Una lesión de la médula espinal (SCI) es un daño a cualquier parte de la médula espinal o los nervios al final del canal espinal. La afección a menudo causa cambios permanentes en la fuerza, la sensación y otras funciones corporales debajo del sitio de la lesión.
Los accidentes automovilísticos, los actos de violencia y las lesiones deportivas son las causas comunes de lesión de la médula espinal (LME). El mecanismo de la lesión influye en el tipo de LME y en el grado de déficit neurológico. Las lesiones de la médula espinal se clasifican en completas (pérdida total de sensibilidad y función motora voluntaria) o incompletas (pérdida mixta de sensación y función motora voluntaria).
Los hallazgos físicos varían, según el nivel de la lesión, el grado de choque espinal y la fase y el grado de recuperación, pero en general, se clasifican de la siguiente manera:
- C-1 a C-3: Tetraplejía con pérdida total de función muscular / respiratoria.
- C-4 a C-5: tetraplejía con deterioro, capacidad pulmonar reducida, dependencia completa para las AVD.
- C-6 a C-7: tetraplejía con algún movimiento de brazo / mano que permite cierta independencia en las AVD.
- C-7 a T-1: tetraplejía con uso limitado del pulgar / dedos, aumentando la independencia.
- T-2 a L-1: Paraplejía con función intacta del brazo y función variable de los músculos intercostales y abdominales.
- L-1 a L-2 o menos: Pérdida motora-sensorial mixta; disfunción del intestino y la vejiga .
Contenidos
Planes de cuidados de enfermería
La planificación y los objetivos de la atención de enfermería para los pacientes con lesiones de la médula espinal incluyen: maximizar la función respiratoria, prevenir lesiones en la médula espinal, promover la movilidad y / o la independencia, prevenir o minimizar las complicaciones, apoyar el ajuste psicológico del paciente y / o SO, y brindar información sobre la lesión, el pronóstico y el tratamiento.
Aquí hay 12 planes de atención de enfermería (PAE) y diagnósticos de enfermería para pacientes con lesión de la médula espinal:
Riesgo de patrón respiratorio ineficaz
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de patrón respiratorio ineficaz
Los factores de riesgo pueden incluir
- Deterioro de la inervación del diafragma (lesiones en o por encima de C-5)
- Pérdida completa o mixta de la función de los músculos intercostales .
- Espasmos abdominales reflejos; distensión gástrica
Posiblemente evidenciado por
- [No aplica; la presencia de signos y síntomas establece un diagnóstico real .]
Resultados deseados
- Mantener una ventilación adecuada como lo demuestra la ausencia de dificultad respiratoria y ABG dentro de los límites aceptables.
- Demostrar comportamientos apropiados para apoyar el esfuerzo respiratorio.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evalúe la función respiratoria pidiendo al paciente que respire profundamente. Nótese la presencia o ausencia de esfuerzo espontáneo y la calidad de la respiración (laboriosa, utilizando músculos accesorios). | Las lesiones C-1 a C-3 provocan la pérdida completa de la función respiratoria. Las lesiones en C-4 o C-5 pueden conducir a una pérdida variable de la función respiratoria, según la afectación del nervio frénico y la función diafragmática, pero generalmente provocan una disminución de la capacidad vital y del esfuerzo inspiratorio. Para lesiones por debajo de C-6 o C-7, se conserva la función de los músculos respiratorios; sin embargo, la debilidad o el deterioro de los músculos intercostales pueden afectar la eficacia de la tos y la capacidad de suspirar y respirar profundamente. |
| Auscultar los sonidos respiratorios. Note las áreas de sonidos respiratorios ausentes o disminuidos o el desarrollo de sonidos adventicios (roncus). | La hipoventilación es común y conduce a la acumulación de secreciones, atelectasia y neumonía (complicaciones frecuentes). Nota: El compromiso respiratorio es una de las principales causas de mortalidad, especialmente durante la etapa aguda y en etapas posteriores de la vida. |
| Tenga en cuenta la fuerza o la eficacia de la tos. | El nivel de lesión determina la función de los músculos intercostales y la capacidad para toser espontáneamente o mover las secreciones. |
| Observe el color de la piel en busca de cianosis , oscurecimiento. | Puede revelar insuficiencia respiratoria inminente, necesidad de evaluación e intervención médicas inmediatas. |
| Valorar la distensión abdominal y los espasmos musculares. | La plenitud abdominal puede impedir la excursión diafragmática, lo que reduce la expansión pulmonar y compromete aún más la función respiratoria. |
| Supervise y limite los visitantes como se indica. | El debilitamiento general y el compromiso respiratorio ponen al paciente en mayor riesgo de contraer URI. |
| Supervise el movimiento diafragmático cuando se implanta un marcapasos frénico . | La estimulación del nervio frénico puede mejorar el esfuerzo respiratorio, disminuyendo la dependencia del ventilador mecánico. |
| Suscite inquietudes y preguntas sobre los dispositivos de ventilación mecánica . | Reconoce la realidad de la situación. |
| Brinde respuestas honestas. | Las necesidades futuras de la función respiratoria no se conocerán por completo hasta que se resuelva el shock espinal y se complete la fase de rehabilitación aguda. Aunque se requiera asistencia respiratoria, se pueden utilizar dispositivos y técnicas alternativos para mejorar la movilidad y promover la independencia. |
| Mantenga las vías respiratorias permeables: mantenga la cabeza en posición neutra, eleve ligeramente la cabecera de la cama si lo tolera, use accesorios para las vías respiratorias como se indica. | Los pacientes con lesión cervical alta y reflejos de tos y náuseas deteriorados necesitan ayuda para prevenir la aspiración y mantener las vías respiratorias del paciente. |
| Ayude al paciente a «tomar el control» de la respiración según se indique. Instruya y fomente la respiración profunda, centrando la atención en los pasos de la respiración. | Es posible que la respiración ya no sea una actividad totalmente voluntaria, sino que requiera un esfuerzo consciente, según el nivel de lesión y la afectación de los músculos respiratorios. |
| Ayude a toser según lo indicado para el nivel de la lesión (haga que el paciente respire profundamente y sostenga durante 2 segundos antes de toser, o inhale profundamente y luego tosa al final de una exhalación lenta). Alternativamente, ayude colocando las manos debajo del diafragma y empujando hacia arriba mientras el paciente exhala (tos cuádruple). | Agrega volumen a la tos y facilita la expectoración de secreciones o ayuda a moverlas lo suficientemente alto como para succionarlas. Nota: El procedimiento de tos cuádruple generalmente se reserva para pacientes con lesiones estables una vez que se encuentran en la etapa de rehabilitación. |
| Aspire según sea necesario. Documentar la calidad y cantidad de secreciones. | Si la tos no es eficaz, puede ser necesario succionar para eliminar las secreciones, mejorar el intercambio de gases y reducir el riesgo de infecciones respiratorias. Nota: La succión «de rutina» aumenta el riesgo de hipoxia, bradicardia (respuesta vagal), traumatismo tisular. Por lo tanto, las necesidades de succión se basan en la incapacidad para mover las secreciones. |
| Vuelva a colocar y gire periódicamente. Evite y limite la posición boca abajo cuando se indique. | Mejora la ventilación de todos los segmentos pulmonares, moviliza las secreciones y reduce el riesgo de complicaciones como atelectasias y neumonía . Nota: La posición de decúbito prono disminuye significativamente la capacidad vital, lo que aumenta el riesgo de compromiso y falla respiratoria. |
| Fomente los líquidos (al menos 2000 ml por día). | Ayuda a licuar las secreciones, favoreciendo la movilización y la expectoración. |
| Medir o graficar: | |
| Capacidad vital (VC), volumen corriente (V T ), fuerza inspiratoria; | Determina el nivel de función de los músculos respiratorios. Se pueden realizar mediciones en serie para predecir la insuficiencia respiratoria inminente (lesión aguda) o determinar el nivel de función después de la fase de choque espinal y mientras se retira el soporte ventilatorio. |
| ABG en serie y pulsioximetría. | Documenta el estado de ventilación y oxigenación, identifica problemas respiratorios como hipoventilación (Pao 2 baja y Paco 2 elevada ) y complicaciones pulmonares. |
| Administre oxígeno por el método apropiado (puntas nasales, mascarilla, intubación, ventilador). | El método está determinado por el nivel de lesión, el grado de insuficiencia respiratoria y la recuperación de la función de los músculos respiratorios después de la fase de choque espinal. |
| Ayudar con el uso de complementos respiratorios (espirómetro incentivador, frascos de soplado) y fisioterapia torácica agresiva (percusión torácica). | La prevención de las secreciones retenidas es fundamental para maximizar la difusión del gas y reducir el riesgo de neumonía . |
| Derivar y consultar con fisioterapeutas y respiratorios. | Útil para identificar ejercicios individualmente apropiados para estimular y fortalecer los músculos respiratorios y el esfuerzo. Por ejemplo, la respiración glosofaríngea utiliza los músculos de la boca, la faringe y la laringe para tragar aire hacia los pulmones, lo que mejora la CV y la expansión del tórax. |
Riesgo de trauma
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de trauma
Los factores de riesgo pueden incluir
- Debilidad / inestabilidad temporal de la columna vertebral
Posiblemente evidenciado por
- No aplica. La existencia de signos y síntomas establece un diagnóstico de enfermería real.
Resultados deseados
- Mantenga la alineación adecuada de la columna sin más daño a la médula espinal.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Mantenga el reposo en cama y los dispositivos de inmovilización como sacos de arena, tracción , halo, collares cervicales duros o blandos, ortesis. | El reposo corporal evita la inestabilidad de la columna vertebral y ayuda a la cicatrización. Nota: La tracción se usa solo para estabilizar la columna cervical. |
| Compruebe el dispositivo de estabilización externo (pinzas de Gardner-Wells o aparato de tracción esquelética). | Estos dispositivos se utilizan para la descompresión de fracturas espinales y la estabilización de la columna vertebral durante la fase aguda inicial de la lesión para prevenir una mayor lesión de la médula espinal. |
| Eleve la cabecera del bastidor de tracción o la cama como se indica. Asegúrese de que los bastidores de tracción estén seguros, las poleas alineadas y los pesos colgando libremente. | Crea un contrapeso seguro y eficaz para mantener tanto la posición del paciente como la tracción. |
| Verifique los pesos para determinar el tirón de tracción ordenado (generalmente de 10 a 20 lb). | El tirón de peso depende del tamaño del paciente y la cantidad de reducción necesaria para mantener la alineación de la columna vertebral. |
| Vuelva a colocarlo a intervalos, utilizando accesorios para girar y apoyar (gire las sábanas, cuñas de espuma, rollos de mantas, almohadas). Consiga al menos tres miembros del personal cuando gire y enrolle al paciente. Siga las instrucciones especiales para el equipo de tracción, la cama cinética y los marcos una vez que el halo esté en su lugar. | Mantiene la alineación adecuada de la columna vertebral, lo que reduce el riesgo de más traumatismos. Nota: Sujetar la abrazadera y el chaleco halo para girar o reposicionar al paciente puede causar lesiones adicionales. |
| Ayude con la preparación y mantenga la tracción esquelética mediante pinzas, calibradores, halo o chaleco, según se indique. | Reduce la fractura y luxación vertebrales . |
| Prepárese para la cirugía de estabilización interna (laminectomía espinal o fusión) si está indicado. | La cirugía puede estar indicada para la estabilización de la columna y la descompresión del cordón o la eliminación de fragmentos óseos. |
Movilidad física deteriorada
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Deterioro neuromuscular
- Inmovilización por tracción
Posiblemente evidenciado por
- Incapacidad para moverse a propósito; parálisis
- Atrofia muscular; contracturas
Resultados deseados
- Mantener la posición de función como lo demuestra la ausencia de contracturas, pie caído.
- Aumente la fuerza de las partes del cuerpo no afectadas / compensatorias.
- Demostrar técnicas / comportamientos que permitan la reanudación de la actividad.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evalúe continuamente la función motora (a medida que se resuelve el shock o el edema espinal) solicitando al paciente que realice ciertas acciones como encogerse de hombros, extender los dedos, apretar, soltar las manos del examinador. | Evalúa el estado de la situación individual (la discapacidad motora-sensorial puede ser mixta o no clara) para un nivel específico de lesión, afectando el tipo y elección de intervenciones. |
| Proporcionar medios para solicitar ayuda (luz especial de llamada sensible). | Permite que el paciente tenga una sensación de control y reduce el miedo a quedarse solo. Nota: El tetrapléjico con ventilador requiere una observación continua en el manejo temprano. |
| Realice y ayude con ejercicios de ROM completos en todas las extremidades y articulaciones, utilizando movimientos lentos y suaves. Hiperextender las caderas periódicamente. | Mejora la circulación, restaura y mantiene el tono muscular y la movilidad articular, y previene las contracturas por desuso y la atrofia muscular. |
| Coloque los brazos en un ángulo de 90 grados a intervalos regulares. | Evita las contracturas congeladas del hombro. |
| Mantenga los tobillos a 90 grados con el reposapiés, zapatos tenis de caña alta, etc. Coloque los rollos de trocánter a lo largo de los muslos cuando esté en la cama. | Evita el paso del pie y la rotación externa de las caderas. |
| Eleve las extremidades inferiores a intervalos cuando esté en una silla, o levante los pies de la cama cuando se lo permita en una situación individual. Valorar el edema de pies y tobillos. | La pérdida del tono vascular y la “acción muscular” dan como resultado la acumulación de sangre y estasis venosa en la parte inferior del abdomen y las extremidades inferiores, con un mayor riesgo de hipotensión y formación de trombos. |
| Planifique actividades para proporcionar períodos de descanso ininterrumpidos. Fomente la participación dentro de la tolerancia y la capacidad individuales. | Previene la fatiga , permitiendo la oportunidad de realizar los máximos esfuerzos y la participación del paciente. |
| Mida y controle la PA antes y después de la actividad en fases agudas o hasta que se estabilice. Cambie de posición lentamente. Utilice una cama para cardíacos o una mesa basculante y una cama CircOlectric a medida que avanza el nivel de actividad. | Puede producirse hipotensión ortostática como resultado de la acumulación venosa (secundaria a la pérdida del tono vascular). El movimiento de lado a lado o la elevación de la cabeza pueden agravar la hipotensión y causar síncope. |
| Cambie de posición periódicamente incluso cuando esté sentado en una silla. Enséñele al paciente cómo usar técnicas de cambio de peso. | Reduce las zonas de presión, favorece la circulación periférica. |
| Prepárese para actividades de soporte de peso como el uso de la mesa inclinada para la posición erguida, ejercicios de fortalecimiento y acondicionamiento para las partes del cuerpo no afectadas. | El soporte de peso temprano reduce los cambios osteoporóticos en los huesos largos y reduce la incidencia de infecciones urinarias y cálculos renales.Nota: El cincuenta por ciento de los pacientes desarrollan osificación heterotópica que puede provocar dolor y disminución de la flexibilidad articular. |
| Fomente el uso de técnicas de relajación. | Reduce la tensión muscular y la fatiga, puede ayudar a limitar el dolor de los espasmos musculares, espasticidad. |
| Inspeccione la piel a diario. Observe las áreas de presión y proporcione un cuidado meticuloso de la piel. Enseñe al paciente a inspeccionar las superficies de la piel y a usar un espejo para mirar las áreas difíciles de ver. | La circulación alterada, la pérdida de sensibilidad y la parálisis potencian la formación de úlceras por presión. Esta es una consideración de por vida. |
| Ayudar y fomentar la higiene pulmonar como la respiración profunda, toser, succionar. | La inmovilidad y el reposo en cama aumentan el riesgo de infección pulmonar . |
| Evalúe el enrojecimiento, la hinchazón y la tensión muscular de los tejidos de la pantorrilla. Registre las medidas de la pantorrilla y el muslo si está indicado. | En un alto porcentaje de pacientes con lesión de la médula cervical, se desarrollan trombos debido a la circulación periférica alterada, la inmovilización y la parálisis flácida. El riesgo es mayor durante las 2 semanas inmediatamente posteriores a la lesión y durante los 3 meses siguientes. |
| Investigar la aparición repentina de disnea, cianosis y otros signos de dificultad respiratoria. | El desarrollo de émbolos pulmonares puede ser «silencioso» porque la percepción del dolor está alterada y la TVP no se reconoce fácilmente. |
| Coloque al paciente en la cama de terapia cinética cuando sea apropiado. | Inmoviliza eficazmente la columna vertebral inestable y mejora la circulación sistémica, que se cree que reduce las complicaciones asociadas con la inmovilidad. |
| Aplique medias antiembólicas o leotardos o dispositivos de compresión secuencial (SCD) en las piernas, según corresponda. | Limita la acumulación de sangre en las extremidades inferiores o el abdomen, mejorando así el tono vasomotor y reduciendo la incidencia de formación de trombos y émbolos pulmonares. |
| Consulte con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y equipo de rehabilitación. | Útil para planificar e implementar un programa de ejercicio individualizado e identificar o desarrollar dispositivos de asistencia para mantener la función, mejorar la movilidad y la independencia. |
| Administrar relajantes musculares y agentes antiespásticos según se indique: | |
| Diazepam (Valium), baclofeno (Lioresal), dantroleno (Dantrium) | Puede ser útil para limitar o reducir el dolor asociado con la espasticidad. Nota: El baclofeno puede administrarse mediante una bomba intratecal implantada a largo plazo, según corresponda. |
| Tizanidina (Zanaflex) | El agonista α2 – adrenérgico de acción central reduce la espasticidad. La corta duración de la acción requiere un control cuidadoso de la dosis para lograr el máximo efecto. Puede tener un efecto aditivo con el baclofeno (Lioresal), pero debe usarse con precaución porque ambos medicamentos tienen efectos secundarios similares. |
Percepción sensorial alterada
Diagnóstico de enfermería
- Percepción sensorial alterada
Puede estar relacionado con
- Destrucción de tractos sensoriales con recepción, transmisión e integración sensoriales alteradas
- Estímulos ambientales reducidos
- Estrés psicológico (campos de percepción reducidos causados por la ansiedad )
Posiblemente evidenciado por
- Cambio medido en la agudeza sensorial, incluida la posición de las partes del cuerpo / propiocepción
- Cambio en la respuesta habitual a los estímulos.
- Descoordinación motora
- Ansiedad, desorientación, pensamientos extraños; respuestas emocionales exageradas
Resultados deseados
- Reconoce las deficiencias sensoriales.
- Identificar comportamientos para compensar los déficits.
- Expresar verbalmente la conciencia de las necesidades sensoriales y el potencial de privación / sobrecarga.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluar y documentar la función o déficit sensorial (mediante el tacto, pinchazo, frío o calor, etc.), progresando desde el área de déficit hasta el área neurológicamente intacta. | Es posible que los cambios no se produzcan durante la fase aguda, pero a medida que se resuelve el choque espinal, los cambios deben documentarse mediante gráficos de dermatomas o puntos de referencia anatómicos (“2 pulgadas por encima de la línea del pezón”). |
| Proteger de daños corporales (caídas, quemaduras , posicionamiento de brazos u objetos). | Es posible que el paciente no sienta dolor ni sea consciente de la posición del cuerpo. |
| Ayude al paciente a reconocer y compensar las alteraciones en la sensación. | Puede ayudar a reducir la ansiedad por lo desconocido y prevenir lesiones. |
| Explique los procedimientos antes y durante el cuidado, identificando la parte del cuerpo involucrada. | Mejora la percepción del paciente del cuerpo «completo». |
| Proporcione estimulación táctil, tocando al paciente en áreas sensoriales intactas (hombros, cara, cabeza). | Tocar transmite cuidado y satisface una necesidad fisiológica y psicológica normal. |
| Coloque al paciente para ver los alrededores y las actividades. Proporcione anteojos de prisma cuando esté propenso a girar el marco. Habla con el paciente con frecuencia. | Proporciona información sensorial, que puede verse muy limitada, especialmente cuando el paciente está en decúbito prono. |
| Proporcione actividades de diversión (televisión, radio, música, visitas liberales). Utilice relojes, calendarios, imágenes, tablones de anuncios, etc. Anime a SO y a su familia a discutir noticias generales y personales. | Ayuda a mantener la orientación a la realidad y proporciona cierta sensación de normalidad en el paso del tiempo diario. |
| Proporcione períodos de sueño y descanso ininterrumpidos . | Reduce la sobrecarga sensorial, mejora la orientación y las habilidades de afrontamiento, y ayuda a restablecer los patrones naturales de sueño . |
| Note la presencia de respuestas emocionales exageradas, procesos de pensamiento alterados (desorientación, pensamiento extraño). | Indicativo de daño a los tractos sensoriales y estrés psicológico, que requiere mayor evaluación e intervención. |
Dolor agudo
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Daño fisico
- Aparato de tracción
Posiblemente evidenciado por
- Hiperestesia inmediatamente por encima del nivel de la lesión
- Dolor ardiente por debajo del nivel de la lesión (paraplejía)
- Espasmo / espasticidad muscular
- Dolor fantasma; dolores de cabeza
Resultados deseados
- Informar sobre alivio o control del dolor / malestar.
- Identifique formas de controlar el dolor.
- Demuestre el uso de habilidades de relajación y actividades de diversión según se indique individualmente.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Valorar la presencia de dolor. Ayude al paciente a identificar y cuantificar el dolor (ubicación, tipo de dolor, intensidad en una escala de 0 a 10). | El paciente generalmente informa dolor por encima del nivel de la lesión, como el pecho y la espalda, o dolor de cabeza posiblemente debido al aparato estabilizador. Después de la fase de choque espinal, el paciente también puede informar espasmos musculares y dolor radicular, descrito como un dolor ardiente o punzante (asociado con lesión de los nervios periféricos y que se irradia en un patrón dermatómico). El inicio de este dolor se produce días o semanas después de la LME y puede volverse crónico. |
| Evalúe el aumento de irritabilidad, tensión muscular, inquietud, cambios inexplicables de los signos vitales (VS). | Señales no verbales indicativas de dolor y malestar que requieren intervención. |
| Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes. | El dolor ardiente y los espasmos musculares pueden precipitarse y agravarse por múltiples factores (ansiedad, tensión, temperaturas externas extremas, estar sentado por períodos prolongados, distensión de la vejiga). |
| Proporcionar medidas de confort (cambios de posición, masajes, ejercicios de ROM, compresas calientes o frías, según se indique). | Las medidas alternativas para el control del dolor son deseables para beneficio emocional, además de reducir la necesidad de medicación contra el dolor y los efectos indeseables sobre la función respiratoria. |
| Fomente el uso de técnicas de relajación (imágenes guiadas, visualización, ejercicios de respiración profunda). Proporcionar actividades de diversión (televisión, radio, teléfono, visitantes ilimitados) según corresponda. | Reenfoca la atención, promueve el sentido de control y puede mejorar las habilidades de afrontamiento. |
| Administre los medicamentos indicados: relajantes musculares: dantroleno (Dantrium), baclofeno (Lioresal); analgésicos; agentes ansiolíticos: diazepam (Valium). | Puede ser deseable para aliviar los espasmos musculares y el dolor asociado con la espasticidad o para aliviar la ansiedad y promover el descanso. |
Duelo anticipado
Diagnóstico de enfermería
- Duelo anticipado
Puede estar relacionado con
- Pérdida percibida / real de bienestar fisiopsicosocial
Posiblemente evidenciado por
- Patrones de comunicación alterados
- Expresión de angustia, sentimientos ahogados, por ejemplo, negación , culpa, miedo, tristeza; afecto alterado
- Alteraciones en los patrones de sueño.
Resultados deseados
- expresar sentimientos
- Comience a progresar a través de etapas reconocidas de duelo, enfocándose en 1 día a la vez.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Identifique signos de duelo (conmoción, negación, ira, depresión ). | El paciente experimenta muchas reacciones emocionales a la lesión y su impacto real o potencial en la vida. Estas etapas no son estáticas y la velocidad a la que el paciente avanza a través de ellas es variable. |
| Choque | |
| Note la falta de comunicación o respuesta emocional, ausencia de preguntas. | El shock es la reacción inicial asociada con una lesión abrumadora. La principal preocupación es mantener la vida y el paciente puede estar demasiado enfermo para expresar sus sentimientos. |
| Brinde información simple y precisa al paciente y al SO sobre el diagnóstico y la atención. Se honesto; no dé falsas garantías al brindar apoyo emocional. | La conciencia del paciente del entorno y la actividad puede bloquearse inicialmente y la capacidad de atención puede ser limitada. En realidad, se sabe poco sobre el resultado final de las lesiones del paciente durante la fase aguda, y la falta de conocimiento puede aumentar la frustración y el dolor de la familia. Por lo tanto, el enfoque temprano del apoyo emocional puede dirigirse hacia el SO. |
| Fomente las expresiones de tristeza, dolor, culpa y miedo entre los pacientes, los SO y los amigos. | El conocimiento de que estos son sentimientos apropiados que deben expresarse puede ser de gran apoyo para el paciente y el SO. |
| Incorpore SO en la resolución de problemas y la planificación del cuidado del paciente. | Ayuda a establecer relaciones terapéuticas . Proporciona cierta sensación de control de la situación de muchas pérdidas y cambios forzados y promueve el bienestar del paciente. |
| Negación | |
| Ayude al paciente y al SO a verbalizar sus sentimientos sobre la situación, evitando juzgar lo expresado. | Paso inicial importante para lidiar con lo sucedido. Útil para identificar los mecanismos de afrontamiento del paciente. |
| Tenga en cuenta los comentarios que indican que el paciente espera caminar en breve y está haciendo un trato con Dios. No confronte estos comentarios en las primeras fases de la rehabilitación. | El paciente no puede negar la discapacidad completa, pero puede negar su permanencia. La situación se ve agravada por la incertidumbre real del resultado, y la negación puede ser útil para afrontar la situación en este momento. |
| Concéntrese en las necesidades actuales (ejercicios de ROM, cuidado de la piel). | La atención al «aquí y ahora» reduce la frustración y la desesperanza de un futuro incierto y puede hacer que el tratamiento de los problemas de hoy sea más manejable. |
| Enfado | |
| Identificar el uso de comportamiento manipulador y reacciones a los cuidadores. | El paciente puede expresar su enfado verbal o físicamente (escupir, morder). El paciente puede decir que los cuidadores y el SO no hacen nada bien o puede enfrentar a un cuidador con otro. |
| Anime al paciente a tomar el control cuando sea posible (estableciendo rutinas de cuidado, elecciones dietéticas, actividades de diversión). | Ayuda a reducir la ira asociada con la impotencia y proporciona al paciente cierto sentido de control y expectativa de responsabilidad por su propio comportamiento. |
| Acepte expresiones de ira y desesperanza. Evite discutir. Muestre preocupación por el paciente. | Se reconoce al paciente como una persona valiosa y se le brinda atención sin prejuicios. |
| Establezca límites en la actuación y el comportamiento inaceptable cuando sea necesario (lenguaje abusivo, comportamiento sexualmente agresivo o sugerente). | Aunque es importante expresar sentimientos negativos, el paciente y el personal deben estar protegidos de la violencia y la vergüenza. Esta fase es traumática para todos los involucrados y el apoyo de la familia es fundamental. |
| Depresión | |
| Tenga en cuenta la pérdida de interés por la vida, los trastornos del sueño, los pensamientos suicidas, la desesperanza. Escuche, pero no confronte estas expresiones. Informe al paciente que la enfermera está disponible para brindarle apoyo. | La fase puede durar semanas, meses o incluso años. La aceptación de estos sentimientos y el apoyo constante durante esta fase son importantes para una resolución satisfactoria. |
| Organice la visita de una persona igualmente afectada, según corresponda. | Hablar con otra persona que ha compartido sentimientos y temores similares y que ha sobrevivido puede ayudar al paciente a aceptar la realidad de su condición y a lidiar con las pérdidas reales y percibidas. |
| Consultar y derivar a enfermero psiquiátrico, trabajador social, psiquiatra, pastor. | El paciente y el SO necesitan ayuda para superar los sentimientos de alienación, culpa y resentimiento relacionados con el estilo de vida y los cambios de roles. La familia (requerida para hacer cambios adaptativos a un miembro que puede ser permanentemente «diferente») se beneficia de la asistencia y el asesoramiento de apoyo a largo plazo para hacer frente a estos cambios y al futuro. El paciente y el SO pueden sufrir una gran angustia espiritual, incluidos sentimientos de culpa, privación de la paz e ira contra Dios, que pueden interferir con la progresión y resolución del proceso de duelo. |
Baja autoestima situacional
Diagnóstico de enfermería
- Baja autoestima situacional
Puede estar relacionado con
- Lesión traumática; crisis situacional; crisis forzada
Posiblemente evidenciado por
- Verbalización del cambio forzado en el estilo de vida
- Miedo al rechazo / reacción de los demás.
- Centrarse en la fuerza, función o apariencia del pasado
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
- Sentimientos de impotencia, desesperanza o impotencia.
- Cambio real en estructura y / o función.
- Falta de contacto visual
- Cambio en la capacidad física para retomar el rol
- Confusión sobre uno mismo, el propósito o la dirección de la vida.
Resultados deseados
- Verbalice la aceptación de sí mismo en la situación.
- Reconocer e incorporar cambios en el autoconcepto de manera precisa sin negar la autoestima.
- Desarrolle planes realistas para adaptarse a nuevos roles / cambios de roles.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Reconocer la dificultad para determinar el grado de incapacidad funcional y la posibilidad de mejora funcional. | Durante la fase aguda de la lesión, se desconocen los efectos a largo plazo, lo que retrasa la capacidad del paciente para integrar la situación en el autoconcepto. |
| Escuche los comentarios y respuestas del paciente a la situación. | Proporciona pistas sobre la visión de sí mismo, los cambios de roles y las necesidades, y es útil para proporcionar información al nivel de aceptación del paciente. |
| Evaluar la dinámica del paciente y los SO (papel del paciente en la familia, factores culturales). | La función anterior del paciente en la unidad familiar se ve interrumpida o alterada por una lesión, lo que aumenta la dificultad para integrar el concepto de sí mismo. Además, es necesario abordar cuestiones de independencia y dependencia. |
| Anime al SO a tratar al paciente con la mayor normalidad posible (discutiendo situaciones en el hogar, noticias familiares). | Involucrar al paciente en la unidad familiar reduce los sentimientos de aislamiento social, impotencia e inutilidad y brinda la oportunidad para que SO contribuya al bienestar del paciente. |
| Proporcione información precisa. Discuta las inquietudes sobre el pronóstico y el tratamiento con honestidad al nivel de aceptación del paciente. | El enfoque de la información debe centrarse inicialmente en las necesidades presentes e inmediatas y debe incorporarse a las metas de rehabilitación a largo plazo. La información debe repetirse hasta que el paciente haya asimilado o integrado la información. |
| Discuta el significado de la pérdida o el cambio con el paciente y el SO. Evaluar las interacciones entre el paciente y el SO. | El cambio real en la imagen corporal puede ser diferente al que percibe el paciente. El SO puede reforzar inconscientemente las distorsiones. |
| Acepte al paciente, muestre preocupación por el individuo como persona. Anime al paciente, identifique y desarrolle las fortalezas, brinde un refuerzo positivo por el progreso observado. | Establece una atmósfera terapéutica para que el paciente comience a aceptarse a sí mismo. |
| Incluya al paciente y al SO en la atención, permitiendo que el paciente tome decisiones y participe en las actividades de autocuidado como sea posible. | Reconoce que el paciente sigue siendo responsable de su propia vida y proporciona cierta sensación de control sobre la situación. Establece el escenario para el estilo de vida, los patrones y la interacción futuros necesarios en el cuidado diario. Nota: El paciente puede rechazar toda la ayuda o puede ser completamente dependiente durante esta fase. |
| Esté alerta a las bromas de orientación sexual, el coqueteo o el comportamiento agresivo. Suscitar preocupaciones, miedos, sentimientos sobre la situación actual y expectativas futuras. | La ansiedad se desarrolla como resultado de la pérdida percibida, el cambio en la imagen y el rol masculino o femenino de uno mismo. La dependencia forzada suele ser devastadora, especialmente a la luz del cambio de función y apariencia. |
| Sea consciente de sus propios sentimientos y reacciones a la ansiedad sexual del paciente. | El comportamiento puede ser perturbador, creando conflictos entre el paciente y el personal, reforzando aún más los sentimientos negativos y posiblemente eliminando el deseo del paciente de superar la situación y participar en la rehabilitación. |
| Concierte la visita de una persona igualmente afectada si los deseos del paciente o la situación lo permiten. | Puede ser útil para el paciente al brindarle esperanza para el futuro y un modelo a seguir. Puede ser un recurso vital posterior al alta durante el difícil período de ajuste después de una lesión. |
| Remitir a consejería y psicoterapia según se indique (especialista en enfermería clínica psiquiátrica, psiquiatra, trabajador social, terapeuta sexual). | Puede necesitar ayuda adicional para adaptarse a los cambios en la imagen corporal y la vida. |
Estreñimiento
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Interrupción de la inervación del intestino y el recto.
- Deterioro de la percepción
- Alteración de la ingesta dietética y de líquidos.
- Cambio en el nivel de actividad
Posiblemente evidenciado por
- Pérdida de la capacidad para evacuar el intestino de forma voluntaria.
- Estreñimiento
- Dilatación gástrica, íleo
Resultados deseados
- Verbalice comportamientos / técnicas para el programa intestinal individual.
- Restablezca un patrón de eliminación intestinal satisfactorio.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Auscultar los ruidos intestinales, observando su ubicación y características. | Los ruidos intestinales pueden estar ausentes durante la fase de choque espinal. Los sonidos de tintineo alto pueden indicar la presencia de íleo. |
| Observe la distensión abdominal si los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes. | La pérdida de la peristalsis (relacionada con la inervación alterada) paraliza el intestino, creando íleo y distensión intestinal. Nota: la distensión excesiva del intestino es un factor desencadenante de la disreflexia autónoma una vez que cede el choque espinal. |
| Tenga en cuenta los informes de náuseas , aparición de vómitos . Revise el vómito o las secreciones gástricas (si el tubo está colocado) y las heces en busca de sangre oculta. | El sangrado gastrointestinal puede ocurrir como respuesta a una lesión ( úlcera de Curling ) o como efecto secundario de ciertas terapias (esteroides o anticoagulantes ). |
| Registre la frecuencia, las características y la cantidad de deposiciones . | Identifica el grado de discapacidad y disfunción y el nivel de asistencia requerido. |
| Compruebe la presencia de impactación (heces sin formación de heces durante varios días, heces semilíquidas, inquietud, aumento de la sensación de plenitud o distensión del abdomen). | Es necesaria una intervención temprana para tratar eficazmente el estreñimiento y la retención de heces y reducir el riesgo de complicaciones. |
| Establezca un programa intestinal diario regular (estimulación digital, jugo de ciruelas pasas, bebida caliente y uso de ablandadores de heces y supositorios a intervalos establecidos. Determine el horario habitual y la rutina de las evacuaciones posteriores a la lesión. | Es necesario un programa de por vida para evacuar el intestino de forma rutinaria porque la capacidad de controlar la evacuación intestinal es importante para la independencia física y la aceptación social del paciente. Nota: Los movimientos intestinales en pacientes con daño de la neurona motora superior generalmente se regulan con supositorios o estimulación digital. El intestino neurogénico motor inferior es más difícil de regular y por lo general requiere desimpactación manual. La incorporación de elementos de la rutina habitual del paciente puede mejorar la cooperación y el éxito del programa. Nota: Muchos pacientes prefieren el programa matutino en lugar del programa vespertino, que a menudo se practica en situaciones agudas y de rehabilitación. |
| Fomente una dieta bien equilibrada que incluya volumen y fibra y una mayor ingesta de líquidos (al menos 2000 ml por día), incluidos los jugos de frutas. | Mejora la consistencia de las heces para el tránsito intestinal. Nota: La mezcla de jugo de ciruelas pasas, puré de manzana y salvado a menudo proporciona la fibra adecuada para un manejo intestinal eficaz. |
| Ayude y estimule el ejercicio y la actividad dentro de la capacidad individual y para sentarse en una silla según lo tolere. | Mejora el apetito y el tono muscular, mejorando la motilidad gastrointestinal. |
| Observe la incontinencia y ayude al paciente a relacionar la incontinencia con un cambio en la dieta o la rutina. | El paciente puede finalmente lograr hábitos intestinales de rutina bastante normales, que mejoran la independencia, la autoestima y la socialización. |
| Restringir la ingesta de zumo de pomelo y bebidas con cafeína (café, té, cola, chocolate). | El efecto diurético puede reducir el líquido disponible en el intestino, aumentando el riesgo de heces secas y duras. |
| Proporcionar un cuidado meticuloso de la piel. | La pérdida del control del esfínter y la inervación en el área potencia el riesgo de irritación y rotura de la piel. |
| Inserte y mantenga la sonda nasogástrica y conéctela a la succión si corresponde. | Puede usarse inicialmente para reducir la distensión gástrica y prevenir los vómitos (reduce el riesgo de aspiración ). |
| Consulte con el dietista y el equipo de apoyo nutricional. | Ayuda a crear un plan dietético para satisfacer las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta el estado de la digestión y la función intestinal. |
| Inserte el tubo rectal según sea necesario. | Reduce la distensión intestinal, lo que puede precipitar respuestas autónomas. |
| Administre los medicamentos según lo indicado: | |
| Ablandadores de heces, laxantes, supositorios, enemas (p. Ej., Therevac-SB) | Estimula la peristalsis y la evacuación intestinal rutinaria cuando es necesario. Los supositorios deben calentarse a temperatura ambiente y lubricarse antes de la inserción. Therevac-SB es un mini enema de 4 cc de docusato y glicerina que puede reducir el tiempo para el cuidado intestinal hasta en 1 hora. |
| Antiácidos, cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac) | Reduce o neutraliza el ácido gástrico para disminuir la irritación gástrica y el riesgo de sangrado. |
Eliminación urinaria alterada
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Interrupción en la inervación de la vejiga.
- Atonía de la vejiga
Posiblemente evidenciado por
- Distensión de la vejiga; incontinencia / rebosamiento, retención
- Infecciones del tracto urinario
- Vejiga, formación de cálculos renales
- Disfuncion renal
Resultados deseados
- Verbalice la comprensión de la condición.
- Mantenga la I&O equilibrada con orina clara, sin olor, sin distensión de la vejiga / pérdida de orina.
- Verbalizar / demostrar comportamientos y técnicas para prevenir la retención / infección urinaria.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evalúe el patrón miccional (frecuencia y cantidad). Compare la producción de orina con la ingesta de líquidos. Tenga en cuenta la gravedad específica. | Identifica las características de la función de la vejiga (eficacia del vaciado de la vejiga, función renal y equilibrio de líquidos). Nota: Las complicaciones urinarias son una de las principales causas de mortalidad. |
| Palpe la distensión de la vejiga y observe el rebosamiento. | La disfunción de la vejiga es variable, pero puede incluir pérdida de la contracción de la vejiga e incapacidad para relajar el esfínter urinario, lo que resulta en retención de orina e incontinencia por reflujo. Nota: la distensión de la vejiga puede precipitar la disreflexia autonómica. |
| Fomente la ingesta (2 a 4 L por día), incluidos los jugos de ceniza ácida (arándano). | Ayuda a mantener la función renal, previene la infección y la formación de cálculos urinarios. Nota: Es posible que se restrinja el líquido durante un período durante el inicio del cateterismo intermitente . |
| Comience el reentrenamiento de la vejiga según el protocolo cuando sea apropiado (líquidos entre ciertas horas, estimulación digital del área del gatillo, contracción de los músculos abdominales, maniobra de Credé). | El momento y el tipo de programa de la vejiga dependen del tipo de lesión (afectación de las neuronas superiores o inferiores). Nota: La maniobra de Credé debe usarse con precaución porque puede precipitar disreflexia autonómica. |
| Observe si hay orina turbia o sanguinolenta, mal olor. Tira reactiva de orina como se indica. | Signos de infección del tracto urinario o del riñón que pueden potenciar la sepsis . Las tiras reactivas de varias tiras pueden proporcionar una determinación rápida de pH, nitrito y esterasa leucocitaria, lo que sugiere la presencia de una infección. |
| Limpiar la zona perineal y mantener seca. Proporcione el cuidado del catéter según corresponda. | Disminuye el riesgo de irritación o rotura de la piel y el desarrollo de una infección ascendente. |
| Cateterismo urinario: | |
| Monitoree BUN, creatinina , recuento de glóbulos blancos (WBC). | Refleja la función renal, identifica complicaciones. |
| Administre los medicamentos indicados, como vitamina C, o antisépticos urinarios, como el mandelato de metenamina (mandelamina). | Mantiene el ambiente ácido y desalienta el crecimiento bacteriano. |
| Consulte para una evaluación adicional de la estimulación de la vejiga y los intestinos. | Se están realizando investigaciones clínicas sobre la tecnología del control electrónico de la vejiga. El dispositivo implantable envía señales eléctricas a los nervios espinales que controlan la vejiga y el intestino. Los primeros resultados parecen prometedores. |
| Mantenga la vejiga desinflada inicialmente mediante un catéter permanente. Inicie el programa de cateterismo intermitente cuando sea apropiado. | El catéter permanente se usa durante la fase aguda para la prevención de la retención urinaria y para monitorear el gasto. Se puede implementar un cateterismo intermitente para reducir las complicaciones generalmente asociadas con el uso prolongado de catéteres permanentes. También se puede insertar un catéter suprapúbico para el manejo a largo plazo. |
| Mida la orina residual mediante cateterismo posmiccional o ecografía. | Útil para detectar la presencia de retención urinaria y la efectividad del programa de entrenamiento de la vejiga. Nota: El uso de ultrasonido no es invasivo y reduce el riesgo de colonización de la vejiga. |
Riesgo de disreflexia autónoma
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de disreflexia autónoma
Los factores de riesgo pueden incluir
- Función nerviosa alterada (lesión de la médula espinal en T-8 y superior)
- Estimulación de la vejiga / intestino / piel (táctil, dolor, térmica)
Posiblemente evidenciado por
- No aplica. La existencia de signos y síntomas establece un diagnóstico de enfermería real.
Resultados deseados
- Reconoce los signos / síntomas del síndrome.
- Identificar medidas preventivas / correctivas.
- No experimente episodios de disreflexia.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Identificar y monitorear los factores de riesgo precipitantes (distensión o manipulación de la vejiga e intestino; espasmos de la vejiga, cálculos, infección; áreas de presión de la piel / tejidos, posición sentada prolongada; temperaturas extremas o corrientes de aire). | La distensión visceral es la causa más común de disreflexia autonómica, que se considera una emergencia. El tratamiento del episodio agudo debe realizarse de inmediato (eliminación de estímulos, tratamiento de síntomas no resueltos), luego las intervenciones deben estar orientadas a la prevención. |
| Observe los signos y síntomas del síndrome, como cambios en el VS, hipertensión paroxística , taquicardia o bradicardia; respuestas autonómicas: sudoración, rubor por encima del nivel de la lesión; palidez debajo de la lesión, escalofríos, piloerección (piel de gallina), congestión nasal, dolor de cabeza intenso y palpitante, especialmente en las regiones occipital y frontal. Observe los síntomas asociados como dolor en el pecho, visión borrosa, náuseas, sabor metálico, síndrome de Horner (contracción de la pupila, estasis parcial del párpado, enoftalmos [recesión del globo ocular en la órbita] y, a veces, pérdida de sudoración en un lado de la cara). | La detección precoz y la intervención inmediata son fundamentales para prevenir consecuencias y complicaciones graves. Nota: La PA sistólica promedio en un paciente tetrapléjico es de 120, por lo que las lecturas de 140+ pueden considerarse altas. |
| Quédese con el paciente durante el episodio. | Ésta es una complicación potencialmente fatal. La monitorización e intervención continuas pueden reducir el nivel de ansiedad del paciente. |
| Controle la PA con frecuencia (cada 3-5 min) durante la disreflexia autónoma aguda y tome medidas para eliminar el estímulo. Continúe controlando la PA a intervalos después de que desaparezcan los síntomas. | La terapia intensiva y la eliminación del estímulo pueden hacer descender la PA rápidamente, lo que da como resultado una crisis hipotensiva, especialmente en aquellos pacientes que habitualmente tienen PA baja. Además, la disreflexia autonómica puede reaparecer, sobre todo si no se elimina el estímulo. |
| Eleve la cabecera de la cama a un ángulo de 45 grados o coloque al paciente en posición sentada. | Reduce la PA para prevenir hemorragias intracraneales, convulsiones o incluso la muerte. Nota: Colocar al tetrapléjico en posición sentada reduce automáticamente la PA. |
| Elimine los estímulos causales en la medida de lo posible, como la presión de la vejiga, el intestino, la piel (incluido el aflojamiento de las bandas o la ropa ajustadas para las piernas, la eliminación de la venda abdominal o las medias elásticas); temperaturas extremas. | La eliminación del estímulo nocivo suele terminar el episodio y puede prevenir una disreflexia autónoma más grave (en presencia de quemaduras solares, se debe aplicar un anestésico tópico). Quitarse la ropa apretada y el soporte vascular también promueve la acumulación venosa para ayudar a reducir la PA. Nota: La eliminación de la impactación intestinal debe retrasarse hasta que se estabilice la condición cardiovascular. |
| Informe al paciente y al SO sobre las señales de advertencia y cómo evitar la aparición del síndrome (piel de gallina, sudoración, piloerección pueden indicar intestino lleno; las quemaduras solares pueden precipitar el episodio). | Este problema de por vida se puede controlar en gran medida evitando la presión de la sobredistensión de los órganos viscerales o la presión sobre la piel. |
| Administre los medicamentos según se indique (intravenoso, parenteral, oral o transdérmico) y controle la respuesta: | |
| Diazóxido (Hyperstat), hidralazina (Apresoline) | Reduce la PA si ocurre hipertensión severa y sostenida . |
| Nifedipina (Procardia), pomada de nitroglicerina al 2% (Nitrostat) | La administración sublingual suele ser eficaz, en ausencia de acceso intravenoso para el diazóxido (Hyperstat), pero puede requerir dosis repetidas en 30 a 60 min. Puede usarse junto con nitroglicerina tópica. |
| Sulfato de atropina | Aumenta la frecuencia cardíaca si se produce bradicardia. |
| Sulfato de morfina | Relaja el músculo liso para ayudar a reducir la presión arterial y la tensión muscular. |
| Bloqueadores adrenérgicos como maleato de metisergida (Sansert) | Puede usarse de manera profiláctica si el problema persiste y se repite con frecuencia. |
| Antihipertensivos como prazosin (Minipress), fenoxibenzamina (Dibenzyline) | El uso prolongado puede relajar el cuello de la vejiga y mejorar el vaciado de la vejiga, aliviando la causa más común de disreflexia autónoma crónica. |
| Obtenga un cultivo de orina como se indica. | La presencia de infección puede desencadenar un episodio de disreflexia autónoma. |
| Aplique un ungüento anestésico local en el recto; eliminar la impactación si está indicado después de que desaparezcan los síntomas. | El ungüento bloquea la estimulación autónoma adicional y facilita la eliminación posterior de la impactación sin agravar los síntomas. |
| Prepare al paciente para bloqueo del nervio pélvico o pudendo o rizotomía posterior si está indicado. | Se pueden considerar procedimientos si la disreflexia autónoma no responde a otras terapias. |
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
Los factores de riesgo pueden incluir
- Circulación periférica alterada / inadecuada; sensación
- Presencia de edema; presión tisular
- Estado metabólico alterado
- Inmovilidad, aparato de tracción.
Posiblemente evidenciado por
- No aplica. La existencia de signos y síntomas establece un diagnóstico de enfermería real.
Resultados deseados
- Identificar los factores de riesgo individuales.
- Expresar verbalmente la comprensión de las necesidades de tratamiento.
- Participe hasta el nivel de capacidad para prevenir el deterioro de la piel.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Inspeccione todas las áreas de la piel, notando el blanqueamiento y relleno de los capilares, enrojecimiento e hinchazón. Preste especial atención a la parte posterior de la cabeza, la piel debajo del armazón de halo o el chaleco y los pliegues donde la piel se toca continuamente. | La piel es especialmente propensa a romperse debido a cambios en la circulación periférica, incapacidad para sentir la presión, inmovilidad, regulación alterada de la temperatura. |
| Observe los sitios de inserción del halo y la pinza. Note hinchazón, enrojecimiento, supuración. | Estos sitios son propensos a la inflamación y la infección y proporcionan una ruta para que los microorganismos patológicos entren en la cavidad craneal. Nota: El nuevo estilo de marco de halo no requiere tornillos ni pasadores. |
| Fomente la continuación del programa de ejercicio regular. | Estimula la circulación, potenciando la nutrición celular y la oxigenación para mejorar la salud de los tejidos. |
| Eleve las extremidades inferiores periódicamente, si se tolera. | Mejora el retorno venoso. Reduce la formación de edemas. |
| Evite y limite la inyección de medicamento por debajo del nivel de la lesión. | La circulación y la sensación reducidas aumentan el riesgo de absorción retardada, reacción local y necrosis tisular. |
| Masajee y lubrique la piel con una loción suave o aceite. Proteja los puntos de presión mediante el uso de taloneras o coderas, lana de cordero, relleno de espuma, colchón tipo caja de huevos. Utilice agentes endurecedores de la piel (tintura de benjuí, karaya, crema Sween). | Mejora la circulación y protege las superficies de la piel, reduciendo el riesgo de ulceración. Los pacientes tetrapléjicos y parapléjicos requieren protección de por vida contra la formación de decúbito, que puede causar necrosis tisular extensa y sepsis . |
| Cambie de posición con frecuencia, ya sea en la cama o sentado. Colóquelo en decúbito prono periódicamente. | Mejora la circulación cutánea y reduce el tiempo de presión sobre las prominencias óseas. |
| Lave y seque la piel, especialmente en áreas de alta humedad como el perineo. Tenga cuidado de no mojar el forro de la abrazadera o el chaleco halo. | La piel limpia y seca es menos propensa a la excoriación y la rotura. |
| Mantenga la ropa de cama seca y libre de arrugas, migas. | Reduce o previene la irritación cutánea. |
| Limpie los sitios de inserción de halo o pinzas de forma rutinaria y aplique un ungüento antibiótico según el protocolo. | Útil para prevenir infecciones locales y reducir el riesgo de infección craneal. |
| Proporcione terapia cinética o colchón de presión alterna según se indique. | Mejora la circulación sistémica y periférica y disminuye la presión sobre la piel, reduciendo el riesgo de rotura. |
Conocimiento deficiente
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Falta de exposición / recuerdo
- Mala interpretación de la información
- Falta de familiaridad con los recursos de información.
Posiblemente evidenciado por
- Preguntas; declaración de concepto erróneo; Solicitud de Información
- Seguimiento inadecuado de la instrucción
- Comportamientos inapropiados o exagerados, p. Ej., Hostil, agitado, apático
- Desarrollo de complicaciones prevenibles
Resultados deseados
- Expresar verbalmente la comprensión de la afección, el pronóstico y el tratamiento.
- Realice correctamente los procedimientos necesarios y explique las razones de las acciones.
- Inicie los cambios de estilo de vida necesarios y participe en el régimen de tratamiento.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Analice el proceso de la lesión, el pronóstico actual y las expectativas futuras. | Proporcionar la base de conocimientos comunes necesaria para tomar decisiones informadas y comprometerse con el régimen terapéutico. Nota: La mejora en el manejo de los efectos de la LME ha aumentado la esperanza de vida de los pacientes a solo unos 5 años por debajo de la norma para un grupo de edad específico. |
| Proporcione información y demuestre: | |
| Posicionamiento | Promueve la circulación; reduce la presión tisular y el riesgo de complicaciones. |
| Uso de almohadas, soportes, férulas. | Mantiene la columna alineada y previene o limita las contracturas, mejorando así la función y la independencia. |
| Fomente la participación continua en el programa diario de ejercicio y acondicionamiento y evite la fatiga y los escalofríos. | Reduce la espasticidad, riesgo de tromboembolia (complicación común). Aumenta la movilidad, la fuerza muscular y el tono para mejorar la función de los órganos y el cuerpo, como apretar una pelota de goma, los ejercicios de brazos mejoran la fuerza de la parte superior del cuerpo para aumentar la independencia en las transferencias o la movilidad en silla de ruedas; tensar o contraer el recto o los músculos vaginales mejora el control de la vejiga; empujar el abdomen hacia arriba, empujar hacia abajo, contraer el abdomen fortalece el tronco y mejora la función GI (parapléjico). |
| Identifique las técnicas de conservación de energía y enfatice la importancia de las actividades de ritmo y el descanso adecuado. Revise el régimen de medicamentos y observe el uso de baclofeno (Lioresal), diazepam (Valium), tizanidina (Zanaflex). | La fatiga es común y limita la capacidad del paciente para participar y administrar la atención, lo que disminuye la calidad de vida y aumenta los sentimientos de impotencia o desesperanza. Los medicamentos utilizados para tratar la espasticidad pueden exacerbar la fatiga, lo que requiere un cambio en la elección / dosis del medicamento. Nota: La amantadina ( Symmetrel ) y la fluoxetina ( Prozac ) pueden disminuir la sensación de fatiga al potenciar la acción de la dopamina o inhibir selectivamente la captación de serotonina en el SNC. |
| Haga que el SO y los cuidadores participen en la atención del paciente y demuestren los procedimientos adecuados, como la aplicación de férulas, aparatos ortopédicos, succión, posicionamiento, cuidado de la piel, transferencias, programa de evacuación intestinal y vesical, control de la temperatura del agua del baño y de los alimentos. | Permite que los cuidadores domiciliarios se vuelvan expertos y se sientan más cómodos con las tareas de cuidado que deben realizar y reduce el riesgo de lesiones y complicaciones. |
| Instruya al cuidador en técnicas para facilitar la tos, según corresponda. | La «tos cuádruple» se realiza para facilitar la expectoración de las secreciones o para moverlas lo suficientemente alto como para succionarlas. |
| Se recomienda aplicar un vendaje abdominal antes de levantarse (tetrapléjico) y recordar cambiar de posición lentamente. Utilice el cinturón de seguridad y un número adecuado de personas durante los traslados de la cama a la silla de ruedas. | Reduce la acumulación de sangre en el abdomen y la pelvis, minimizando la hipotensión postural. Protege al paciente de caídas y lesiones a los cuidadores. |
| Instruya sobre el cuidado adecuado de la piel, inspeccionando todas las áreas de la piel a diario, usando el acolchado adecuado (espuma, gel de silicona, almohadillas para agua) en la cama y la silla, y manteniendo la piel seca. Haga hincapié en la importancia de controlar periódicamente el estado y la posición de las superficies de apoyo (cojines, colchones y revestimientos). | Reduce la irritación de la piel, disminuyendo la incidencia de decúbito (el paciente debe manejar esto durante toda su vida). El reconocimiento oportuno de la fatiga del producto, la orientación incorrecta u otro uso indebido puede reducir el riesgo de formación de úlceras por presión . |
| Discuta la necesidad de prevenir la diaforesis excesiva mediante el uso de agua de baño tibia, proporcionando un ambiente confortable (ventiladores), quitando el exceso de ropa. | Reduce la irritación de la piel y su posible degradación. |
| Revise las necesidades dietéticas, incluido el volumen y el forraje adecuados. Soluciones de resolución de problemas a las alteraciones en la fuerza y el tono muscular y la función GI. | Aporta una nutrición adecuada para cubrir las necesidades energéticas y favorecer la cicatrización, prevenir complicaciones (estreñimiento, distensión abdominal y formación de gases). |
| Revise las técnicas de manejo del dolor. Discuta el potencial de futuras terapias para el manejo del dolor si el dolor se vuelve crónico. Recomendar evitar los medicamentos de venta libre (OTC) sin la aprobación del proveedor de atención médica. | Mejora la seguridad del paciente y puede mejorar la cooperación con un régimen específico. Nota: el dolor a menudo se vuelve crónico en pacientes con lesión de la médula espinal y puede ser mecánico (síndrome de uso excesivo que afecta las articulaciones); radicular (por lesión de los nervios periféricos); o cervical (ardor, dolor justo por debajo del nivel de la lesión). El dolor disestético (distal al sitio de la lesión) es extremadamente incapacitante (similar al dolor fantasma). El tratamiento para estas condiciones dolorosas puede incluir un enfoque de manejo del dolor en equipo, medicamentos (Neurontin, Klonopin , Elavil) o estimulación eléctrica. |
| Analice las formas de identificar y manejar la disreflexia autónoma. | El paciente puede reconocer los signos, pero los cuidadores deben comprender cómo prevenir los factores desencadenantes y saber qué hacer si se produce disreflexia autónoma. |
| Identificar síntomas para informar de inmediato al proveedor de atención médica, como infección de cualquier tipo, especialmente urinaria, respiratoria; Rotura de piel; disreflexia autónoma no resuelta; sospecha de embarazo. | La identificación temprana permite la intervención para prevenir o minimizar las complicaciones. |
| Enfatice la importancia de continuar con el equipo de rehabilitación para lograr objetivos funcionales específicos y continuar con el monitoreo a largo plazo de las necesidades de terapia. | Independientemente del nivel de la lesión, el individuo puede, en última instancia, ejercer cierta independencia, como manipular una silla de ruedas eléctrica con un bastón bucal (C-3, C-4); ser independiente para vestirse, trasladarse a la cama, al coche, al baño (C-7); o lograr la independencia total de la silla de ruedas (C-8 a T-4). Con el tiempo, los nuevos descubrimientos continúan modificando los equipos o las necesidades de terapia y aumentan el potencial del paciente. |
| Evalúe el diseño de la casa y señale los cambios necesarios. Identificar las necesidades y recursos de equipos y suministros médicos. | Es posible que se requieran cambios físicos para acomodar al paciente y al equipo de apoyo. Los arreglos previos facilitan el traslado al hogar. |
| Hable sobre la actividad sexual y las preocupaciones reproductivas. Revise las actividades y posiciones sexuales alternativas y el manejo de la espasticidad según se indique (oponerse a la presión en el área del espasmo, usar almohadas como apoyo, ejercicios regulares de estiramiento y ROM, medicamentos apropiados). | Las preocupaciones sobre la sexualidad individual y la reanudación de la actividad es con frecuencia una preocupación tácita que debe abordarse. La lesión de la médula espinal afecta todas las áreas del funcionamiento sexual. Además, la elección del método anticonceptivo se ve afectada por el nivel de lesión de la médula espinal y los efectos secundarios o las complicaciones adversas del método específico. Finalmente, algunas pacientes pueden desarrollar disreflexia autonómica durante el coito o el trabajo de parto / parto. |
| Identificar recursos comunitarios como agencias de salud, enfermeras visitantes, asesores financieros; organizaciones de servicios, Spinal Cord Injury Foundation. | Mejora la independencia, ayuda con la gestión del hogar y brinda un respiro a los cuidadores. |
| Coordinar la cooperación entre la comunidad y los recursos de rehabilitación. | Varias agencias, terapeutas e individuos de la comunidad pueden participar en el cuidado a largo plazo y la seguridad del paciente, y la coordinación puede garantizar que no se pasen por alto las necesidades y se logre un nivel óptimo de rehabilitación. Nota: Las personas con LME viven más tiempo y se producen más lesiones a edades avanzadas, lo que crea nuevos desafíos en la atención a medida que los pacientes con LME se enfrentan a los efectos del envejecimiento. |
| Haga arreglos para el transmisor y el sistema de llamada de emergencia. | Proporciona seguridad y acceso a equipos y asistencia de emergencia. |
| Planifique cuidadores alternativos según sea necesario. | Puede ser necesario para brindar un respiro si los cuidadores habituales están enfermos o si surgen otras emergencias no planificadas. |
Otros posibles planes de cuidados de enfermería
Diagnóstico de enfermería que puede utilizar para desarrollar su plan de atención para la lesión de la médula espinal:
- Riesgo de síndrome de desuso: parálisis / inmovilización mecánica.
- Disreflexia autónoma: distensión de la vejiga / intestino, irritación de la piel, falta de conocimiento del cuidador.
- Déficit de autocuidado: deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza / resistencia, dolor, depresión.
- Nutrición: riesgo desequilibrado para (especificar) : patrón de alimentación disfuncional, ingesta excesiva / inadecuada en relación con la necesidad metabólica.
- Desempeño de roles, ineficaz / disfunción sexual : crisis y transición situacionales, función corporal alterada.
- Proceso familiar interrumpido : crisis situacional y transición.
- Esfuerzo del papel del cuidador: despido de un miembro de la familia con necesidades importantes de atención domiciliaria, factores de estrés situacionales, como pérdida significativa, vulnerabilidad económica; duración del cuidado requerido, falta de respiro para el cuidador, inexperiencia con el cuidado, compromisos de roles en competencia del cuidador.
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Planes de atención neurológica
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- Tumor cerebral | 3 planes de atención
- Parálisis cerebral | 7 planes de atención
- Accidente cerebrovascular | 8+ planes de cuidado
- Síndrome de Guillain-Barre | 6 planes de atención
- La meningitis | 7 planes de atención
- Esclerosis múltiple | 9 planes de atención
- Enfermedad de Parkinson | 9 planes de atención
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