Fase postoperatoria

Definición

La  fase postoperatoria  de la experiencia quirúrgica se extiende desde el momento en que el paciente es trasladado a la sala de recuperación o unidad de cuidados postanestésicos (PACU) hasta el momento en que es transportado de regreso a la unidad quirúrgica, dado de alta del hospital hasta la atención de seguimiento.

Metas

Durante el postoperatorio, el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el manejo del dolor y la prevención de complicaciones deben ser el foco de atención de enfermería. Para hacer esto, es crucial que la enfermera realice una evaluación cuidadosa y una intervención inmediata para ayudar al paciente a funcionar de manera óptima de manera rápida, segura y cómoda como sea posible.

1. Mantener las funciones adecuadas del sistema corporal.
2. Restauración de la homeostasis corporal .
3. Alivio del dolor y las molestias.
4. Prevención de complicaciones postoperatorias.
5. Promover la planificación adecuada del alta y la enseñanza sanitaria.

El mnemónico «POSTOPERATORIO» también puede ser útil:

• P – Prevención y / o alivio de complicaciones
• O – Función respiratoria óptima
• S – Apoyo: bienestar psicosocial
• T – Perfusión tisular y mantenimiento del estado cardiovascular.
• O – Observar y mantener una ingesta adecuada de líquidos
• P – Promover una nutrición adecuada y la eliminación
• A – Equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos
• R – Mantenimiento de la función renal
• E – Fomentar la actividad y la movilidad dentro de unos límites
• T: cuidado minucioso de las heridas para una cicatrización adecuada de las heridas
• I – Control de infecciones
• V – Vigilante de las manifestaciones de ansiedad y promoviendo formas de aliviarla.
• E – Eliminación de peligros ambientales y promoción de la seguridad del paciente.

Hacia la PACU

Atención al paciente durante la fase postoperatoria inmediata: traslado del paciente a RR o PACU

La evaluación del paciente

La enfermera debe tener en cuenta especialmente el lugar de la incisión del paciente, el estado vascular y la exposición al trasladar al paciente del quirófano a la unidad de cuidados postanestesia (PACU) o la sala de recuperación postanestesia (PARR). Cada vez que se mueve al paciente, la enfermera debe considerar primero la ubicación de la incisión quirúrgica para evitar una mayor tensión en las suturas. Si el paciente sale del quirófano con tubos de drenaje, se debe ajustar la posición para evitar obstrucciones en los drenajes.

1. Evalúe el estado del intercambio de aire y observe el color de la piel del paciente
2. Verifique la identidad del paciente. La enfermera también debe conocer el tipo de procedimiento quirúrgico realizado y el nombre del cirujano responsable de la operación.
3. Evaluación del estado neurológico. La evaluación del nivel de conciencia (LOC) y la Escala de coma de Glasgow (GCS) son útiles para determinar el estado neurológico del paciente.
4. Evaluación del estado cardiovascular. Esto se hace determinando los signos vitales del paciente en el postoperatorio inmediato y la temperatura de la piel.
5. Examen del sitio operatorio. Deben revisarse los apósitos.

Posicionamiento

Mover a un paciente de una posición a otra puede resultar en hipotensión arterial grave . Esto ocurre cuando un paciente pasa de una litotomía a una posición horizontal, de una posición lateral a una supina , propenso a la posición supina e incluso cuando un paciente es trasladado a la camilla. Por tanto, es muy importante que los pacientes se muevan lenta y cuidadosamente durante la fase postoperatoria inmediata.

Promoción de la seguridad del paciente

Cuando se transfiere a la camilla, el paciente debe cubrirse con mantas y asegurarse con correas por encima de las rodillas y los codos. Estas correas anclan las mantas al mismo tiempo que restringen al paciente en caso de que pase por una etapa de excitación mientras se recupera de la anestesia . Para proteger al paciente de caídas, se deben levantar las barandillas laterales.

Comprobaciones de seguridad al trasladar al paciente de quirófano a RR:

• S – Sujeción de sujeciones para líquidos intravenosos y transfusión de sangre .
• A – Ayude al paciente a colocarse en una posición adecuada para él en función de la ubicación del sitio de la incisión y la presencia de tubos de drenaje.
• F – Implementación de precaución contra caídas asegurándose de que los rieles laterales estén levantados y las restricciones estén bien aseguradas.
• E – Eliminación de posibles fuentes de lesiones y accidentes al trasladar al paciente del quirófano a RR o PACU.

Atención de enfermería posoperatoria

Vías respiratorias

• Mantenga las vías respiratorias en su lugar hasta que el paciente esté completamente despierto e intente expulsarlas . Se permite que la vía respiratoria permanezca en su lugar mientras el paciente está inconsciente para mantener el pasaje abierto y evitar que la lengua se caiga hacia atrás. Cuando la lengua cae hacia atrás, se producirá una obstrucción del paso de las vías respiratorias. El retorno del reflejo faríngeo, que se observa cuando el paciente recupera la conciencia, puede provocar arcadas y vómitos cuando no se extirpan las vías respiratorias cuando el paciente está despierto.
• Succione las secreciones según sea necesario.

Respiración

• B – Auscultación pulmonar bilateral frecuente.
• R – Descanse y coloque al paciente en posición lateral con el cuello extendido, si no está contraindicado, y el brazo apoyado en una almohada. Esta posición promueve la expansión del pecho y facilita la respiración y la ventilación .
• E – Anime al paciente a que respire profundamente. Esto airea completamente el pulmón y previene la neumonía hipostática .
• A – Evaluar y evaluar periódicamente la orientación del paciente al nombre o al comando. La alteración de la función cerebral es muy sugestiva de alteración del suministro de oxígeno.
• T – Gire al paciente cada 1 a 2 horas para facilitar la respiración y la ventilación.
• H – Administración de oxígeno humidificado. Durante la exhalación , normalmente se pierden calor y humedad, por lo que es necesaria la humidificación con oxígeno. Aparte de eso, la eliminación de secreciones se facilita cuando se mantiene húmedo a través de la humedad del aire inhalado. Además, los pacientes deshidratados tienen las vías respiratorias irritadas, por lo que es muy importante asegurarse de que el oxígeno inhalado esté humidificado.

Circulación

• Obtenga los signos vitales del paciente según lo indicado e informe de cualquier anomalía.
• Supervise de cerca la entrada y la salida .
• Reconozca los primeros síntomas de shock o hemorragia, como extremidades frías, disminución de la producción de orina (menos de 30 ml / h, llenado capilar lento) más de 3 segundos , disminución de la presión arterial , disminución de la presión del pulso, taquicardia, aumento de la frecuencia cardíaca.

Termorregulación

• Evaluación de la temperatura por hora para detectar hipotermia o hipertermia .
• Informe al médico sobre las anomalías de temperatura.
• Monitoree al paciente para detectar escalofríos postanestesia o PAS. Esto se observa en pacientes con hipotermia, alrededor de 30 a 45 minutos después del ingreso en la PACU. PAS representa un mecanismo de ganancia de calor y se relaciona con la recuperación del equilibrio térmico.
• Proporcionar un ambiente terapéutico con temperatura y humedad adecuadas. Se deben proporcionar mantas calientes cuando el paciente tiene frío.

Volumen de fluido

• Evaluar y evaluar el color y la turgencia de la piel del paciente, el estado mental y la temperatura corporal.
• Monitorear y reconocer evidencia de desequilibrios de líquidos y electrolitos como náuseas y vómitos y debilidad corporal.
• Supervise de cerca la entrada y la salida.
• Reconoce los signos de desequilibrio de líquidos. HIPOVOLEMIA: disminución de la presión arterial, disminución de la producción de orina, aumento de la frecuencia del pulso , aumento de la frecuencia respiratoria y disminución de la presión venosa central (PVC). HIPERVOLEMIA: aumento de la presión arterial y PVC, cambios en los sonidos pulmonares como presencia de crepitantes en la base de ambos pulmones y cambios en los ruidos cardíacos como la presencia de galope S3.

La seguridad

• Evite el daño a los nervios y la tensión muscular apoyando y acolchando adecuadamente las áreas de presión.
• Examen frecuente del apósito para detectar una posible constricción.
• Levante las barandillas laterales para evitar que el paciente se caiga.
• Proteja la extremidad donde se insertan los líquidos intravenosos para evitar un posible desplazamiento de la aguja.
• Asegúrese de que las ruedas de la cama estén bloqueadas.

Función gastrointestinal y nutrición

• Si está en su lugar, mantenga la sonda nasogástrica y controle la permeabilidad y el drenaje.
• Proporcione terapia sintomática, incluidos medicamentos antieméticos para las náuseas y los vómitos.
• Administre medicamentos con fenotiazina según lo prescrito para el hipo persistente y severo.
• Ayude al paciente a volver gradualmente a la ingesta dietética normal a un ritmo establecido por el paciente (primero se agregan líquidos, luego alimentos blandos, como gelatina, cuajada, natillas, leche y sopas cremosas, y luego alimentos sólidos).
• Recuerde que el íleo paralítico y la obstrucción intestinal son posibles complicaciones postoperatorias que ocurren con mayor frecuencia en pacientes sometidos a cirugía intestinal o abdominal .
• Haga arreglos para que el paciente consulte con el dietista para planificar comidas atractivas y ricas en proteínas que proporcionen suficiente fi bra, calorías y vitaminas. Se pueden recomendar suplementos nutricionales, como Garantizar o Sustacal.
• Indique al paciente que tome suplementos de multivitamínicos, hierro y vitamina C después de la operación si se los recetó.

Comodidad

• Observar y evaluar las manifestaciones conductuales y fisiológicas del dolor.
• Administre medicamentos para el dolor y documente su eficacia.
• Ayude al paciente a que se coloque en una posición cómoda.

Drenaje

• Presencia de drenaje, necesidad de conectar tubos a un sistema de drenaje específico, presencia y estado de los apósitos.

Integridad de la piel

• Registre la cantidad y el tipo de drenaje de la herida.
• Inspeccione regularmente los apósitos y refuércelos si es necesario.
• Cuidado adecuado de las heridas según sea necesario.
• Realice el lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.
• Gire al paciente de lado cada 1 a 2 horas.
• Mantenga una buena alineación corporal del paciente.

Evaluación y gestión de la evacuación voluntaria

• Evalúe la distensión de la vejiga y la necesidad de orinar cuando el paciente llegue a la unidad y con frecuencia a partir de entonces (el paciente debe orinar dentro de las 8 horas posteriores a la cirugía).
• Obtenga una orden para el cateterismo antes de que finalice el límite de tiempo de 8 horas si el paciente tiene ganas de orinar y no puede, o si la vejiga está distendida y no siente la necesidad o el paciente no puede orinar.
• Inicie métodos para alentar al paciente a orinar (p. Ej., Dejar correr el agua, aplicar calor al perineo).
• Caliente la bacinica para reducir las molestias y el endurecimiento automático de los músculos y el esfínter uretral.
• Ayude al paciente que se queja de no poder usar la bacinica a usar un inodoro o pararse o sentarse para orinar (hombres), a menos que esté contraindicado.
• Tome precauciones para evitar que el paciente se caiga o se desmaye debido a la pérdida de coordinación por medicamentos o hipotensión ortostática .
• Anote la cantidad de orina evacuada (informe menos de 30 ml / h) y palpe el área suprapúbica en busca de distensión o sensibilidad, o use un dispositivo de ultrasonido portátil para evaluar el volumen residual.
• Continúe el cateterismo intermitente cada 4 a 6 horas hasta que el paciente pueda orinar espontáneamente y el residuo posmiccional sea inferior a 100 ml.

Actividad alentadora

• Anime a la mayoría de los pacientes quirúrgicos a que deambulen lo antes posible.
• Recuerde al paciente la importancia de la movilidad temprana para prevenir complicaciones (ayuda a superar los miedos).
• Anticipe y evite la hipotensión ortostática (hipotensión postural: caída de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o caída de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, debilidad, mareos y desmayos)
• Evalúe la sensación de mareo del paciente y su presión arterial, primero en decúbito supino, después de que el paciente se sienta, nuevamente después de que el paciente se ponga de pie y 2 a 3 minutos más tarde.
• Ayude al paciente a cambiar de posición gradualmente. Si el paciente se marea, vuelva a la posición supina y retrase el levantarse de la cama durante varias horas.
• Cuando el paciente se levante de la cama, permanezca al lado del paciente para brindarle apoyo físico y aliento.
• Tenga cuidado de no cansar al paciente.
• Inicie y anime al paciente a realizar ejercicios en la cama para mejorar la circulación (rango de movimiento de brazos, manos y dedos, pies y piernas; flexión y elevación de piernas; contracción abdominal y glútea).
• Fomente los cambios de posición frecuentes al principio del período posoperatorio para estimular la circulación. Evite posiciones que comprometan el retorno venoso (levantar el pestillo de la rodilla o colocar una almohada debajo de las rodillas, sentarse por períodos prolongados y colgar las piernas con presión en la parte posterior de las rodillas).
• Aplique medias antiembolismo y ayude al paciente a deambular temprano. Verifique las órdenes de actividad posoperatoria antes de sacar al paciente de la cama. Luego, pida al paciente que se siente en el borde de la cama durante unos minutos inicialmente; avanzar a la deambulación según lo tolerado

Consideraciones gerontológicas

Los pacientes de edad avanzada siguen teniendo un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Los cambios fisiológicos relacionados con la edad en la función respiratoria, cardiovascular y renal y la mayor incidencia de condiciones comórbidas exigen una evaluación especializada para detectar los primeros signos de deterioro. Los anestésicos y los opioides pueden causar confusión en el adulto mayor , y la farmacocinética alterada da como resultado una excreción retardada y efectos depresivos respiratorios prolongados  . La vigilancia cuidadosa de los niveles de electrolitos, hemoglobina y hematocrito y la producción de orina es esencial porque el adulto mayor es menos capaz de corregir y compensar los desequilibrios de líquidos y electrolitos. Los pacientes de edad avanzada pueden necesitar recordatorios y demostraciones frecuentes para participar en la atención de manera eficaz.

• Mantenga la actividad física mientras el paciente está confundido. El deterioro físico puede empeorar el delirio y colocar al paciente en mayor riesgo de otras complicaciones.
• Evite las restricciones, porque también pueden agravar la confusión. Si es posible, se le pide a la familia o al miembro del personal que se siente con el paciente.
• Administre haloperidol (Haldol) o lorazepam (Ativan) según se indique durante los episodios de confusión aguda ; suspenda estos medicamentos lo antes posible para evitar efectos secundarios.
• Ayudar al paciente mayor posoperatorio en la deambulación temprana y progresiva para prevenir el desarrollo de problemas como neumonía , alteración de la función intestinal, TVP , debilidad y deterioro funcional; Evite las posiciones de sentado que promuevan la estasis venosa en las extremidades inferiores.
• Brinde asistencia para evitar que el paciente se golpee con objetos y se caiga. Puede estar indicada una derivación a fisioterapia para promover el ejercicio regular y seguro para el adulto mayor.
• Proporcionar un fácil acceso para llamar al timbre y al inodoro; evacuación inmediata para prevenir la incontinencia urinaria .
• Proporcionar una amplia planificación del alta para coordinar a los proveedores de atención familiar y profesional; la enfermera, el trabajador social o la enfermera administradora de casos pueden instituir el plan de atención continua.

Evaluación

Los pacientes en la PACU son evaluados para determinar el alta del paciente de la unidad. Los siguientes son los resultados esperados en la PACU:

1. El paciente respira con facilidad.
2. Sonidos pulmonares claros en la auscultación.
3. Signos vitales estables.
4. Temperatura corporal estable con escalofríos mínimos o escalofríos.
5. No hay signos de desequilibrio en el volumen de líquidos, como lo demuestra una ingesta y una salida iguales.
6. Dolor tolerable o minimizado, según lo informado por el paciente.
7. Bordes intactos de la herida sin drenaje.
8. Rieles laterales elevados.
9. Posición adecuada del paciente.
10. Ambiente tranquilo y terapéutico mantenido.

A la unidad quirúrgica

Atención al paciente durante el postoperatorio inmediato: traslado del paciente de RR a la unidad quirúrgica

Para determinar la preparación del paciente para el alta de la PACU o RR, se deben cumplir ciertos criterios. Los parámetros utilizados para el alta de RR son los siguientes:

1. Estado cardiopulmonar no comprometido
2. Signos vitales estables
3. Producción de orina adecuada: al menos 30 ml / hora
4. Orientación a hora, fecha y lugar
5. Respuesta satisfactoria a los comandos.
6. Dolor mínimo
7. Ausencia o náuseas y vómitos controlados
8. Lecturas de oximetría de pulso de saturación de oxígeno adecuada
9. Respuesta satisfactoria a los comandos.
10. Movimiento de las extremidades después de la anestesia regional.

La mayoría de los hospitales utilizan un sistema de puntuación para evaluar el estado general del paciente en RR o PACU. La observación y evaluación de los signos físicos del paciente se basa en un conjunto de criterios objetivos.

La guía de evaluación utilizada es una modificación del sistema de puntuación APGAR utilizado para los recién nacidos. De esta forma se garantiza una valoración más objetiva del estado físico del paciente mientras se recupera el RR o la URPA.

La puntuación perfecta posible en este sistema de puntuación APGAR modificado es 10. Para ser dado de alta de RR o PACU, se requiere que el paciente tenga al menos 7 a 8 puntos.

Los pacientes con puntuación menor a 7 deben permanecer en RR o PACU hasta que mejore su condición. Las áreas de evaluación en la PACU o la guía de evaluación de RR son:

1. Respiración: capacidad para respirar profundamente y toser .
2. Circulación: presión arterial sistólica> 80% del nivel preanestésico
3. Nivel de conciencia: responde verbalmente a preguntas u orientado a la ubicación
4. Color: color y apariencia normal de la piel: piel y moco rosáceos
5. Actividad muscular: se mueve espontáneamente o cuando se le pide

Ver también

• Enfermería perioperatoria
• Fase preoperatoria
• Fase intraoperatoria
• Fase postoperatoria