas durante la parálisis espástica .
Las contracturas en flexión ocurren porque los músculos flexores son más fuertes que los extensores.

7. Coloque una almohada debajo de la axila para abducir el brazo.
Ayuda a prevenir la aducción del hombro y la flexión del codo. Cuando el paciente esté en cama, coloque una almohada en la axila cuando haya una rotación externa limitada para mantener el brazo alejado del pecho. Coloque una almohada debajo del brazo mientras está en una posición neutra, con las articulaciones distales del brazo colocadas más arriba que las articulaciones más proximales.

8. Elevar el brazo y la mano
Promueve el retorno venoso y ayuda a prevenir la formación de edemas.

9. Coloque rollos de mano duros en la palma con los dedos y el pulgar en oposición.
Los movimientos duros de la mano disminuyen la estimulación de la flexión de los dedos, manteniendo el dedo y el pulgar en una posición funcional. Si la extremidad superior está espástica, no se utiliza un giro de mano porque estimula el reflejo de prensión. Alternativamente, coloque la mano con la palma hacia arriba, y coloque los dedos de manera que apenas estén flexionados. Se hace todo lo posible para prevenir el edema de la mano.

10. Coloque la rodilla y la cadera en posición extendida .
Mantiene la posición funcional.

11. Mantener la pierna en posición neutra con un rollo de trocánter .
Evita la rotación externa de la cadera.

12. Deje de usar el reposapiés cuando sea apropiado.
El uso continuo (después de un cambio de parálisis flácida a espástica) puede causar una presión excesiva en la bola del pie, mejorar la espasticidad y aumentar la flexión plantar.

13. Ayude al paciente a desarrollar el equilibrio sentado levantando la cabecera de la cama, ayudándole a sentarse en el borde de la cama, haciendo que el paciente use el brazo fuerte para soportar el peso corporal y moviéndose con la pierna fuerte. Ayude a desarrollar el equilibrio de pie poniéndose zapatos planos para caminar. Sostenga la parte baja de la espalda del paciente con las manos mientras coloca sus propias rodillas fuera de las rodillas del paciente, ayude a usar barras paralelas.
Ayuda a reentrenar las vías neuronales, mejorando la propiocepción y la respuesta motora.

14. Sube al paciente en una silla tan pronto como los signos vitales estén estables, excepto después de una hemorragia cerebral.
Ayuda a estabilizar la PA (restaurando el tono vasomotor), promueve el mantenimiento de las extremidades en una posición funcional y el vaciado de la vejiga , reduciendo el riesgo de cálculos urinarios e infecciones por estasis. Si no se completa un derrame cerebral, la actividad aumenta el riesgo de sangrado adicional.

15. Coloque al paciente y alinee sus extremidades correctamente. Use zapatillas de deporte de caña alta para evitar la caída del pie, la contractura, la espuma enrollada, la flotación o los colchones o piel de oveja pulsantes.
Estas son medidas para prevenir las úlceras por presión .

16. Acolche el asiento de la silla con un cojín relleno de espuma o agua y ayude al paciente a mover el peso a intervalos frecuentes.
Para evitar la presión sobre el cóccix y la rotura de la piel.

17. Proporcione un colchón tipo caja de huevos, una cama de agua, un dispositivo de flotación o camas especializadas, según se indique.
Promueve una distribución uniforme del peso, disminuyendo la presión sobre los puntos óseos y ayudando a prevenir la rotura de la piel y la formación de decúbito. Las camas especializadas ayudan con el posicionamiento, mejoran la circulación y reducen la estasis venosa para disminuir el riesgo de lesiones tisulares y complicaciones como la neumonía ortostática .

18. Comience los ejercicios de rango de movimiento (ROM) activos o pasivos al momento de la admisión en todas las extremidades (incluidas las entablilladas). Fomente ejercicios como el ejercicio de cuádriceps / glúteos, apretar una pelota de goma, una extensión de dedos y piernas / pies.
Los ejercicios de ROM activo mantienen o mejoran la fuerza muscular, minimizan la atrofia muscular, promueven la circulación y ayudan a prevenir las contracturas. Los ejercicios de ROM pasivos ayudan a mantener la flexibilidad de las articulaciones. Las extremidades afectadas se someten a ejercicios de ROM pasivos unas cinco veces al día para mantener la movilidad articular, la flexibilidad, prevenir contracturas, prevenir el deterioro del sistema neuromuscular, mejorar la circulación y recuperar el control motor. Los ejercicios ayudan a prevenir la estasis venosa y disminuyen el riesgo de tromboembolismo venoso.

19. Anime al paciente a ayudar con el movimiento y los ejercicios utilizando la extremidad no afectada para apoyar y mover el lado más débil.
Puede responder como si el lado afectado ya no fuera parte del cuerpo y necesitara estímulo y entrenamiento activo para “reincorporarlo” como parte de su propio cuerpo.

20. Ayude al paciente con el ejercicio y realice ejercicios de ROM tanto para el lado afectado como para el no afectado. Enseñe y anime al paciente a usar su lado no afectado para ejercitar su lado afectado.
La repetición frecuente de actividades ayuda a formar nuevas vías neuronales en el sistema nervioso central, lo que fomenta nuevos patrones de movimiento. Al principio, las extremidades suelen estar flácidas y tensas; en este caso, los ejercicios de ROM deben realizarse con mayor frecuencia.

21. Utilice el enfoque de “empezar con poco y ir despacio” durante el ejercicio.
Siempre se recomiendan períodos cortos y frecuentes de ejercicio en comparación con períodos más prolongados a intervalos poco frecuentes. La mejora de la fuerza muscular y el mantenimiento de la amplitud de movimiento y la flexibilidad del paciente solo se pueden lograr mediante el ejercicio diario.

22. Vigile al paciente para detectar signos y síntomas de embolia pulmonar o sobrecarga cardíaca durante el ejercicio.
Con el ejercicio, la dificultad para respirar, el dolor en el pecho , la cianosis y el aumento de la frecuencia del pulso pueden indicar embolia pulmonar o una carga de trabajo cardíaca excesiva.

23. Establezca metas con el paciente y su pareja (SO) para la participación en actividades y cambios de posición.
Promueve un sentido de expectativa de mejora y proporciona cierta sensación de control e independencia.

Comunicación verbal deteriorada

Diagnóstico de enfermería

• Comunicación verbal deteriorada

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Circulación cerebral deteriorada; deterioro neuromuscular, pérdida del tono / control de los músculos faciales / orales; debilidad / fatiga generalizada

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes podrían servir como características definitorias o como parte de su “evidenciado por” en su declaración de diagnóstico.

• Articulación deteriorada; no / no puede hablar (disartria)
• Incapacidad para modular el habla, encontrar y nombrar palabras, identificar objetos; incapacidad para comprender el lenguaje escrito / hablado
• Incapacidad para producir comunicación escrita.

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente indicará que comprende los problemas de comunicación.
• El paciente establecerá un método de comunicación en el que se puedan expresar las necesidades.
• El paciente utilizará los recursos de forma adecuada.

Evaluación y fundamentos de enfermería

Las siguientes son las evaluaciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Diferenciar la afasia de la disartria.
Ayuda a determinar el área y el grado de participación del cerebro y la dificultad que tiene el paciente con cualquiera o todos los pasos del proceso de comunicación.

2. Evalúe al paciente en busca de afasia.
La afasia es la pérdida de la capacidad de comprender o expresar el habla. El paciente puede tener afasia receptiva o daño en el área del habla de Wernicke, caracterizado por dificultad para comprender las palabras habladas. El paciente también puede tener afasia expresiva o una lesión en las áreas del habla de Broca, que es una dificultad para hablar correctamente, o puede experimentar ambas. La elección de las intervenciones depende del tipo de discapacidad. La afasia es un defecto en el uso e interpretación de los símbolos del lenguaje y puede involucrar componentes sensoriales y motores (incapacidad para comprender palabras escritas o habladas o para escribir, hacer señas, hablar). El examen de diagnóstico de afasia de Boston (BDAE) es una herramienta que puede utilizar para ayudar a diagnosticar la afasia.

3. Valorar al paciente en busca de disartria.
La disartria es un trastorno motor del habla en el que los músculos utilizados para producir el habla están dañados, paralizados o débiles. Una persona disártrica puede comprender, leer y escribir el lenguaje, pero tiene dificultad para pronunciar palabras. El paciente puede perder la capacidad de controlar la salida verbal y no darse cuenta de que la comunicación no es sensata.

4. Pídale al paciente que siga órdenes simples («Cierre y abra los ojos», «Levante la mano»); repite palabras u oraciones simples .
Pruebas para la afasia de Wernicke o afasia receptiva. En la afasia de Wernicke, la salida del lenguaje es fluida con una frecuencia y entonación normales. Sin embargo, el contenido suele ser difícil de entender debido a errores parafrásticos (Acharya & Wroten, 2017). 

5. Señale los objetos y pídale al paciente que los nombre.
Pruebas para afasia de Broca o afasia expresiva. La afasia de Broca es una afasia no fluida en la que la salida del habla espontánea está marcadamente disminuida y hay una pérdida de la estructura gramatical normal (Acharya y Wroten, 2017). Es posible que el paciente reconozca un elemento pero no pueda nombrarlo.

6. Haga que el paciente emita sonidos simples («perro», «miau», «Shh»).
Identifica la disartria porque los componentes motores del habla (lengua, movimiento de los labios, control de la respiración) pueden afectar la articulación y pueden estar acompañados o no de afasia expresiva.

7. Evalúe al paciente en busca de signos de depresión .
Un paciente con afasia puede deprimirse. La incapacidad para hablar, comunicarse y participar en una conversación a menudo puede causar frustraciones, enojo y desesperanza . Haga que la atmósfera sea propicia para la comunicación y sea sensible a las reacciones y necesidades del paciente. La enfermera puede brindar apoyo emocional vital y comprensión para aliviar la ansiedad y la frustración.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

A continuación se muestran las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Escuche los errores en la conversación y brinde retroalimentación.
La retroalimentación ayuda a los pacientes a darse cuenta de por qué los cuidadores no comprenden o responden de manera adecuada y les brinda la oportunidad de aclarar el significado.

2. Pídale al paciente que escriba su nombre y una oración corta. Si no puede escribir, pídale al paciente que lea una oración corta.
Las pruebas de discapacidad en la escritura (agrafia) y deficiencias en la comprensión lectora (alexia) también forman parte de la afasia receptiva y expresiva.

3. Escriba un aviso en la estación de enfermeras y en la habitación del paciente sobre la discapacidad del habla. Proporcione un timbre de llamada especial que se pueda activar con una presión mínima si es necesario. Anticípese y atienda las necesidades del paciente.
Alivia la ansiedad relacionada con la incapacidad para comunicarse y el temor de que las necesidades no se satisfagan con prontitud.

4. Proporcione métodos alternativos de comunicación.
Un tablero de comunicación que tenga imágenes de necesidades y frases comunes puede ayudar al paciente. Esto proporciona un método de comunicar las necesidades basado en la situación individual y el déficit subyacente.

5. Hable directamente con el paciente, hablando despacio y con claridad. Llame la atención del paciente cuando hable. Formule las preguntas para responderlas simplemente con un sí o un no. Progreso en complejidad a medida que responde el paciente.
Reduce la confusión y alivia la ansiedad por tener que procesar y responder a una gran cantidad de información a la vez. Mantenga el idioma de instrucción consistente y hable despacio. A medida que avanza el reentrenamiento del habla, el avance de la complejidad de la comunicación estimula la memoria y mejora aún más la asociación de palabras e ideas. Evite completar los pensamientos u oraciones del paciente porque esto puede hacer que el paciente se sienta más frustrado al no poder hablar y puede disuadir los esfuerzos para practicar el poner los pensamientos juntos y completar las oraciones.

6. Hable en tonos normales y evite hablar demasiado rápido. Déle al paciente suficiente tiempo para responder. Evite presionar para obtener una respuesta. Utilice gestos para mejorar la comprensión. Respete las capacidades previas a la lesión del paciente ; evite «hablar mal» al paciente o hacer comentarios condescendientes.
El paciente no tiene necesariamente problemas de audición y levantar la voz puede irritarlo o enojarlo y causarle frustración. Forzar las respuestas puede resultar en frustración y puede hacer que los pacientes recurran al habla “automática” (habla confusa, obscenidades). Permita que el paciente tenga suficiente tiempo para procesar las instrucciones y proporcione un entorno para que el paciente se sienta estimado porque las habilidades intelectuales a menudo permanecen intactas. Sea paciente con el paciente.

7. Discuta temas familiares (por ejemplo, clima, familia, pasatiempos, trabajos).
Promueve una conversación significativa y brinda la oportunidad de practicar habilidades. La comunicación durante las actividades de cuidados de enfermería también puede proporcionar una forma de terapia social al paciente.

8. Anime a sus seres queridos (SO) a continuar comunicándose con el paciente: leyendo el correo y hablando de los acontecimientos familiares, incluso si el paciente no puede responder de manera adecuada.
Los miembros de la familia deben seguir hablando con los pacientes para reducir el aislamiento del paciente, promover una comunicación eficaz y mantener un sentido de conexión con la familia.

9. Elimine los ruidos y estímulos extraños según sea necesario.
Reduce la ansiedad y las respuestas emocionales exageradas y la confusión asociada con la sobrecarga sensorial.

10. Consultar y derivar al paciente a un logopeda.
Un logopeda puede ayudar a evaluar las necesidades de comunicación del paciente, identificar deficiencias específicas y recomendar un método general de comunicación. Anime al paciente a participar activamente en el establecimiento de objetivos para que la estrategia de intervención del lenguaje se individualice de acuerdo con sus necesidades.

Dolor agudo

El dolor posterior al accidente cerebrovascular es común y puede afectar la rehabilitación y la calidad de vida de los supervivientes de un accidente cerebrovascular. En un estudio, los pacientes informan de un nuevo dolor desarrollado seis meses después del accidente cerebrovascular (Hansen et al., 2012).

Diagnóstico de enfermería

• Dolor agudo

Factores relacionados

• Hemiplejia
• Desuso

Puede ser evidenciado por

• Informes de dolor de hombro
• Informes de rigidez del hombro
• Espasticidad y contracturas

Metas y resultados deseados

• Informe del paciente disminución del dolor [especificar con la evaluación de la escala de dolor].
• El paciente realiza actividades de recuperación y rehabilitación.
• El paciente demuestra ausencia de efectos secundarios de los analgésicos.

Evaluación y fundamentos de enfermería

1. Evalúe al paciente en busca de rigidez y dolor en el hombro.
El dolor de hombro hemipléjico (HSP) es una complicación común y angustiosa relacionada con el accidente cerebrovascular y ocurre en el lado paralítico del paciente. La incidencia de esta complicación varía del 12% al 58% y el período más común de aparición es entre las 8 y 10 semanas posteriores al accidente cerebrovascular (Li y Alexander, 2015). El dolor de hombro puede impedir que los pacientes aprendan nuevas habilidades y afectar su rehabilitación y calidad de vida después del accidente cerebrovascular.

2. Evalúe al paciente para detectar el síndrome de dolor central postapulmonar (CPSP).
La HSP está relacionada con el dolor central posterior al ictus, que se define como dolor y anomalías sensoriales en las partes del cuerpo que corresponden al territorio cerebral que ha sido lesionado por la lesión cerebrovascular.

Para obtener más pistas sobre la evaluación del dolor, visite Dolor agudo .

Intervenciones de enfermería y fundamentos

1. Reconozca la necesidad de usar un cabestrillo correctamente.
El vendaje del hombro hemipléjico evita que cuelgue sin apoyo al inhibir la musculatura que rodea la escápula y promueve la alineación normal de la escápula en relación con el tórax, el húmero y la clavícula. Aunque hay poca evidencia para confirmar el beneficio de sujetar el hombro en el tratamiento de la HSP, estas técnicas se utilizan para la subluxación y el dolor de hombro.

2. Ayude al paciente cuando cambie de posición.
Nunca levante al paciente por el hombro flácido ni tire del brazo u hombro afectado, ya que esto le provocará dolor. Usar una fuerza adecuada al girar o cambiar la posición del paciente evitará que estire demasiado la articulación del hombro afectada. También se deben evitar los movimientos vigorosos de brazos y hombros.

3. Coloque el hombro del paciente de forma adecuada.
Muchos problemas del hombro se pueden prevenir mediante el movimiento y la posición adecuados del paciente. La posición del hombro debe comprobarse cuando se ayuda al paciente a moverse en la cama, y ​​debe asegurarse de que la escápula se deslice hacia adelante, especialmente cuando está acostado sobre el lado hemipléjico (Li y Alexander, 2015). Consulte las intervenciones para la movilidad física deteriorada en este plan de atención de enfermería.

4. Al levantar el brazo, debe moverse lentamente y girarse hacia afuera.
Evite el impacto. Si el brazo está paralizado, puede ocurrir una dislocación incompleta (subluxación) en el hombro debido al estiramiento excesivo de la cápsula articular y la musculatura por la fuerza de la gravedad cuando el paciente se sienta o se para en las primeras etapas después de un accidente cerebrovascular. Eleve el brazo y la mano para prevenir el edema dependiente.

5. Evite el uso de poleas aéreas.
El uso de polea superior tiene el mayor riesgo de desarrollar dolor de hombro y debe evitarse durante la rehabilitación (Lankhorst et al., 2002; Kumar et al., 1990).

6. Realice una técnica terapéutica de amplitud de movimiento sosteniendo el húmero debajo de la axila y manteniendo la rotación externa.
Levantar el brazo hemipléjico sosteniendo el húmero debajo de la axila y manteniendo la rotación externa produce un mayor rango de flexión en el hombro hemipléjico que una sujeción distal (Tyson y Chissim, 2002). El manejo incorrecto de los pacientes puede causar un control motor dinámico inadecuado y desgarro del manguito rotador.

7. Ayude al paciente a realizar ejercicios de amplitud de movimiento.
Los ejercicios de ROM son esenciales para prevenir la rigidez del hombro y así prevenir el dolor. Algunas actividades que el paciente puede realizar incluyen:

• Entrelazando los dedos, junte las palmas de las manos y empuje las manos que se unen lentamente hacia adelante para llevar las escápulas hacia adelante, luego levante ambas manos por encima de la cabeza.
• Flexione la muñeca afectada a intervalos y mueva todas las articulaciones de los dedos afectados.
• Empuje el talón de la mano firmemente hacia abajo sobre una superficie plana.

8. Otras intervenciones para el dolor de hombro hemipléjico incluyen:

• Administración de toxina botulínica A (BTX-A). Los estudios han demostrado que la administración de BTX-A proporcionó mayores efectos analgésicos y una mayor abducción del hombro y ROM de rotación externa en comparación con los esteroides (Xie et al., 2021).
• La acupuntura . Los estudios concluyeron que la acupuntura combinada con ejercicios fue eficaz para la PAS (Li y Alexander, 2015).
• Masaje de tejidos blandos. Se descubrió que el masaje de espalda de carrera lenta es una intervención de enfermería eficaz para reducir el nivel de percepción del dolor de hombro y la ansiedad de los pacientes de edad avanzada con accidente cerebrovascular (Li y Alexander, 2015).
• Analgésicos. Los medicamentos útiles para el manejo del dolor postapulmonar incluyen: amitriptilina , gabapentina, pregabalina y lamotrigina.

Afrontamiento ineficaz

Diagnóstico de enfermería

• Afrontamiento ineficaz

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Crisis situacionales, vulnerabilidad, cambios cognitivos de percepción

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes podrían servir como características definitorias o como parte de su “evidenciado por” en su declaración de diagnóstico.

• Uso inadecuado de los mecanismos de defensa
• Incapacidad para sobrellevar la situación / dificultad para pedir ayuda
• Cambio en los patrones de comunicación habituales.
• Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas / expectativas de función.
• Dificultad para resolver problemas

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente verbalizará la aceptación de sí mismo en la situación.
• El paciente hablará / se comunicará con el SO sobre la situación y los cambios que se hayan producido.
• El paciente verbalizará la conciencia de sus propias habilidades de afrontamiento.
• El paciente satisfará las necesidades psicológicas que se evidencian mediante la expresión apropiada de sentimientos, la identificación de opciones y el uso de recursos.

Evaluación y fundamentos de enfermería

Aquí está la evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evalúe el alcance de la percepción alterada y el grado de discapacidad relacionado. Determinar la puntuación de la medida de independencia funcional.
La determinación de factores individuales ayuda a desarrollar un plan de atención / elección de intervenciones y expectativas de alta.

2. Identificar el significado de la disfunción y cambiar al paciente. Tenga en cuenta la capacidad de comprender los eventos, proporcionar una evaluación realista de la situación.
La independencia es muy valorada en la cultura estadounidense, pero no es tan significativa en algunas culturas. Algunos pacientes aceptan y manejan la función alterada de manera efectiva con algunos ajustes, mientras que otros pueden tener dificultades considerables para reconocer y adaptarse a los déficits. Para brindar un apoyo significativo y una solución adecuada de problemas, los proveedores de atención médica deben comprender el significado del accidente cerebrovascular / limitaciones para los pacientes.

3. Determine los factores estresantes externos: familia, trabajo, necesidades futuras de atención médica.
Ayuda a identificar necesidades específicas, brinda la oportunidad de ofrecer información y comenzar a resolver problemas. La consideración de los factores sociales y el estado funcional es vital para determinar un destino apropiado para el alta.

4. Identificar métodos previos para lidiar con problemas de la vida. Determinar la presencia de sistemas de apoyo.
Brinda la oportunidad de utilizar comportamientos que antes eran efectivos, aprovechar los éxitos pasados ​​y movilizar recursos.

5. Controle las alteraciones del sueño , el aumento de la dificultad para concentrarse, las declaraciones de incapacidad para hacer frente, el letargo, la abstinencia .
Puede indicar la aparición de depresión (un efecto secundario común del accidente cerebrovascular), que puede requerir una evaluación e intervención adicionales.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

A continuación se muestran las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Observe si el paciente se refiere al lado afectado como «eso» o niega el lado afectado y dice que está «muerto».
Sugiere rechazo de partes del cuerpo y sentimientos negativos sobre la imagen y las habilidades corporales , lo que indica la necesidad de intervención y apoyo emocional.

2. Brinde apoyo psicológico y establezca metas realistas a corto plazo. Involucrar al SO del paciente en el plan de atención cuando sea posible y explicar sus deficiencias y fortalezas.
Para aumentar la confianza del paciente y puede ayudar en el cumplimiento del régimen terapéutico.

3. Anime al paciente a expresar sus sentimientos, incluyendo hostilidad o enojo, negación, depresión, sensación de desconexión.
Demuestra aceptación del paciente al reconocer y comenzar a lidiar con estos sentimientos.

4. Reconocer la declaración de sentimientos sobre la traición del cuerpo; Sigue siendo un hecho sobre la realidad de que el paciente todavía puede usar el lado no afectado y aprender a controlar el lado afectado. Use palabras (débil, afectado, derecha-izquierda) que incorporen ese lado como parte de todo el cuerpo.
Ayuda al paciente a ver que la enfermera acepta ambos lados como parte del individuo en su totalidad. Permite al paciente sentirse esperanzado y comenzar a aceptar la situación actual.

5. Haga hincapié en los pequeños avances, ya sea en la recuperación de la función o en la independencia.
Consolida los logros, ayuda a reducir los sentimientos de ira e impotencia y transmite una sensación de progreso.

6. Apoyar comportamientos y esfuerzos tales como mayor interés / participación en actividades de rehabilitación.
Sugerir una posible adaptación a los cambios y comprensión sobre el propio papel en el estilo de vida futuro.

7. Referir para evaluación neuropsicológica y asesoramiento si está indicado.
Puede facilitar la adaptación a los cambios de roles necesarios para una sensación de sentirse / ser una persona productiva. Nota: La depresión es común en los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular y puede ser el resultado directo de un daño cerebral y una reacción emocional a una discapacidad de aparición repentina.

Déficit de autocuidado

Diagnóstico de enfermería

• Déficit de autocuidado

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza y ​​la resistencia, pérdida del control / coordinación muscular
• Deterioro cognitivo / perceptivo
• Dolor / malestar
• Depresión

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes que podrían servir como características definitorias o como parte de su «evidenciado por» en su declaración de diagnóstico.

• Capacidad deteriorada para realizar AVD, por ejemplo, incapacidad para llevar comida del receptáculo a la boca ; incapacidad para lavar parte (s) del cuerpo, regular la temperatura del agua; capacidad disminuida para ponerse / quitarse la ropa; dificultad para completar las tareas de ir al baño

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente demostrará técnicas / cambios en el estilo de vida para satisfacer sus necesidades de autocuidado.
• El paciente realizará actividades de autocuidado dentro del nivel de su propia capacidad.
• El paciente identificará los recursos personales / comunitarios que pueden brindar asistencia según sea necesario.

Evaluación y fundamentos de enfermería

Aquí está la evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería de accidente cerebrovascular (ictus).

1. Evaluar las habilidades y el nivel de déficit (escala de 0 a 4) para realizar las AVD.
Ayuda en la planificación para satisfacer las necesidades individuales.

2. Evalúe la capacidad del paciente para comunicar la necesidad de orinar y la capacidad de usar un orinal. Lleve al paciente al baño a intervalos periódicos para orinar si es apropiado.
El paciente puede tener una vejiga neurogénica , estar distraído o no poder comunicar sus necesidades en la fase de recuperación aguda, pero por lo general puede recuperar el control independiente de esta función a medida que avanza la recuperación.

3. Identificar los hábitos intestinales anteriores y restablecer un régimen normal. Aumentar el volumen de la dieta, fomentar la ingesta de líquidos, aumentar la actividad.
Ayuda a desarrollar un programa de reentrenamiento (independencia) y ayuda a prevenir el estreñimiento y la impactación (efectos a largo plazo).

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Las siguientes son las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evite hacer cosas por el paciente que el paciente pueda hacer por sí mismo, pero ayude según sea necesario.
Para mantener la autoestima y promover la recuperación, el paciente debe hacer todo lo posible por sí mismo. Estos pacientes pueden volverse temerosos y dependientes, aunque la asistencia ayuda a prevenir la frustración.

2 . Sea consciente de las acciones impulsivas que sugieran una alteración del juicio.
Puede indicar la necesidad de intervenciones y supervisión adicionales para promover la seguridad del paciente.

3. Mantenga una actitud firme y de apoyo. Permita que el paciente tenga tiempo suficiente para realizar las tareas. No apresure al paciente.
Los pacientes necesitan empatía y saber que los cuidadores serán consistentes en su asistencia.

4. Proporcione comentarios positivos sobre los esfuerzos y logros.
Mejora el sentido de autoestima, promueve la independencia y alienta al paciente a continuar con sus esfuerzos.

5. Cree un plan para los déficits visuales presentes: coloque los alimentos y los utensilios en la bandeja relacionados con el lado no afectado del paciente; Coloque la cama de modo que el lado no afectado del paciente mire hacia la habitación con el lado afectado hacia la pared; Coloque los muebles contra la pared o fuera del recorrido.
El paciente podrá ver para comer la comida. Podrá ver al acostarse o levantarse de la cama y observar a cualquier persona que entre en la habitación. Proporciona seguridad cuando el paciente puede moverse por la habitación, lo que reduce el riesgo de tropezar o caer sobre los muebles.

6. Proporcione dispositivos de autoayuda: extensiones con ganchos para recoger cosas del piso, elevadores de inodoro, cepillos de mango largo, pajita para beber, bolsa de pierna para catéter, silla de ducha. Fomente buenos hábitos de aseo y maquillaje.
Permitir que el paciente se maneje por sí mismo, mejorando la independencia y la autoestima, reduciendo la dependencia de otros para satisfacer sus propias necesidades y permite que el paciente sea más activo socialmente.

7. Anime a SO para permitir que el paciente se cuide tanto como sea posible.
Restablece un sentido de independencia y fomenta la autoestima y mejora el proceso de rehabilitación. Nota: Esto puede resultar muy difícil y frustrante para el cuidador, según el grado de discapacidad y el tiempo necesario para que el paciente complete una actividad.

8. enseñar al paciente a peine pelo , vestido, y de lavado.
Promover un sentido de independencia y autoestima.

9. Derive al paciente a un fisioterapeuta y terapeuta ocupacional.
La rehabilitación ayuda a volver a aprender las habilidades que se pierden cuando se daña una parte del cerebro. También enseña nuevas formas de realizar tareas para eludir o compensar cualquier discapacidad residual.

Riesgo de deglución alterada

El accidente cerebrovascular a menudo puede causar disfagia debido al deterioro de la función de la boca, la lengua y la laringe.

Diagnóstico de enfermería

• Tragar deficiente

Los factores de riesgo pueden incluir

Los siguientes son los factores de riesgo comunes:

• Deterioro neuromuscular / perceptivo

Metas y resultados deseados

A continuación se muestran los resultados esperados comunes para el plan de atención de enfermería para accidentes cerebrovasculares:

• El paciente demostrará los métodos de alimentación adecuados a la situación individual con la prevención de la aspiración.
• El paciente mantendrá el peso corporal deseado.

Evaluación y fundamentos de enfermería

Estas son las evaluaciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Revise la patología individual y la capacidad para tragar, observando el alcance de la parálisis: claridad del habla, afectación de la lengua, capacidad para proteger las vías respiratorias, episodios de tos, presencia de ruidos respiratorios adventicios. Pesar periódicamente como se indica.
Evalúe la capacidad del paciente para tragar lo antes posible y antes de cualquier ingesta oral. Las intervenciones nutricionales y las opciones de rutas de alimentación están determinadas por estos factores.

2. Mantener una I&O precisa; registrar el recuento de calorías.
Se pueden utilizar métodos de alimentación alternativos si los esfuerzos para tragar no son suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales y de líquidos.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Aquí están las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Tenga equipo de succión disponible al lado de la cama, especialmente durante los primeros esfuerzos de alimentación.
La intervención oportuna puede limitar los efectos adversos de la aspiración.

2. Promueva la deglución eficaz: programe actividades y medicamentos para proporcionar un descanso mínimo de 30 minutos antes de comer.
Promueve la función muscular óptima, ayuda a limitar la fatiga.

3. Proporcione un ambiente agradable y sin prisas, libre de distracciones.
Favorece la relajación y permite al paciente concentrarse en la tarea de comer.

4. Ayude al paciente con el control y la posición de la cabeza según una disfunción específica.
Contrarresta la hiperextensión, ayudando a prevenir la aspiración y mejorando la capacidad para tragar. El posicionamiento óptimo puede facilitar la ingesta y reducir el riesgo de aspiración con la cabeza hacia atrás para una menor propulsión posterior de la lengua, la cabeza girada hacia el lado débil para la parálisis faríngea unilateral, acostado sobre ambos lados para reducir la contracción faríngea.

5. Coloque al paciente en posición vertical durante y después de la alimentación, según corresponda.
Reducir el riesgo de aspiración mediante el uso de la gravedad para facilitar la deglución. Haga que el paciente se siente erguido y meta la barbilla hacia el pecho mientras traga.

6. Proporcione cuidado bucal según las necesidades individuales antes de una comida.
Los pacientes con boca seca requieren agentes humectantes como enjuagues bucales sin alcohol antes y después de comer. Los pacientes con exceso de saliva se beneficiarán del uso de agentes secantes antes de las comidas y agentes humectantes después.

7. Condimente los alimentos con hierbas, especias, jugo de limón, etc., según la preferencia del paciente, dentro de las restricciones dietéticas .
Aumenta la salivación, mejorando la formación de bolo y el esfuerzo de deglución.

8. Sirva los alimentos a temperatura normal y el agua siempre estará fría.
Es menos probable que las temperaturas tibias estimulen la salivación, por lo que los alimentos y los líquidos deben servirse fríos o calientes, según corresponda. El agua es la más difícil de tragar.

9. Estimule los labios para que cierren o abra manualmente la boca presionando ligeramente los labios o debajo de la barbilla si es necesario.
Ayuda en el reentrenamiento sensorial y promueve el control muscular.

10. Coloque alimentos de la consistencia adecuada en el lado sano de la boca.
Proporciona estimulación sensorial (incluido el gusto), aumenta la salivación y activa los esfuerzos para tragar, mejorando la ingesta. La consistencia de los alimentos está determinada por el déficit individual. Por ejemplo, los pacientes con disminución del rango de movimiento de la lengua requieren inicialmente líquidos espesos, progresando a líquidos poco espesos, mientras que los pacientes con deglución faríngea tardía manejarán mejor los líquidos espesos y los alimentos más espesos. Nota: No se recomiendan los alimentos hechos puré porque es posible que los pacientes no reconozcan lo que se está comiendo, y se evitan la mayoría de los productos lácteos, la mantequilla de maní, el jarabe y los plátanos porque producen moco y son pegajosos.

11. Toque partes de la mejilla con un depresor de lengua y aplique hielo en la lengua débil.
Puede mejorar el movimiento y el control de la lengua (necesario para tragar) e inhibe la protuberancia de la lengua.

12. Alimente lentamente, dejando entre 30 y 45 minutos para las comidas.
Sentirse apresurado puede aumentar el estrés y la frustración, puede aumentar el riesgo de aspiración y puede resultar en que el paciente deje de comer antes de tiempo.

13. Ofrezca alimentos sólidos y líquidos en diferentes momentos.
Evita que el paciente trague los alimentos antes de masticarlos por completo. En general, los líquidos deben ofrecerse solo después de que el paciente haya terminado de ingerir alimentos.

14. Limite o evite el uso de popotes para líquidos .
Aunque el uso puede fortalecer los músculos faciales y de la deglución, si el paciente carece de un cierre de labios apretado para acomodar la pajita o si el líquido se deposita demasiado atrás en la boca, el riesgo de aspiración puede aumentar.

15. Anime a SO a que traiga sus comidas favoritas.
Aporta gustos y preferencias familiares. Estimula los esfuerzos de alimentación y puede mejorar la deglución o la ingesta.

16. Mantenga la posición erguida durante 45 a 60 minutos después de comer.
Ayuda al paciente a controlar las secreciones orales y reduce el riesgo de regurgitación.

17. Fomente la participación en un programa de ejercicios.
Puede aumentar la liberación de endorfinas en el cerebro, promoviendo una sensación de bienestar general y aumentando el apetito.

18. Administre líquidos por vía intravenosa y alimentación por sonda.
Puede ser necesario para la reposición de líquidos y la nutrición si el paciente no puede tomar nada por vía oral.

19. Coordinar un enfoque multidisciplinario para desarrollar un plan de tratamiento que satisfaga las necesidades individuales.
La inclusión de dietistas, terapeutas del habla y ocupacionales puede aumentar la efectividad de los planes a largo plazo y reducir significativamente el riesgo de aspiración silenciosa.

Intolerancia a la actividad

Diagnóstico de enfermería

• Intolerancia a la actividad

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Debilidad generalizada
• Reposo en cama
• Deterioro cerebrovascular

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes que podrían servir como características definitorias o como parte de su «evidenciado por» en su declaración de diagnóstico.

• Respuesta anormal de la presión arterial a la actividad.
• Respuesta anormal de la frecuencia cardíaca a la actividad.
• Cambios de ECG
• Malestar de esfuerzo
• Disnea de esfuerzo
• Fatiga
• Debilidad generalizada

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente participará en la actividad física prescrita con los cambios apropiados en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria.
• El paciente indicará los síntomas de los efectos adversos del ejercicio e informará la aparición de los síntomas de inmediato.
• El paciente verbalizará una comprensión de la necesidad de aumentar gradualmente la actividad en función de la tolerancia.
• El paciente demostrará una mayor tolerancia a la actividad.

Para conocer las intervenciones de enfermería y la justificación de la intolerancia a la actividad, visite Intolerancia a la actividad .

Riesgo de negligencia unilateral

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de negligencia unilateral

Los factores de riesgo pueden incluir

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Percepción alterada por daño neurológico
• Deterioro cerebrovascular
• Enfermedad neurologica
• Trauma de la cabeza
• Tumor

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente demostrará y utilizará técnicas que pueden utilizarse para minimizar la negligencia unilateral.
• El paciente cuidará de ambos lados del cuerpo de manera adecuada y mantendrá el lado afectado libre de daños.
• El paciente volverá al nivel de funcionamiento optimizado posible
• El paciente estará libre de lesiones.

Evaluación y fundamentos de enfermería

La siguiente es una guía de evaluación de enfermería. Aquí están las claves de evaluación de enfermería para el plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evalúe al paciente en busca de signos de negligencia unilateral. Los signos y síntomas incluyen:

• Descuidar lavarse, afeitarse o vestirse un lado del cuerpo
• Sentarse o acostarse de manera inapropiada sobre el brazo o la pierna afectados
• No responder a los estímulos ambientales contralaterales al lado de la lesión.
• Comer comida en un solo lado del plato.
• No mirar hacia un lado del cuerpo.
• Alteración en el comportamiento de seguridad en el lado desatendido
• Perturbación de la lateralización del sonido
• No vestirse del lado descuidado
• No comer alimentos de la porción del plato del lado descuidado
• No arreglar el lado descuidado
• No mover partes del cuerpo (ojos, cabeza, extremidades, tronco) en el hemisferio descuidado.
• No darse cuenta de que las personas se acercan desde el lado descuidado.
• Hemianopsia

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Aquí están las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Aumentar progresivamente la capacidad del paciente para afrontar la negligencia unilateral mediante el uso de dispositivos de asistencia, retroalimentación y apoyo durante la rehabilitación.
La recuperación de la negligencia unilateral generalmente ocurre en las primeras cuatro semanas después del accidente cerebrovascular, con una recuperación mucho más gradual después de eso.

2. Iniciar intervenciones de prevención de caídas.
Los pacientes con ACV tienen el doble de probabilidades de sufrir caídas. Consulte Riesgo de caídas y Riesgo de lesiones .

3. Configure el entorno de modo que la actividad esencial no se vea afectada.
Estos ayudan a centrar la atención y ayudan en el mantenimiento de la seguridad. Coloque los artículos personales del paciente a la vista y el lado no afectado. Coloque la cama de modo que se acerque al paciente desde el lado no afectado.

4. Eduque al paciente para que gire la cabeza en la dirección del campo visual defectuoso.
Para compensar la pérdida de agudeza visual.

5. Enseñe al paciente a ser consciente del problema y modificar el comportamiento y el entorno.
La conciencia del medio ambiente reduce el riesgo de lesiones.

6. Indique al paciente u otra persona significativa (SO) que coloque la cama en casa para que el paciente se levante del lado no afectado.
Aumenta la seguridad.

7. Fomentar la participación familiar en el cuidado y el ejercicio.
Se observa una mejora en los paciente que participaron en el entrenamiento físico con sus familiares.

8. Enséñele al paciente cómo escanear regularmente para verificar la posición de las partes del cuerpo y girar la cabeza periódicamente de un lado a otro cuando deambule o haga AVD.
El refuerzo de esta técnica ayuda a aumentar la seguridad del paciente.

9. Hable con voz tranquila, reconfortante y tranquila, usando oraciones cortas. Mantener el contacto visual.
El paciente puede tener una capacidad de atención limitada o problemas de comprensión. Estas medidas pueden ayudar a los pacientes a prestar atención a la comunicación.

10. Determine las percepciones del paciente. Reoriente al paciente con frecuencia hacia el entorno, el personal y los procedimientos.
Ayuda al paciente a identificar inconsistencias en la recepción e integración de estímulos y puede reducir la distorsión perceptiva de la realidad.

11. Acérquese al paciente desde el lado visualmente intacto. Deja la luz encendida; Coloque los objetos para aprovechar los campos visuales intactos. Parche el ojo afectado si está indicado.
Ayuda al paciente a reconocer la presencia de personas u objetos y puede ayudar con problemas de percepción de profundidad. Esto también evita que los pacientes se asusten. El parche en el ojo puede disminuir la confusión sensorial de la visión doble.

12. Estimule el sentido del tacto. Déle al paciente los objetos para tocar y sostener. Haga que el paciente practique tocar los límites de las paredes.
Ayuda a reentrenar las vías sensoriales para integrar la recepción y la interpretación de los estímulos. Ayuda al paciente a orientarse espacialmente y refuerza el uso del lado afectado.

13. Anime al paciente a vigilar los pies cuando sea apropiado y a colocar conscientemente las partes del cuerpo. Haga que el paciente sea consciente de todas las partes del cuerpo desatendidas: estimulación sensorial del lado afectado, ejercicios que traen el lado afectado a través de la línea media, recordando a la persona que debe vestirse / cuidar el lado afectado («ciego»).
El uso de estímulos visuales y táctiles ayuda a la reintegración del lado afectado y permite que el paciente experimente sensaciones olvidadas de patrones de movimiento normales.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

• Conocimiento deficiente

Puede estar relacionado con

Factores comunes relacionados para este diagnóstico de enfermería:

• Falta de exposición; desconocimiento de los recursos de información
• Limitación cognitiva, mala interpretación de la información, falta de memoria

Puede ser evidenciado por

Las señales de evaluación comunes que podrían servir como características definitorias o como parte de su «evidenciado por» en su declaración de diagnóstico.

• Solicitud de Información
• Declaración de concepto erróneo
• Seguimiento inexacto de las instrucciones
• Desarrollo de complicaciones prevenibles

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente participará en el proceso de aprendizaje.
• El paciente verbalizará su comprensión de la condición / pronóstico y las posibles complicaciones.
• El paciente verbalizará la comprensión del régimen terapéutico y la justificación de las acciones.
• El paciente iniciará los cambios de estilo de vida necesarios.

Asesoramiento de enfermería y fundamentos

Aquí está la evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Valorar el tipo y grado de afectación sensorial-perceptiva.
Esto afectará la elección de los métodos de enseñanza y la complejidad del contenido de la instrucción.

2. Identificar los signos y síntomas que requieren un seguimiento adicional: cambios o deterioro de las funciones visuales, motoras y sensoriales; alteración en las respuestas mentales o conductuales; dolor de cabeza intenso.
La evaluación e intervención rápidas reducen el riesgo de complicaciones y una mayor pérdida de función.

3. Identificar los factores de riesgo individuales (por ejemplo, hipertensión, arritmias cardíacas, obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, aterosclerosis, control deficiente de la diabetes , uso de anticonceptivos orales ) y discutir los cambios necesarios en el estilo de vida.
Promueve el bienestar general y puede reducir el riesgo de recurrencia. Nota: Se ha encontrado que la obesidad en las mujeres tiene una alta correlación con el accidente cerebrovascular isquémico.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

A continuación se muestran las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Incluya a SO y la familia en las discusiones y la enseñanza.
Estas personas brindarán apoyo y atención, lo que tendrá un impacto significativo en la calidad de vida del paciente y en la atención médica domiciliaria.

2. Discuta la patología específica y los potenciales individuales.
Ayuda a establecer expectativas realistas y promueve la comprensión de la situación y las necesidades actuales.

3. Revisar las restricciones actuales y discutir la posible reanudación de actividades (incluidas las relaciones sexuales).
Promueve la comprensión, brinda esperanza para el futuro y crea la expectativa de reanudación de una vida más «normal».

4. Reforzar el régimen terapéutico actual, incluido el uso de medicamentos para controlar la hipertensión, la hipercolesterolemia, la diabetes , según se indique; aspirina o medicamentos de acción similar, por ejemplo, ticlopidina (Ticlid), warfarina sódica (Coumadin). Identificar formas de continuar el programa después del alta.
Las actividades recomendadas, las limitaciones y las necesidades de medicación y terapia se establecen con base en un enfoque interdisciplinario coordinado. El seguimiento es esencial para la progresión de la recuperación y la prevención de complicaciones. La anticoagulación a largo plazo puede ser beneficiosa para pacientes mayores de 45 años que son propensos a la formación de coágulos; sin embargo, el uso de estos fármacos no es práctico para el ACV resultante de aneurismas vasculares o rotura de vasos.

5. Proporcionar instrucciones y horarios por escrito para la actividad, la medicación y los hechos esenciales.
Proporciona refuerzo visual y fuente de referencia después de la descarga.

6. Anime al paciente a referirse a comunicaciones escritas o notas en lugar de depender de la memoria.
Proporciona ayudas para apoyar la memoria y promueve la mejora de las habilidades cognitivas.

7. Discutir planes para satisfacer las necesidades de autocuidado.
Es posible que sea necesario planificar distintos niveles de asistencia en función de las situaciones individuales.

8. Sugerir a los pacientes que reduzcan los estímulos ambientales, especialmente durante las actividades cognitivas.
Múltiples estímulos pueden agravar la confusión, abrumar al paciente y afectar las capacidades mentales.

9. Recomendar a los pacientes que busquen ayuda en el proceso de resolución de problemas y validen las decisiones, como se indica.
Algunos pacientes (especialmente aquellos con ACV correcto) pueden mostrar deterioro del juicio y comportamiento impulsivo, comprometiendo su capacidad para tomar decisiones acertadas.

10. Repase la importancia de una dieta equilibrada, baja en colesterol y en sodio si está indicado. Analice la función de las vitaminas y otros suplementos.
Mejora la salud y el bienestar general y proporciona energía para las actividades de la vida.

11. Reforzar la importancia de la atención de seguimiento por parte de los equipos de rehabilitación: fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, terapeutas vocacionales, logopedas y dietistas.
El trabajo constante puede eventualmente llevar a minimizar o superar los déficits residuales.

12. Refiera a un supervisor de atención domiciliaria o una enfermera visitante.
El entorno del hogar puede requerir evaluación y modificaciones para satisfacer las necesidades individuales.

Riesgo de síndrome de desuso

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de síndrome de desuso

Los factores de riesgo pueden incluir

Los siguientes son los factores de riesgo comunes:

• Deterioro neuromuscular con uso limitado de miembros superiores y / o inferiores

Metas y resultados deseados

Objetivos comunes y resultados esperados:

• El paciente y su pareja mostrarán métodos que mejoran la deambulación y la transferencia.
• El paciente no manifestará evidencia de subluxación del hombro o síndrome hombro-mano.

Evaluación y fundamentos de enfermería

Aquí está la evaluación de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evalúe la subluxación del hombro, como dolor intenso e hinchazón, sensación de hormigueo, incapacidad para mover la articulación, apariencia alterada de las prominencias óseas.
La subluxación del hombro ocurre cuando los músculos alrededor del hombro se debilitan, lo que resulta en la separación de la articulación del hombro.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Las siguientes son las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Indique al paciente que primero inspeccione sus extremidades, luego verifique la posición antes de caminar.
Estas son precauciones de seguridad para evitar caídas. Por ejemplo, advierta al paciente para que haga un esfuerzo consciente para levantar y extender el pie al caminar.

2. Proporcione una almohada o una tabla de regazo que se utilizará como apoyo para colocar al paciente en la alineación correcta. Fomente el ROM activo / pasivo para mejorar el tono muscular.
Estas intervenciones ayudan a mantener la posición anatómica.

3. Instruya al paciente con problemas de equilibrio para que se ajuste inclinándose hacia el lado más fuerte para asegurar una postura erguida correcta.
Los pacientes con accidente cerebrovascular tienden a inclinarse mucho hacia su lado débil.

4. Fomente el uso de un cabestrillo para el brazo.
El cabestrillo sostiene y protege el brazo y el hombro mientras el paciente está de pie o deambulando.

5. Evite tirar del brazo afectado. Coloque una mano detrás de la escápula cuando mueva la extremidad superior en lugar de tirar del brazo; Utilice una sábana elevadora durante el reposicionamiento de la cama. Cuando el paciente esté sentado, proporcione al brazo una superficie de apoyo firme.
Estas son intervenciones que ayudan a prevenir la subluxación y la deformidad. Cuando esté en la cama, el hombro debe colocarse un poco hacia adelante para contrarrestar la rotación del hombro. El brazo afectado debe colocarse en rotación externa mientras el paciente está acostado sobre el lado afectado.

6. Proporcione instrucciones sobre las técnicas de transferencia que utilizan la extremidad más fuerte para mover la extremidad más débil.
Por ejemplo, para mover la pierna afectada en la cama o al cambiar de una posición acostada a una sentada, deslice el pie sano debajo del
tobillo afectado para levantar, apoyar y llevar la pierna afectada en el movimiento deseado.

7. Indique al paciente que use calzado adecuado. Evite el uso de pantuflas.
El calzado bien ajustado ayuda a mejorar el equilibrio. El uso de zapatillas puede poner al paciente en riesgo de caídas.

8. Proporcione ejercicios ligeros de rango de movimiento para las articulaciones y una posición adecuada del brazo para evitar el síndrome hombro-mano. Coloque el brazo sobre el abdomen o apóyelo sobre una almohada cuando el paciente esté en la cama. No coloque el brazo debajo del cuerpo. Mantenga el brazo por encima del nivel del corazón. Fomente el movimiento repetido de los hombros y el apretar y aflojar los puños con regularidad.
El síndrome de hombro-mano es una afección neurovascular caracterizada por dolor, edema y atrofia de la piel y los músculos debido al deterioro de la acción de bombeo circulatorio de la extremidad superior.

9. Instruir y aplicar los siguientes principios de transferencia:

• 9.1. Fomente la carga de peso del lado más fuerte del paciente.
• 9.2. Enséñele al paciente a concentrarse en el lado más fuerte y a utilizar el brazo más fuerte como una forma de apoyo.
• 9.3. Indique al paciente que la forma más sencilla y segura de realizar la transferencia es ir por el lado no afectado.
• 9.4. Enséñele al paciente a colocar el lado no afectado más cercano a la cama o silla a la que desea trasladarse.
• 9.5. Indique al paciente que coloque la pierna afectada debajo con el pie apoyado en el suelo durante el traslado.
• 9.6. Coloque una silla de ruedas con llave o una silla con refuerzo cerca del lado más fuerte del paciente.

Estos son métodos a seguir cuando se mueven pacientes con movilidad física deteriorada. Estos principios de transferencia enfatizan el uso del lado más fuerte o no afectado para ayudar a los pacientes a realizar transferencias seguras para reducir el riesgo de caídas.

10. Si el paciente necesita ayuda de un personal de atención médica, evite que el paciente tire o ponga las manos alrededor del cuello del asistente como medio de apoyo.
Los miembros del personal deben utilizar sus rodillas y pies para reforzar los pies y las rodillas de los paciente débiles.

11. Asegure la derivación a fisioterapia y terapia ocupacional si es necesario. Reforzar las técnicas especiales de movilización como la rehabilitación neuromuscular propioceptiva, el tratamiento del neurodesarrollo, el programa de reaprendizaje motor y la terapia de movimiento inducida por restricciones según el programa de rehabilitación individualizado del paciente.
Estas técnicas pueden variar de los principios generales mencionados. Por ejemplo, Bobath se enfoca en usar el lado afectado en el entrenamiento de movilidad para que los pacientes traten de soportar peso sobre su lado afectado y se muevan hacia el lado afectado para volver a aprender los patrones y posiciones normales de movimiento. La terapia de movimiento implica restringir el brazo en funcionamiento para inducir un «recableado del cerebro», mejorando así el movimiento funcional.

Riesgo de lesiones

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de lesiones

Los factores de riesgo pueden incluir

Los siguientes son los factores de riesgo comunes:

• Recepción, transmisión y / o integración sensorial alterada

Metas y resultados deseados

A continuación se muestra el resultado esperado común para el plan de atención de enfermería para accidentes cerebrovasculares:

• El paciente interactuará apropiadamente con su entorno y no exhibirá evidencia de daño causado por déficit sensorial / perceptivo.

Evaluación y fundamento de enfermería

A continuación se muestra una evaluación de enfermería para este plan de atención de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Evalúe el tipo y grado de lesión del hemisferio que presenta el paciente.
Describe las lesiones del hemisferio derecho e izquierdo.

2. Evalúe las deficiencias visuales. Nótese la pérdida del campo visual, cambios en la percepción de profundidad (planos horizontal y / o vertical), presencia de diplopía (visión doble).
La presencia de trastornos visuales puede afectar negativamente la capacidad del paciente para percibir el entorno y volver a aprender habilidades motoras y aumenta el riesgo de accidentes y lesiones.

3. Evaluar la conciencia sensorial: aburrida de aguda, caliente de fría, posición de las partes del cuerpo, sentido de las articulaciones.
La disminución de la conciencia sensorial y el deterioro del sentido cinestésico afectan negativamente el equilibrio, la posición y la idoneidad del movimiento, lo que interfiere con la deambulación y aumenta el riesgo de trauma.

4. Note la falta de atención a las partes del cuerpo, segmentos del entorno, falta de reconocimiento de objetos / personas familiares.
La agnosia, la pérdida de comprensión de las sensaciones auditivas, visuales o de otro tipo, puede dar lugar a negligencia unilateral, incapacidad para reconocer las señales ambientales, déficits considerables de autocuidado y desorientación o comportamiento extraño.

Intervenciones de enfermería y fundamentos

Aquí están las intervenciones de enfermería para este plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares.

1. Anime a los pacientes con lesión del hemisferio no dominante (derecho) a que disminuyan la velocidad y verifiquen cada paso o tarea a medida que se completa.
Los pacientes con lesión del hemisferio no dominante (derecho) también pueden tener una disminución de la sensación de dolor y un déficit del campo visual, pero por lo general no se preocupan o desconocen o niegan los déficits o las habilidades perdidas. Tienden a ser impulsivos y demasiado rápidos con los movimientos. Por lo general, tienen un juicio deficiente sobre lo que pueden y no pueden hacer y, a menudo, sobreestiman sus habilidades. Estas personas corren el riesgo de sufrir quemaduras , magulladuras, cortes y caídas, y es posible que deban restringirse para que no intenten realizar actividades peligrosas. También es más probable que tengan negligencia unilateral que las personas con lesión del hemisferio dominante (izquierdo).

2. Recuerde a los pacientes que tienen una lesión en el hemisferio dominante (izquierdo) que escaneen su entorno.
Estos pacientes pueden carecer o tener menos sensación de dolor y sentido de la posición y tener déficit del campo visual en el lado derecho del cuerpo. Es posible que necesiten recordatorios para escanear su entorno, pero por lo general no muestran negligencia unilateral.

3. Fomente hacer un esfuerzo consciente para explorar el resto del entorno girando la cabeza de un lado a otro.
Los pacientes pueden tener déficits del campo visual en los que pueden ver físicamente solo una parte (generalmente el lado izquierdo o derecho) del campo visual normal (hemianopsia homónima).

4. Dé mensajes o preguntas breves y simples e instrucciones paso a paso. Mantenga la conversación en un nivel concreto (por ejemplo, diga «agua», no «fluido»; «pierna», no «extremidad»).
Estos individuos pueden tener pocas habilidades de pensamiento abstracto. Tienden a ser lentos, cautelosos y desorganizados cuando abordan un problema desconocido y se benefician de comentarios frecuentes, precisos e inmediatos sobre el desempeño. Pueden responder bien al
estímulo no verbal , como una palmada en la espalda.

5. Haga que los pacientes con apraxia le devuelvan la demostración de la tarea o compruebe si se les puede hablar sobre una tarea o si pueden hablar por sí mismos sobre una tarea paso a paso.
Haga que los pacientes con apraxia le devuelvan la demostración de la tarea o compruebe si se les puede hablar sobre una tarea o si pueden hablar por sí mismos sobre una tarea paso a paso.

6. Intervenga de la siguiente manera en pacientes con lesión del hemisferio no dominante (derecho):
Los pacientes pueden tener las siguientes alteraciones de percepción sensorial:

7. Mantenga el entorno del paciente simple para reducir la sobrecarga sensorial y permitir la concentración en las señales visuales. Elimina los estímulos que distraen.
Deterioro de la capacidad para reconocer objetos mediante los sentidos del oído, la vibración o el tacto: estos pacientes dependen más de las señales visuales.

8. Ayude a los pacientes a comer. Supervise el entorno en busca de peligros para la seguridad y retire los objetos peligrosos, como las tijeras, de la cabecera de la cama.
Dificultad para reconocer y asociar objetos familiares: es posible que los pacientes no conozcan el propósito de los cubiertos. Estos pacientes pueden no reconocer objetos peligrosos porque no conocen el propósito del objeto o pueden no reconocer distinciones sutiles entre objetos (p. Ej., La diferencia entre un tenedor y una cuchara puede volverse demasiado sutil para detectar).

9. Enseñe al paciente a concentrarse en las partes del cuerpo, por ejemplo, observando el balanceo de las manos o el movimiento de los pies mientras camina. Usar un espejo también puede ayudarlos a adaptarse.
La concepción errónea de su propio cuerpo y partes del cuerpo: estos pacientes pueden no percibir su pie o brazo como parte de su cuerpo.

10. Proporcione a estos pacientes un cinturón de sujeción o de silla de ruedas como apoyo.
Incapacidad para orientarse en el espacio: es posible que no sepan si están de pie, sentados o inclinados.

11. Proporcione un entorno estructurado y coherente. Marque la parte exterior de los zapatos del paciente o póngale una etiqueta dentro de la manga de un suéter o pantalón con una «L» y una «R».
Concepto erróneo visual-espacial: el paciente puede tener problemas para juzgar la distancia, el tamaño, la posición, la velocidad de movimiento, la forma y cómo las partes se relacionan con el todo. Por ejemplo, el paciente puede subestimar las distancias y chocar con puertas o confundir el interior y el exterior de un objeto, como una prenda de vestir. Estos pacientes pueden perder su
lugar al leer o sumar números y, por lo tanto, nunca completan la tarea.

12. Dirigir la atención del paciente a un sonido en particular (p. Ej., Tocar diferentes instrumentos musicales y asociar su sonido a su nombre).
Deterioro de la capacidad para reconocer, asociar o interpretar sonidos.

13. Proteger de temperaturas extremas; evaluar el medio ambiente en busca de peligros. Se recomienda probar el agua tibia con la mano sana.
Promueve la seguridad del paciente, reduciendo el riesgo de lesiones.

Otros diagnósticos de enfermería

También puedes hacer un plan de cuidados con estos diagnósticos de enfermería:

1. Percepción sensorial perturbada: esta etiqueta de diagnóstico de enfermería ahora está retirada.
2. Nutrición desequilibrada : Requisitos inferiores a los corporales: incapacidad para preparar / ingerir alimentos, limitaciones cognitivas, recursos económicos limitados.
3. Mantenimiento del hogar deteriorado: limitaciones físicas individuales, sistemas de apoyo inadecuados, finanzas insuficientes, falta de familiaridad con los recursos del vecindario.
4. Baja autoestima situacional: deterioro cognitivo / perceptivo, pérdida de control percibida en algún aspecto de la vida, pérdida del funcionamiento independiente.
5. Riesgo de tensión en el rol del cuidador : gravedad de la enfermedad / deficiencias del beneficiario del cuidado, duración del cuidado requerido, complejidad / cantidad de la tarea del cuidador, aislamiento del cuidador / falta de relevo.
6. Riesgo de aspiración :  esto se debe a un reflejo de tos deprimido o ausentedebido a un infarto de un área del cerebro.
7. Hipertermia: esto puede deberse a sangrado o edema del hipotálamo que puede provocar isquemia y, por lo tanto, cambios en el centro termorregulador del cerebro.
8. Integridad de la piel deteriorada :   esto se debe a la pérdida de la sensación protectora y a la disminución de la capacidad para alejarse de una lesión.
9. Afrontamiento ineficaz : el manejo del accidente cerebrovascular requiere una fuerte necesidad de un estilo de vida saludable o un cambio, esto puede ser difícil para el paciente.

Referencias y fuentes

Las siguientes son las referencias y las fuentes recomendadas para los planes de atención de enfermería de accidentes cerebrovasculares y el diagnóstico de enfermería, incluidos recursos interesantes para ampliar su lectura sobre el tema:

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• Amarenco, P., Lavallée, PC, Monteiro Tavares, L., Labreuche, J., Albers, GW, Abboud, H.,… y Wong, LK (2018). Riesgo de accidente cerebrovascular a cinco años después de un AIT o un accidente cerebrovascular isquémico menor . Revista de Medicina de Nueva Inglaterra ,  378 (23), 2182-2190.
• Crawford, A. y Harris, H. (2016). Atención a adultos con movilidad física reducida . Enfermería 2020 ,  46 (12), 36-41.
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• Xie, HM, Guo, TT, Sun, X., Ge, HX, Chen, XD, Zhao, KJ ​​y Zhang, LN (2021). Efectividad de la toxina botulínica A en el tratamiento del dolor de hombro hemipléjico: una revisión sistemática y un metanálisis . Archivos de Medicina Física y Rehabilitación .

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