Planes de atención de enfermería para la trombosis venosa profunda

Planes de atención de enfermería para la trombosis venosa profunda

La tromboflebitis es la inflamación de la pared de la vena que resulta en la formación de una trombosis ( coágulo de sangre ) que puede interferir con el flujo sanguíneo normal a través del vaso.

Por lo general, la tromboflebitis venosa ocurre en las extremidades inferiores. También puede ocurrir en venas superficiales como las venas cefálica, basílica y safena mayor, que generalmente no es potencialmente mortal y no requiere hospitalización, o puede ocurrir en una vena profunda, que puede ser potencialmente mortal porque los coágulos pueden viajar a el torrente sanguíneo y causar una embolia pulmonar .

Tres factores contribuyentes (conocidos como tríada de Virchow) pueden conducir al desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP) que incluye estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión de la pared del vaso.

La estasis venosa ocurre cuando disminuye el flujo sanguíneo, como en la inmovilidad, las terapias con medicamentos y en la insuficiencia cardíaca . La hipercoagulabilidad ocurre con mayor frecuencia en pacientes con volumen de líquido deficiente , embarazo, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y algunas discrasias sanguíneas. El daño de la pared venosa puede ocurrir como consecuencia de la punción venosa, ciertos medicamentos, traumatismos y cirugía . El objetivo del tratamiento de la TVP consiste en evitar que el coágulo se desprenda (riesgo de embolia pulmonar ) y reducir el riesgo de síndrome postrombótico.

Planes de cuidados de enfermería

El plan de cuidados de enfermería para el paciente con trombosis venosa profunda incluye: proporcionar información sobre la condición, el tratamiento y la prevención de la enfermedad; evaluar y controlar la terapia anticoagulante; proporcionar medidas de comodidad; posicionar el cuerpo y fomentar el ejercicio; mantener una perfusión tisular adecuada ; y prevención de complicaciones.

Aquí hay cinco (5) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería para pacientes con trombosis venosa profunda (TVP):

Intercambio de gas deteriorado

Diagnóstico de enfermería

  • Intercambio de gas deteriorado

Puede estar relacionado con

  • Flujo sanguíneo alterado a los alvéolos o a la mayor parte del pulmón
  • Cambios en la membrana alveolo-capilar: hemorragia activa, colapso de las vías respiratorias o alveolar, atelectasia, secreciones excesivas o derrame / edema pulmonar

Posiblemente evidenciado por

  • Detención
  • Cianosis
  • Disnea
  • Hipercapnia
  • Hipoxemia
  • Inquietud
  • Somnolencia

Resultados deseados

  • El paciente demostrará una ventilación y oxigenación adecuadas mediante ABG dentro del rango normal del paciente.
  • El paciente informará o mostrará la resolución o ausencia de síntomas de dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar el nivel de conciencia y los cambios mentales.Los signos iniciales de hipoxemia sistémica incluyen inquietud e irritabilidad, seguidas de una disminución progresiva del estado de ánimo.
Ausculte los pulmones en busca de áreas de ruidos respiratorios disminuidos o ausentes y la presencia de sonidos adventicios (crepitaciones).Las áreas no ventiladas pueden identificarse por la ausencia de ruidos respiratorios. Se pueden observar crepitaciones en los tejidos llenos de líquido y en las vías respiratorias o pueden indicar descompensación cardíaca.
Controle los signos vitales. Observe los cambios en el ritmo cardíaco.La taquicardia, la taquipnea y los cambios de la PA se relacionan con hipoxemia y acidosis progresivas. Las alteraciones en el ritmo cardíaco y los ruidos cardíacos adicionales pueden indicar un aumento de la carga de trabajo cardíaca relacionada con un empeoramiento del desequilibrio de la ventilación.
Evaluar la frecuencia y el ritmo respiratorios. Observe el uso de los músculos accesorios, el aleteo nasal y la respiración con los labios fruncidos.Taquipnea y disnea indicativas de obstrucción pulmonar. La disnea y el aumento del trabajo respiratorio pueden ser el primer o único signo de embolia pulmonar subaguda. La insuficiencia respiratoria grave y la insuficiencia acompañan a la pérdida de unidades pulmonares funcionales de moderada a grave.
Observe si hay oscuridad generalizada y cianosis en los lóbulos de las orejas, los labios, la lengua y las membranas bucales.Sugestivo de hipoxemia sistémica.
Evalúe la tolerancia a la actividad, como informes de debilidad y fatiga , cambios en los signos vitales o aumento de la disnea durante el esfuerzo. Fomente los períodos de descanso y limite las actividades a la tolerancia del paciente.Estas pautas ayudan a determinar la respuesta del paciente para reanudar las actividades y la capacidad para participar en el cuidado personal.
Supervise al paciente con frecuencia y haga arreglos para que alguien se quede con el paciente, como se indica.Proporciona la seguridad de que se notarán los cambios en la condición y que la asistencia está disponible.
Proporcione explicaciones breves de lo que está sucediendo y los efectos esperados de una intervención.Alivia la ansiedad relacionada con lo desconocido y puede ayudar a disminuir los temores sobre la seguridad personal.
Fomente la expresión de sentimientos e informe al paciente y a sus seres queridos sobre la normalidad de los sentimientos de ansiedad y la sensación de muerte inminente.Comprender la base de los sentimientos puede ayudar al paciente a recuperar cierto sentido de control sobre las emociones.
Ayude con los cambios frecuentes de posición y fomente la deambulación según se tolere.El giro y la deambulación mejoran la aireación de diferentes segmentos pulmonares, mejorando así la oxigenación.
Fomente la tos, los ejercicios de respiración profunda y la succión según se indique.Aumenta el suministro de oxígeno a los pulmones al movilizar las secreciones y mejorar la ventilación.
Ayude al paciente a lidiar con el miedo y la ansiedad que puedan estar presentes.La incapacidad para respirar correctamente aumenta el consumo y la demanda de oxígeno, empeorando por tanto el nivel de ansiedad.
Mantenga la cabecera de la cama elevada.Promueve la máxima expansión del pecho, facilitando la respiración y mejorando el confort fisiológico y psicológico.
Monitoree ABG u oximetría de pulso.La hipoxemia se presenta en diversos grados, según el grado de obstrucción de las vías respiratorias, el estado cardiopulmonar y la presencia y grado de choque. También puede haber alcalosis respiratoria y acidosis metabólica.
Prepare al paciente para una gammagrafía pulmonar.Puede revelar el patrón de perfusión anormal en áreas de ventilación, lo que refleja un desajuste de la ventilación y la perfusión, lo que confirma el diagnóstico de embolia pulmonar y el grado de obstrucción. La ausencia tanto de ventilación como de perfusión refleja congestión alveolar u obstrucción de las vías respiratorias.
Asistir con fisioterapia torácica , como drenaje postural y percusión del área no afectada y espirómetro incentivador.Facilita un esfuerzo respiratorio más profundo y promueve el drenaje de las secreciones de los segmentos pulmonares hacia los bronquios , donde pueden eliminarse más fácilmente al toser o succionar.
Proporcione humidificación complementaria, como nebulizadores ultrasónicos.La nebulización aporta humedad a las membranas mucosas y ayuda a licuar las secreciones para facilitar la limpieza de las vías respiratorias.
Proporcione oxigenoterapia con un método apropiado según lo indicado.Maximiza el oxígeno disponible para el intercambio de gases, reduciendo el trabajo respiratorio.
Proporcione una hidratación adecuada ya sea por vía oral (PO) o IV, según se indique.Se pueden administrar más líquidos para disminuir la hiperviscosidad de la sangre, lo que puede potenciar la formación de trombos o apoyar el volumen circulante y la perfusión tisular.
Administrar medicamentos, según se indique:
Agentes trombolíticos, como alteplasa (Activase, tPA), anistreplasa (APSAC, Eminase), reteplasa (Retavase), estreptoquinasa (Kabikinase, Streptase), tenecteplasa (TNKase) y uroquinasa (Abbokinase)Estos agentes pretenden provocar la lisis del coágulo (descomposición del coágulo) y la normalización inmediata del flujo sanguíneo venoso.
Sulfato de morfina y agentes ansiolíticos.Se administran para disminuir el dolor o la ansiedad y mejorar el trabajo respiratorio, maximizando el intercambio de gases.
Prepárese y ayude con la broncoscopia .El propósito de este procedimiento es eliminar los coágulos de sangre y despejar las vías respiratorias.
Prepárese para la intervención quirúrgica, si está indicada.La ligadura de la vena cava o la inserción de un paraguas intracava está destinada a pacientes con émbolos recurrentes a pesar de la anticoagulación adecuada, cuando la anticoagulación está contraindicada o cuando los émbolos sépticos que surgen por debajo de las venas renales no responden al tratamiento; La embolectomía pulmonar a menudo se realiza como tratamiento de último recurso para la EP.

Perfusión ineficaz de tejido periférico

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Aumento de la coagulabilidad de la sangre.
  • Estasis venosa
  • Lesión de la pared del vaso

Posiblemente evidenciado por

  • Por lo general, implica cambios en las venas femorales, poplíteas o de la pantorrilla pequeña:
    • Asintomático
    • Mayor calor en las piernas
    • Edema (unilateral)
    • Dolor durante la palpación del músculo de la pantorrilla .
    • Sensibilidad

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá una perfusión tisular periférica óptima en la extremidad afectada, como lo demuestran los fuertes pulsos palpables, la reducción y / o ausencia del dolor, las extremidades calientes y secas y un llenado capilar adecuado.
  • El paciente no experimentará embolia pulmonar, como lo demuestra la respiración normal, la frecuencia cardíaca normal y la ausencia de disnea y dolor en el pecho .
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar los factores contribuyentes: Catéteres venosos centralesDeshidraciónHistoria de las varicesInmovilidadTraumatismo y cirugía de piernasMalignidadObesidadUso de anticonceptivos oralesEl embarazoDe fumarEstasis venosaLa mayoría de los pacientes con TVP son asintomáticos. El conocimiento de situaciones de alto riesgo ayuda en la detección temprana.
Evalúe los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda (TVP).Los signos y síntomas se presentan en la pierna afectada por el coágulo venoso profundo que incluye hinchazón, dolor o sensibilidad, aumento del calor y cambios en el color de la piel (enrojecimiento).
Mida la circunferencia de la pierna afectada con una cinta métrica.La hinchazón unilateral de la pierna y el muslo se puede evaluar midiendo la circunferencia de la pierna afectada 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial y de 10 cm a 15 cm por encima del borde superior de la rótula. Se sospecha trombosis venosa profunda si hay una diferencia de> 3 cm entre las extremidades.
Monitorear los resultados de las pruebas de diagnóstico:Estas pruebas se utilizan para documentar la ubicación de un coágulo y el estado de la vena afectada.
Ultrasonido dúplexEl ultrasonido usa ondas sonoras para crear imágenes del flujo de sangre a través de las arterias y venas de la pierna afectada.
Ensayo de dímero DEl dímero D es un marcador de lisis de coágulos. Esta prueba también se puede utilizar para comprobar la eficacia del tratamiento.
Pletismografía de impedanciaEsta prueba utiliza un manguito inflado para bloquear el flujo venoso y controlar el aumento del volumen de sangre en la extremidad.
Venografía de contrasteEsta prueba utiliza un medio de contraste radiopaco inyectado a través de una vena del pie para localizar trombos en el sistema venoso profundo.
Monitoree el siguiente perfil de coagulación: Razón internacional normalizada (INR)Tiempo de protrombina (PT)Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)Se utilizan para medir la eficacia de la terapia anticoagulante. El PT / INR se usa para los pacientes que reciben warfarina. Los valores basales se obtienen antes de administrar la primera dosis de anticoagulante. Se realizan pruebas repetidas a intervalos prescritos para ajustar las dosis del fármaco para lograr los cambios deseados en la coagulación.
Mantén una hidratación adecuada.La hidratación evita un aumento de la viscosidad de la sangre, lo que contribuye a la estasis venosa y a la coagulación .
Fomente el reposo en cama y mantenga la pierna afectada elevada (según el tamaño y la ubicación del coágulo) como se indica.Los pacientes generalmente requieren reposo en cama hasta que se alivien los síntomas. La pierna afectada debe elevarse a una posición por encima del corazón para disminuir la hinchazón.
Proporcione calor cálido y húmedo al sitio afectado.El calor promueve la comodidad y reduce la inflamación.
Aplique medias de compresión por debajo de la rodilla según lo prescrito. Asegúrese de que las medias sean del tamaño correcto y se apliquen correctamente.Las medias de compresión mejoran la circulación al proporcionar una presión graduada en la pierna afectada para ayudar a que la sangre venosa regrese al corazón. Las medias aplicadas incorrectamente pueden servir como torniquete y pueden promover la formación de coágulos.
Administre analgésicos según lo prescrito.Los analgésicos alivian el dolor y promueven la comodidad.
Administre anticoagulantes como (heparina / warfarina [Coumadin]) según lo prescrito.El tratamiento con anticoagulantes se usa principalmente para prevenir la formación de nuevos coágulos al disminuir la actividad normal del mecanismo de coagulación. Inicialmente se inicia heparina IV o heparina subcutánea de bajo peso molecular. La terapia con anticoagulantes orales (warfarina) se iniciará mientras el paciente todavía esté recibiendo heparina porque el inicio de la acción de la warfarina puede ser de hasta 72 horas. Se suspenderá la heparina una vez que la warfarina alcance niveles terapéuticos.
Con una TVP masiva que comprenda gravemente la perfusión tisular, anticipe la terapia trombolítica.La terapia trombolítica se usa solo en embolias graves que comprenden significativamente el flujo sanguíneo a los tejidos, ya que pueden causar hemorragias repentinas. Para obtener la máxima eficacia, la terapia debe iniciarse poco después de la aparición de los síntomas (dentro de los 5 días).
Para los pacientes que no responden a la terapia anticoagulante, anticipe el siguiente tratamiento quirúrgico:
Colocación de un filtro de vena cava.El filtro se inserta dentro de la vena cava. El filtro atrapa los coágulos de sangre antes de que viajen a los pulmones, lo que previene la embolia pulmonar. Se recomienda para pacientes que no pueden tomar anticoagulantes o aquellos con TVP recurrente a pesar de la terapia anticoagulante.
TrombectomíaLos casos más graves de TVP pueden requerir la extirpación quirúrgica del coágulo de sangre de la vena (trombectomía).

Dolor agudo

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Disminución de la circulación arterial y oxigenación de los tejidos con producción y acumulación de ácido láctico en los tejidos.
  •  Respuesta inflamatoria en la vena afectada.

Posiblemente evidenciado por

  • Comportamientos de distracción
  • Protección de la extremidad afectada
  • Inquietud
  • Informes de dolor, sensibilidad, dolor o ardor.

Resultados deseados

  • El paciente informará que el dolor o la incomodidad se alivian o controlan.
  • El paciente verbalizará métodos que brinden alivio.
  • El paciente mostrará una forma relajada; poder dormir o descansar y realizar la actividad deseada.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Valorar el grado y las características del malestar y el dolor.El grado de dolor depende de la extensión del déficit circulatorio, el proceso inflamatorio, el grado de isquemia tisular y la extensión del edema asociado con el desarrollo de trombos. Los cambios en las características del dolor pueden indicar el desarrollo de complicaciones.
Investigar informes de dolor torácico repentino o agudo, acompañado de disnea, taquicardia y aprensión, o desarrollo de un nuevo dolor con signos de otro sitio de afectación vascular.Estos signos y síntomas sugieren la presencia de embolia pulmonar como una complicación de la TVP o la oclusión arterial periférica asociada con la trombocitopenia con síndrome de trombosis inducida por heparina (HITT). Ambas condiciones requieren tratamiento médico inmediato.
Controle los signos vitales, notando el aumento de temperatura.Las elevaciones en la frecuencia cardíaca pueden indicar un aumento de la incomodidad o pueden ocurrir en respuesta a la fiebre y al proceso inflamatorio. La fiebre también puede aumentar la incomodidad del paciente.
Mantener el reposo en cama durante la fase aguda.Disminuye las molestias asociadas con la contracción y el movimiento de los músculos.
Anime al paciente a cambiar de posición con frecuencia.Reduce la fatiga muscular, ayuda a minimizar los espasmos musculares y maximiza la circulación a los tejidos.
Proporcionar cuna para los pies.La cuna mantiene la presión de la ropa de cama fuera de la pierna afectada, reduciendo así la incomodidad de la presión.
Eleve la extremidad afectada.Fomenta el retorno venoso para facilitar la circulación, reduciendo la estasis y la formación de edemas.
Aplique una compresa tibia en la pierna afectada con un programa de 2 horas de encendido y 2 horas de descanso las 24 horas del día.Se puede aplicar calor húmedo a la región afectada para aliviar el dolor y mejorar la circulación mediante vasodilatación.
Administrar medicamentos, según se indique:
Analgésicos opioides y no opioidesAlivia el dolor y disminuye la tensión muscular.
Antipiréticos (acetaminofén) Reduce la fiebre y la inflamación.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Desconocimiento de la enfermedad, manejo y prevención.

Posiblemente evidenciado por

  • Información inexacta
  • Seguimiento inexacto
  • Varias preguntas al equipo de atención médica.

Resultados deseados

  • El paciente y / o sus seres queridos verbalizarán su comprensión de la enfermedad, el tratamiento y la prevención.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe la comprensión del paciente de las causas, el tratamiento y el plan de prevención de la trombosis venosa profunda.Esta información proporciona un importante punto de partida en la educación. La TVP requiere un esfuerzo preventivo para reducir el riesgo de recurrencia.
Para los pacientes con TVP, instruya sobre los siguientes signos de embolia pulmonar: InquietudDificultad para respirarDolor de pecho repentinoTaquicardiaTaquipneaEstos síntomas pueden ser causados ​​por un coágulo de sangre que se desprende del coágulo original en la pierna y viaja al pulmón.
Indique al paciente que tome los medicamentos según lo indicado, explicando sus acciones, dosis y efectos secundarios.El conocimiento correcto disminuye las complicaciones futuras. Los analgésicos y antiinflamatorios están indicados para el alivio de los síntomas a corto plazo. Los pacientes pueden requerir anticoagulación durante semanas o a largo plazo, según los riesgos.
Informe al paciente de la necesidad de pruebas de laboratorio periódicas mientras recibe anticoagulación oral.Es necesaria una monitorización de rutina de la coagulación para asegurar que se obtiene una respuesta terapéutica y prevenir la reaparición de coágulos.
Discuta y entregue al paciente una lista de signos y síntomas de anticoagulación excesiva.Los pacientes necesitan autocontrolar su condición. La evaluación temprana facilita el tratamiento oportuno.
Brindar enseñanza sobre las medidas de seguridad durante la terapia anticoagulante, como el uso de una maquinilla de afeitar eléctrica, el uso de un cepillo de dientes suave.Estas medidas de precaución ayudan a reducir el riesgo de hemorragia.
Indique al paciente que evite frotar o masajear la pantorrilla.Esto evitará que el coágulo se desprenda, que puede viajar a la circulación como un émbolo.
Instruya al paciente sobre la correcta aplicación de las medias de compresión.Las medias aplicadas incorrectamente pueden servir como torniquete y promover la formación de coágulos.
Educar al paciente sobre las siguientes medidas para evitar que vuelva a ocurrir:
Evitar las ligas apretadas o los calcetines con bandas apretadas.El uso de ropa apretada disminuye el flujo sanguíneo normal y promueve la coagulación.
Evitar permanecer en una posición durante períodos prolongados; Levántese y muévase cada hora más o menos en un vuelo largo.Esto evitará la aparición de estasis venosa.
Manteniendo una adecuada hidratación.Una hidratación suficiente evita la hipercoagulabilidad.
Mantener un peso corporal saludableLa obesidad contribuye a la insuficiencia venosa y la hipertensión venosa a través de la compresión de las principales venas de la región pélvica.
No sentarse con las piernas cruzadasEl paciente debe abstenerse de cualquier posición que promueva la compresión de las venas.
Participar en un programa de ejerciciosCaminar, nadar y andar en bicicleta ayudan a promover el retorno venoso a través de la contracción de los músculos de la pantorrilla y el muslo. Estos músculos actúan como una bomba para comprimir las venas y sostener la columna de sangre que regresa al corazón.
Dejar de fumarLos cigarros contienen nicotina, que es un vasoconstrictor que afecta la coagulación sanguínea y la circulación.
Usar medias de compresión del tamaño adecuado y correctamente aplicadas, como se indica.Los pacientes con TVP tienen un alto riesgo de reurbanización y es posible que necesiten usar medias a largo plazo.

Riesgo de sangrado

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Perfiles sanguíneos anormales
  • Terapia de anticoagulación para la trombosis venosa profunda (TVP)

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un nivel terapéutico de anticoagulante en sangre, evidenciado por el tiempo de protrombina (PT), el índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial (PTT) dentro del rango deseado.
  • El paciente no experimentará sangrado.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe los signos y síntomas de sangrado.Los hematomas, la epistaxis y el sangrado de las encías son signos tempranos de sangrado espontáneo.
Controle el recuento de plaquetas y los resultados de las pruebas de coagulación (INR, PT, PTT).Los efectos de la terapia de anticoagulación deben controlarse de cerca para reducir el riesgo de hemorragia.
Monitoree las plaquetas y el estado de agregación plaquetaria inducida por heparina (HIPA).Puede ocurrir una disminución repentina en el recuento de plaquetas con el uso de heparina y se conoce como trombocitopenia inducida por heparina (TIH). La TIH se observa con menos frecuencia con el uso de heparina de bajo peso molecular.
Administre la terapia anticoagulante según lo prescrito (heparina intravenosa continua / heparina subcutánea de bajo peso molecular; warfarina oral).Se administran anticoagulantes para prevenir la formación de más coágulos. El tipo de medicamento varía según el protocolo y la gravedad del coágulo.
Si sangra mientras recibe heparina intravenosa: Terminar la infusiónVuelva a verificar la estadística de nivel de PTTReevalúe la dosis de heparina en función del resultado de PTTLos datos de laboratorio orientan el tratamiento posterior. La guía para el nivel de PTT es de 1,5 a 2 veces lo normal.
Convertir de anticoagulación intravenosa a anticoagulación oral después de la duración adecuada de la terapia. Supervise los niveles de INR, PT y PTT.Los niveles de PT o INR deben estar en un rango terapéutico para la anticoagulación antes de suspender la heparina.
Si HIPA es positivo, suspenda todos los productos de heparina y anticipe una consulta de hematología.La continuación de los productos con heparina complica aún más la situación. Se necesita experiencia especializada.

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