Fase preoperatoria

Definición

El paciente que da su consentimiento para someterse a una cirugía , en particular una cirugía que requiere anestesia general, se vuelve dependiente del conocimiento, la habilidad y la integridad del equipo de atención médica. Al aceptar esta confianza, los miembros del equipo de atención médica tienen la obligación de hacer del bienestar del paciente su primera consideración durante la experiencia quirúrgica.

El alcance de las actividades durante la fase preoperatoria incluye el establecimiento de la evaluación inicial del paciente en el entorno clínico o en el hogar, la realización de la entrevista preoperatoria y la preparación del paciente para la administración de la anestesia y la cirugía.

Metas

Aunque el médico es responsable de explicar el procedimiento quirúrgico al paciente, el paciente puede hacerle preguntas a la enfermera sobre la cirugía. Puede haber necesidades de aprendizaje específicas sobre la cirugía que el paciente y las personas de apoyo deben conocer. Se debe realizar un plan de cuidados de enfermería y un plan docente. Durante esta fase, se hace hincapié en:

• Evaluar y corregir problemas fisiológicos y psicológicos que puedan incrementar el riesgo quirúrgico.
• Brindar al paciente y a sus seres queridos pautas completas de aprendizaje y enseñanza con respecto a la cirugía.
• Instruir y demostrar ejercicios que beneficiarán al paciente en el postoperatorio.
• Planificación del alta y cualquier cambio proyectado en el estilo de vida debido a la cirugía.

Evaluación fisiológica

Antes de iniciar cualquier tratamiento, se obtiene un historial médico y se realiza un examen físico durante el cual se anotan los signos vitales y se establece una base de datos para futuras comparaciones.

Las siguientes son las evaluaciones fisiológicas necesarias durante la fase preoperatoria:

• La edad
• Obtenga un historial médico y realice un examen físico para establecer los signos vitales y una base de datos para futuras comparaciones.
• Evalúe el nivel habitual de funcionamiento del paciente y las actividades diarias típicas para ayudar en el cuidado del paciente y los planes de recuperación o rehabilitación.
• Evalúe la boca en busca de caries dentales, dentaduras postizas y placas parciales. Los dientes cariados o las prótesis dentales pueden desprenderse durante la intubación para la administración de anestesia y ocluir las vías respiratorias.
• Estado y necesidades nutricionales: se determina midiendo la altura y el peso del paciente, el pliegue cutáneo del tríceps, la circunferencia de la parte superior del brazo, los niveles de proteínas séricas y el balance de nitrógeno. La obesidad aumenta en gran medida el riesgo y la gravedad de las complicaciones asociadas con la cirugía.
• Desequilibrio de líquidos y electrolitos : la deshidratación , la hipovolemia y los desequilibrios de electrolitos deben evaluarse y documentarse cuidadosamente.
• Infección
• Consumo de drogas y alcohol: la persona en estado de intoxicación aguda es susceptible de sufrir lesiones.
• Estado respiratorio: los pacientes con problemas pulmonares preexistentes se evalúan mediante estudios de función pulmonar y análisis de gases en sangre para observar el grado de insuficiencia respiratoria. El objetivo del potencial paciente quirúrgico es tener una función respiratoria óptima. La cirugía generalmente está contraindicada para un paciente que tiene una infección respiratoria.
• Estado cardiovascular: las enfermedades cardiovasculares aumentan el riesgo de complicaciones. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, la cirugía puede posponerse hasta que se pueda instituir un tratamiento médico para mejorar la condición del paciente.
• Función hepática y renal: la cirugía está contraindicada en pacientes con nefritis aguda, insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria u otros problemas renales agudos. Cualquier trastorno del hígado, por otro lado, puede tener un efecto sobre cómo se metaboliza un anestésico.
• Presencia de trauma
• Función endocrina: diabetes , ingesta de corticosteroides, cantidad de insulina administrada
• Función inmunológica: existencia de alergias, reacciones alérgicas previas, sensibilidades a ciertos medicamentos, reacciones adversas pasadas a ciertos medicamentos, inmunosupresión.
• Terapia de medicación previa: es esencial que la enfermera y el anestesiólogo evalúen el historial de medicación del paciente. Los siguientes son los medicamentos que causan especial preocupación durante la próxima cirugía:
  • Corticosteroides suprarrenales: no deben suspenderse abruptamente antes de la cirugía. Una vez que se suspende repentinamente, puede producirse un colapso cardiovascular en los pacientes que toman esteroides durante un tiempo prolongado. Luego, se administra un bolo de esteroides por vía intravenosa inmediatamente antes y después de la cirugía.
  • Diuréticos : los diuréticos tiazídicos pueden causar depresión respiratoria excesiva durante la administración de la anestesia .
  • Fenotiazinas: estos medicamentos pueden aumentar la acción hipotensora de los anestésicos.
  • Antidepresivos : los IMAO aumentan los efectos hipotensores de los anestésicos.
  • Tranquilizantes: los medicamentos como los barbitúricos , el diazepam y el clordiazepóxido pueden aumentar la ansiedad , la tensión e incluso las convulsiones si se retiran repentinamente.
  • Insulina: cuando una persona diabética se somete a una cirugía, se debe considerar la interacción entre los anestésicos y la insulina.
  • Antibióticos : los medicamentos “Mycin” como la neomicina, la kanamicina y, con menor frecuencia, la estreptomicina pueden presentar problemas cuando se combinan con un relajante muscular curariforme . Como resultado, se interrumpe la transmisión nerviosa y se desarrolla apnea debido a parálisis respiratoria.

Consideraciones gerontológicas

• Monitoree a los pacientes mayores que se someten a cirugía en busca de pistas sutiles que indiquen problemas subyacentes, ya que los pacientes mayores tienen menos reserva fisiológica que los pacientes más jóvenes.
• Vigile también a los pacientes de edad avanzada para detectar deshidratación , hipovolemia y desequilibrios electrolíticos.

Diagnóstico de enfermería

Los siguientes son posibles diagnósticos de enfermería durante la fase preoperatoria:

• Ansiedad relacionada con la experiencia quirúrgica (anestesia, dolor ) y el resultado de la cirugía.
• Regimiento de Riesgo de Manejo Terapéutico ineficaz relacionado con conocimiento deficiente de los procedimientos y protocolos preoperatorios y expectativas postoperatorias
• Miedo relacionado con la amenaza percibida del procedimiento quirúrgico y la separación del sistema de apoyo
• Conocimientos deficientes relacionados con el proceso quirúrgico

Pruebas de diagnóstico

Estas pruebas diagnósticas se pueden realizar durante la fase perioperatoria:

• Análisis de sangre como hemograma completo , velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación, calcio, fosfatasa alcalina y perfil químico.
• Estudios de rayos x
• Imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada (con o sin mielografía)
• Estudios de electrodiagnóstico
• Radiografía
• Endoscopias
• Biopsias de tejidos
• Estudios de heces
• Estudios de orina

También se observan hallazgos físicos significativos para describir con más detalle el estado de salud general del paciente. Cuando se ha determinado que el paciente es un candidato adecuado para la cirugía y ha optado por proceder con la intervención quirúrgica, comienza la fase de evaluación preoperatoria.

El propósito de la evaluación preoperatoria es reducir la morbilidad de la cirugía, aumentar la calidad de la atención intraoperatoria, reducir los costos asociados con la cirugía y devolver al paciente a un funcionamiento óptimo lo antes posible.

Evaluación psicológica

Evaluación psicológica de enfermería durante el período preoperatorio: 

• Miedo a lo desconocido
• Miedo a la muerte
• Miedo a la anestesia
• Preocupaciones por la pérdida de trabajo, tiempo, trabajo y apoyo de la familia
• Preocupaciones por la amenaza de incapacidad permanente
• Creencias espirituales
• Valores y creencias culturales
• Miedo al dolor

Intervenciones de enfermería psicológica

1. Explore los miedos, preocupaciones e inquietudes del paciente.
2. Fomente la verbalización de los sentimientos por parte del paciente.
3. Brinde información que ayude a disipar los temores y preocupaciones del paciente.
4. Brinde apoyo empático.

Consentimiento informado

• Refuerce la información proporcionada por el cirujano.
• Notifique al médico si el paciente necesita información adicional para tomar su decisión.
• Asegúrese de que se haya firmado el formulario de consentimiento antes de administrar la premedicación psicoactiva. Se requiere consentimiento informado para procedimientos invasivos, como incisiones,  biopsias , cistoscopias o paracentesis; procedimientos que requieren sedación y / o anestesia; procedimientos no quirúrgicos que presentan un riesgo más que leve para el paciente (arteriografía); y procedimientos que involucran radiación.
• Haga arreglos para que un familiar responsable o tutor legal esté disponible para dar su consentimiento cuando el paciente sea menor de edad o esté inconsciente o incompetente (un menor emancipado [casado o que se gana la vida de forma independiente] puede firmar su propio formulario de consentimiento quirúrgico).
• Coloque el formulario de consentimiento firmado en un lugar destacado de la historia clínica del paciente.

Es necesario que el paciente firme un consentimiento informado antes de la cirugía. Los siguientes son los propósitos de un consentimiento informado:

• Protege al paciente contra cirugías no autorizadas.
• Protege al cirujano y al hospital contra acciones legales por parte de un paciente que afirma que se realizó un procedimiento no autorizado.
• Para asegurarse de que el paciente comprenda la naturaleza de su tratamiento, incluidas las posibles complicaciones y desfiguraciones.
• Indicar que la decisión del paciente se tomó sin fuerza ni presión.

Criterios para un consentimiento fundamentado válido

• Consentimiento dado voluntariamente. El consentimiento válido debe darse libremente sin coacción.
• Para los sujetos incompetentes, aquellos que NO son autónomos y no pueden dar o negar su consentimiento, se requiere el permiso de un familiar responsable que podría ser un tutor legal o aparente. Los menores (menores de 18 años), inconscientes, retrasados ​​mentales, incapacitados psicológicamente caen bajo los sujetos incompetentes.
• El consentimiento debe ser por escrito y debe contener lo siguiente:
  • Explicación del procedimiento y riesgos involucrados
  • Descripción de beneficios y alternativas
  • Una oferta para responder preguntas sobre el procedimiento.
  • Declaración que enfatiza que el paciente puede retirar el consentimiento
  • La información en el consentimiento debe estar escrita y entregada en un idioma que el paciente pueda comprender.
  • Debe obtenerse antes de la sedación.

Intervenciones de enfermería

Reducir la ansiedad y el miedo

• Brindar apoyo psicosocial.
• Sea un buen oyente, sea empático y proporcione información que ayude a aliviar las preocupaciones.
• Durante los contactos preliminares, brinde al paciente la oportunidad de hacer preguntas y familiarizarse con quienes podrían estar brindando atención durante y después de la cirugía.
• Reconozca las inquietudes o preocupaciones del paciente acerca de una cirugía inminente escuchando y comunicándose terapéuticamente.
• Explore cualquier temor con el paciente y coordine la asistencia de otros profesionales de la salud si es necesario.
• Enseñe al paciente estrategias cognitivas que pueden ser útiles para aliviar la tensión, superar la ansiedad y lograr la relajación, incluidas las imágenes, la distracción o las afirmaciones optimistas.

Manejo de la nutrición y los líquidos

• Proporcione el apoyo nutricional que se le indique para corregir cualquier deficiencia de nutrientes antes de la cirugía para proporcionar suficiente proteína para la reparación de los tejidos.
• Indique al paciente que se debe suspender la ingesta oral de alimentos o agua de 8 a 10 horas antes de la operación (lo más común), a menos que el médico permita líquidos claros hasta 3 a 4 horas antes de la cirugía.
• Informe al paciente que se puede permitir una comida ligera la noche anterior cuando la cirugía esté programada por la mañana, o proporcione un desayuno suave, si se prescribe, cuando la cirugía esté programada para después del mediodía y no involucre ninguna parte del tracto gastrointestinal.
• En pacientes deshidratados, y especialmente en pacientes de edad avanzada, estimule la administración de líquidos por vía oral, según lo prescrito, antes de la cirugía, y adminístrelos por vía intravenosa según lo prescrito.
• Vigilar al paciente con antecedente de alcoholismo crónico por desnutrición y otros problemas sistémicos que aumentan el riesgo quirúrgico así como por abstinencia alcohólica ( delirium  tremens hasta 72 horas después de la abstinencia alcohólica).

Promoción de un estado respiratorio y cardiovascular óptimo

• Inste al paciente a que deje de fumar 2 meses antes de la cirugía (o al menos 24 horas antes).
• Enseñe al paciente ejercicios de respiración y cómo usar un espirómetro incentivador si está indicado.
• Evaluar al paciente con enfermedad respiratoria subyacente (p. Ej.,  Asma , enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]) cuidadosamente para detectar amenazas actuales al estado pulmonar; evaluar el uso de medicamentos por parte del paciente que puedan afectar la recuperación posoperatoria.
• En el paciente con enfermedad cardiovascular, evitar cambios bruscos de posición, inmovilización prolongada, hipotensión  o hipoxia y sobrecarga del sistema circulatorio con líquidos o sangre.

Apoyo a la función hepática y renal

• Si el paciente tiene un trastorno del hígado, evalúe cuidadosamente varias pruebas de función hepática y el estado ácido-base.
• Controle con frecuencia los niveles de glucosa en sangre del paciente con  diabetes antes, durante y después de la cirugía.
• Informe al anestesiólogo y al cirujano sobre el uso de medicamentos esteroides para cualquier propósito por parte del paciente durante el año anterior.

Monitoree al paciente para detectar signos de insuficiencia suprarrenal.

• Evaluar a los pacientes con trastornos tiroideos no controlados por antecedentes de tirotoxicosis (con trastornos hipertiroideos) o insuficiencia respiratoria (con trastornos hipotiroideos).

Promoción de la movilidad y el movimiento corporal activo

• Explicar el fundamento de los cambios de posición frecuentes después de la cirugía (para mejorar la circulación, prevenir la estasis venosa y promover una función respiratoria óptima) y mostrar al paciente cómo girar de un lado a otro y asumir la posición lateral sin causar dolor o interrumpir las vías intravenosas, los tubos de drenaje, u otro aparato.
• Discuta cualquier posición especial que el paciente deba mantener después de la cirugía (p. Ej., Aducción o elevación de una extremidad) y la importancia de mantener la mayor movilidad posible a pesar de las restricciones.
• Instruya al paciente en ejercicios de las extremidades, incluida la extensión y flexión de las articulaciones de la rodilla y la cadera (similar a andar en bicicleta mientras está acostado de lado); rotación del pie (trazando el círculo más grande posible con el dedo gordo del pie); y amplitud de movimiento del codo y el hombro.
• Utilice la mecánica corporal adecuada e indique al paciente que haga lo mismo. Mantenga el cuerpo del paciente en la alineación adecuada cuando se coloque al paciente en cualquier posición.

Respetar las creencias espirituales y culturales

• Ayude al paciente a obtener ayuda espiritual si la solicita; respetar y apoyar las creencias de cada paciente.
• Pregunte si el consejero espiritual del paciente sabe sobre la inminente cirugía.
• Al evaluar el dolor, recuerde que algunos grupos culturales no están acostumbrados a expresar sus sentimientos abiertamente. Es posible que los individuos de algunos grupos culturales no hagan contacto visual directo con otros; esta falta de contacto visual no es una evasión o una falta de interés, sino una señal de respeto.
• Escuche atentamente al paciente, especialmente cuando obtenga el historial. El uso correcto de las habilidades de comunicación y entrevistas puede ayudar a la enfermera a adquirir información y conocimientos invaluables. Permanezca tranquilo, comprensivo y cariñoso.

Proporcionar educación preoperatoria al paciente

• Enseñe a cada paciente como individuo, teniendo en cuenta cualquier inquietud o necesidad de aprendizaje única.
• Comenzar a enseñar lo antes posible, comenzando en el consultorio del médico y continuando durante la visita previa a la admisión, cuando se realizan las pruebas de diagnóstico, hasta la llegada al quirófano.
• Espaciar la instrucción durante un período de tiempo para permitir que el paciente asimile información y haga preguntas.
• Combine las sesiones de enseñanza con varios procedimientos de preparación para permitir un flujo de información fácil. Incluya descripciones de los procedimientos y explicaciones de las sensaciones que experimentará el paciente.
• Durante la visita previa a la admisión, haga arreglos para que el paciente se reúna y haga preguntas a la enfermera de perianestesia, vea los audiovisuales y revise los materiales escritos. Proporcione un número de teléfono para que el paciente llame si surgen preguntas más cerca de la fecha de la cirugía.
• Reforzar la información sobre la posible necesidad de un ventilador y la presencia de tubos de drenaje u otro tipo de equipo para ayudar al paciente a adaptarse durante el postoperatorio .
• Informe al paciente cuándo la familia y los amigos podrán visitarlo después de la cirugía y que un asesor espiritual estará disponible si lo desea.

Enseñar al paciente quirúrgico ambulatorio

• Para el mismo día o paciente quirúrgico ambulatorio, enséñele sobre el alta y la atención domiciliaria de seguimiento. La educación se puede proporcionar mediante una cinta de video, por teléfono o durante una reunión de grupo, clases nocturnas, pruebas previas a la admisión o la entrevista preoperatoria.
• Responda preguntas y describa qué esperar.
• Dígale al paciente cuándo y dónde presentarse, qué traer (tarjeta de seguro, lista de medicamentos y alergias), qué dejar en casa (joyas, reloj, medicamentos, lentes de contacto) y qué ponerse (ropa holgada y cómoda). ; zapatos planos).
• Durante la última llamada telefónica preoperatoria, recuerde al paciente que no coma ni beba según las indicaciones; Se permite cepillarse los dientes, pero no se deben tragar líquidos.

Enseñar ejercicios de tos y respiración profunda

• Enseñe al paciente cómo promover una expansión pulmonar óptima y la consiguiente oxigenación de la sangre después de la anestesia asumiendo una posición sentada, respirando profunda y lentamente (inspiración máxima sostenida) y exhalando lentamente.
• Demuestre cómo el paciente puede entablillar la línea de la incisión para minimizar la presión y controlar el dolor (si habrá una incisión torácica o abdominal).
• Informe al paciente que hay medicamentos disponibles para aliviar el dolor y que deben tomarse regularmente para aliviar el dolor y permitir ejercicios efectivos de tos y respiración profunda.

Explicando el manejo del dolor

• Indique al paciente que tome los medicamentos con la frecuencia prescrita durante el período posoperatorio inicial para aliviar el dolor.
• Discuta el uso de analgésicos orales con el paciente antes de la cirugía y evalúe el interés y la voluntad del paciente de participar en métodos de alivio del dolor.
• Instruya al paciente en el uso de una escala de calificación del dolor para promover el manejo del dolor posoperatorio.

Preparación del intestino para la cirugía

• Si se ordena antes de la operación, administre o indique al paciente que tome el antibiótico y un enema de limpieza o un laxante la noche anterior a la cirugía y que lo repita la mañana de la cirugía.
• Haga que el paciente use el inodoro o el inodoro junto a la cama en lugar de la bacinica para evacuar el enema, a menos que la condición del paciente presente alguna contraindicación.

Preparación del paciente para la cirugía

• Indique al paciente que use detergente-germicida durante varios días en casa (si la cirugía no es una emergencia).
• Si se va a quitar el vello , quítelo inmediatamente antes de la operación con una maquinilla eléctrica.
• Vista al paciente con una bata de hospital que se deja desatada y abierta por la espalda.
• Cubra completamente el cabello del paciente con un gorro de papel desechable; si el paciente tiene el pelo largo, puede estar trenzado; se quitan las horquillas.
• Inspeccione la boca del paciente y retire las dentaduras postizas o las placas.

Quítese las joyas, incluidos los anillos de boda

• Si el paciente se opone, sujete firmemente el anillo con cinta.
• Entregue todos los artículos de valor, incluidas las dentaduras postizas y los dispositivos protésicos, a los miembros de la familia o, si es necesario, etiquete los artículos claramente con el nombre del paciente y guárdelos en un lugar seguro de acuerdo con la política de la agencia.
• Ayude a los pacientes (excepto aquellos con trastornos urológicos) a orinar inmediatamente antes de ir al quirófano.
• Administre la medicación preanestésica según lo prescrito y mantenga al paciente en la cama con las barandillas laterales levantadas. Observe al paciente por cualquier reacción adversa a los medicamentos. Mantenga el entorno inmediato tranquilo para promover la relajación.

Transporte del paciente a la sala de operaciones

• Envíe el cuadro completo con el paciente al quirófano; adjunte el formulario de consentimiento quirúrgico y todos los informes de laboratorio y registros de enfermeras, señalando cualquier observación inusual de último minuto que pueda tener relación con la anestesia o la cirugía en la parte delantera de la tabla en un lugar destacado.
• Lleve al paciente al área de espera preoperatoria y mantenga el área en silencio, evitando sonidos o conversaciones desagradables.

Atención a las necesidades especiales de los pacientes mayores

• Evaluar al paciente mayor en busca de deshidratación , estreñimiento y desnutrición; informe si está presente.
• Mantenga un entorno seguro para el paciente mayor con limitaciones sensoriales, como problemas de visión o audición y sensibilidad táctil reducida.
• Inicie medidas de protección para el paciente mayor con artritis , que pueden afectar la movilidad y la comodidad. Use un acolchado adecuado para las áreas sensibles. Mueva al paciente lentamente y proteja las prominencias óseas de una presión prolongada. Proporcione un masaje suave para promover la circulación.
• Tome precauciones adicionales cuando mueva a un paciente anciano porque la disminución de la transpiración produce una piel seca, frágil y con picazón que se raspa fácilmente.
• Aplique una manta de algodón liviana como cubierta cuando el paciente anciano sea trasladado hacia y desde el quirófano, porque la disminución de la grasa subcutánea hace que las personas mayores sean más susceptibles a los cambios de temperatura.
• Brindar al paciente anciano la oportunidad de expresar sus miedos; Esto permite al paciente ganar algo de tranquilidad y una sensación de ser comprendido.

Atender las necesidades de la familia

• Ayude a la familia a la sala de espera quirúrgica, donde el cirujano puede reunirse con la familia después de la cirugía.
• Asegure a la familia que no deben juzgar la gravedad de una operación por el tiempo que el paciente está en la sala de operaciones.
• Informe a las personas que esperan ver al paciente después de la cirugía que el paciente puede tener determinados equipos o dispositivos en su lugar (es decir, vías intravenosas, sonda urinaria permanente, sonda nasogástrica , botellas de succión, vías de oxígeno, equipo de monitorización y vías de transfusión de sangre).
• Cuando el paciente regrese a la habitación, brinde explicaciones sobre las frecuentes observaciones postoperatorias.

Consideraciones espirituales

• Ayude al paciente a obtener ayuda espiritual si la solicita; respetar y apoyar las creencias de cada paciente.
• Pregunte si el consejero espiritual del paciente sabe sobre la inminente cirugía.
• Al evaluar el dolor, recuerde que algunos grupos culturales no están acostumbrados a expresar sus sentimientos abiertamente. Es posible que los individuos de algunos grupos culturales no hagan contacto visual directo con otros; esta falta de contacto visual no es una evasión o una falta de interés, sino una señal de respeto.
• Escuche atentamente al paciente, especialmente cuando obtenga el historial. El uso correcto de las habilidades de comunicación y entrevistas puede ayudar a la enfermera a adquirir información y conocimientos invaluables. Permanezca tranquilo, comprensivo y cariñoso.

Ver también

• Enfermería perioperatoria
• Fase preoperatoria
• Fase intraoperatoria
• Fase postoperatoria