Planes de atención de enfermería de coagulación intravascular diseminados

Planes de atención de enfermería de coagulación intravascular diseminados

La coagulación intravascular diseminada (CID) es un trastorno de la coagulación que provoca una estimulación excesiva de la cascada de coagulación normal y produce trombosis y hemorragia simultáneas . La formación de microcoágulos afecta la perfusión tisular en los órganos principales, provocando hipoxia, isquemia y daño tisular. La coagulación ocurre en dos vías diferentes: intrínseca y extrínseca. Estas vías son responsables de la formación de coágulos de fibrina y la coagulación de la sangre, lo que mantiene la homeostasis . En la vía intrínseca, el daño de las células endoteliales ocurre comúnmente debido a sepsis o infección.. La vía extrínseca se inicia por una lesión tisular, como una neoplasia maligna, un traumatismo o complicaciones obstétricas. La CID puede presentarse como una afección aguda o crónica.

Un tratamiento médico esencial de la CID tiene como objetivo principal tratar la causa subyacente, controlar las complicaciones tanto de causa primaria como secundaria, apoyar la función de los órganos y detener la coagulación anormal y controlar el sangrado. La morbilidad y la mortalidad dependen de la causa subyacente y la gravedad de la coagulopatía.

Planes de cuidados de enfermería

Los siguientes son los objetivos y la planificación del cuidado de enfermería común para los pacientes con CID: mantenimiento del estado hemodinámico, mantenimiento de la piel y mucosa oral intactas, mantenimiento del equilibrio de líquidos, mantenimiento de la perfusión tisular, prevención de complicaciones.

Aquí hay cuatro (4) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería para pacientes con coagulación intravascular diseminada:

Intercambio de gas deteriorado

Diagnóstico de enfermería

  • Intercambio de gas deteriorado

Puede estar relacionado con

  • Capacidad de transporte de oxígeno alterada de la sangre

Posiblemente evidenciado por

  • Gases en sangre arterial anormales ( ABG )
  • Respiración anormal (frecuencia, profundidad y ritmo)
  • Confusión
  • Disnea
  • Hipercapnia
  • Hipoxemia
  • Hipoxia
  • Irritabilidad
  • Inquietud
  • Somnolencia

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un intercambio de gases óptimo, como lo demuestran los ABG dentro del rango habitual del paciente; saturación de oxígeno del 90% o más; mentalidad alerta, receptiva o ninguna reducción adicional en el nivel de conciencia; y respiración relajada y FC basal para el paciente.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe los cambios en el nivel de conciencia.Los primeros signos de hipoxia cerebral son inquietud e irritabilidad; los signos posteriores son confusión y somnolencia.
Evalúe la profundidad, frecuencia y ritmo respiratorios.El paciente adaptará los patrones de respiración con el tiempo para facilitar el intercambio de gases. Las respiraciones rápidas y superficiales pueden resultar de la hipoxia o de la acidosis con el estado de shock. El desarrollo de hipoventilación indica que se necesita asistencia respiratoria inmediata.
Evalúe los sonidos respiratorios del paciente. Evalúe la tos en busca de signos de esputo sanguinolento.Los cambios en los sonidos respiratorios pueden revelar la causa de la alteración del intercambio de gases . La hemoptisis es una indicación de sangrado en el tracto respiratorio.
Valorar taquicardia, disnea y uso de músculos accesorios.Estos significan un mayor trabajo respiratorio. Con la hipoxia inicial, aumenta la FC. El uso de músculos accesorios aumenta la excursión del pecho para facilitar una respiración eficaz.
Monitoree la saturación de oxígeno y evalúe los gases en sangre arterial (GA).La oximetría de pulso es una herramienta útil para detectar cambios tempranos en la saturación de oxígeno. La saturación de oxígeno debe mantenerse al 90% o más. El aumento de la PaCo2 y la disminución de la PaO2 son signos de hipoxemia y acidosis respiratoria.
Proporcione tranquilidad y alivie la ansiedad permaneciendo con el paciente durante los episodios agudos de dificultad respiratoria.La ansiedad aumenta la disnea, el trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria.
Cambiar la posición del paciente cada 2 horas y realizar fisioterapia torácica .Estas maniobras facilitan el movimiento y drenaje de secreciones.
Coloque al paciente en una posición de alto Fowler como se indica.Una posición erguida permite una excursión pulmonar y diafragmática adecuada y promueve una expansión pulmonar óptima.
Ayude a toser o succionar según se indique.La tos productiva es la forma más eficaz de eliminar las secreciones húmedas. Si el paciente no puede actuar de forma independiente, es posible que sea necesario realizar una aspiración para promover la permeabilidad de las vías respiratorias y reducir el trabajo respiratorio.
Mantenga un dispositivo de administración de oxígeno según lo ordenado.Debe administrarse continuamente la cantidad adecuada de oxígeno para que el paciente mantenga una saturación de oxígeno del 90% o más.
Anticípese a la necesidad de intubación y ventilación mecánica .Se recomienda la intubación temprana y la ventilación mecánica para evitar la descompensación completa del paciente. La ventilación mecánica proporciona cuidados de apoyo para mantener la oxigenación y ventilación adecuadas para el paciente.

Perfusión tisular ineficaz

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Interrupción de la circulación sanguínea
  • Microtrombos

Posiblemente evidenciado por

  • Perfil sanguíneo anormal
  • Recarga capilar> 3 segundos
  • Cambios en el nivel de conciencia.
  • pecho dolor
  • Cianosis
  • Hematuria
  • Oliguria
  • Dificultad para respirar

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá una perfusión tisular periférica óptima en la extremidad afectada, como lo demuestran los fuertes pulsos palpables, la reducción y / o ausencia del dolor, las extremidades calientes y secas y un llenado capilar adecuado.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar los factores contribuyentes:Cuando las proteínas utilizadas en el proceso de coagulación normal se vuelven demasiado activas, puede causar CID. Se sabe que la infección, el trauma severo, la inflamación, la cirugía , las complicaciones obstétricas (como desprendimiento prematuro de placenta , muerte fetal intrauterina) y el cáncer contribuyen con la CID.
Evalúe los signos y síntomas de la CID.Sangrado, de membranas mucosas, sitios de venopunción y áreas del tracto gastrointestinal y urinario.
Evalúe el dolor de pecho y la dificultad para respirar.Se pueden formar coágulos de sangre en los vasos sanguíneos de los pulmones y el corazón, por lo que bloquean el flujo sanguíneo que puede causar estos síntomas.
Evalúe la cantidad y el color de la orina .Ocurre hematuria y oliguria (producción de orina menor de 30 ml / hora) debido a la disminución de la perfusión a los riñones como resultado de lesión tisular y lechos capilares coagulados.
Evalúe el nivel de conciencia del paciente.Un nivel disminuido de conciencia puede ser precipitado por cambios hemorrágicos o por una oxigenación insuficiente del cerebro .
Evaluar la gasometría arterial (GA).La gasometría arterial puede revelar una alcalosis respiratoria compensatoria en un intento por disminuir la concentración de iones de hidrógeno debido a la hipoxia que golpea a nivel tisular.
Controle el recuento de plaquetas.Trombocitopenia (una causa común de sangrado anormal, puede ocurrir como resultado de una producción insuficiente de plaquetas por la médula ósea o debido a una mayor destrucción de plaquetas).
Monitoree el PT (tiempo de protrombina) y PTT (tiempo parcial de tromboplastina).Estos valores de laboratorio suelen prolongarse a medida que se consumen los factores de coagulación.
Controle los niveles de dímero D.Ésta es una prueba que detecta una proteína que resulta de la descomposición del coágulo; a menudo se eleva notablemente con DIC.
Coloque al paciente en un semi-Fowler’s a high-Fowler’s según lo tolere.La posición vertical promueve un mejor intercambio de gas alveolar.
Proporcione oxigenoterapia según sea necesario.Esto satura la hemoglobina circulante y aumenta la eficiencia de la sangre que llega a los tejidos isquémicos.
Administre líquidos parenterales según lo prescrito.El mantenimiento de un volumen sanguíneo adecuado es vital para mantener el gasto cardíaco y la perfusión sistémica.
Administre heparina según lo prescrito.El tratamiento con anticoagulantes se usa principalmente para prevenir la formación de nuevos coágulos al disminuir la actividad normal del mecanismo de coagulación.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Complejidad del tratamiento
  • Estado emocional que afecta el aprendizaje
  • Nueva condición y / o tratamiento
  • Entorno desconocido

Posiblemente evidenciado por

  • Cuestionar al equipo de atención médica
  • Verbalizar información inexacta

Resultados deseados

  • El paciente y / o sus seres queridos verbalizan su comprensión básica de la condición de la enfermedad, los factores de riesgo y el régimen de tratamiento.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar el conocimiento del paciente sobre DIC.La CID generalmente ocurre de manera aguda, por lo que el paciente y la familia no tienen conocimiento previo de ella. Una evaluación proporciona una línea de base para la enseñanza.
Explique cuidadosamente la causa subyacente que precipitó la CID.Los pacientes pueden hacer preguntas mejor cuando tienen información básica sobre qué esperar.
Explique el propósito de la terapia con medicamentos y transfusiones.La naturaleza controvertida del tratamiento puede ser difícil de entender para el paciente o para sus seres queridos en el contexto agudo. Además, el uso frecuente de componentes sanguíneos puede generar temor con respecto a la transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis o el virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ).
Indique al paciente o a sus seres queridos que notifiquen a la enfermera de un nuevo sangrado de heridas o sitios intravenosos.Esta notificación puede ayudar a lograr una intervención temprana en los sitios de sangrado. Sin embargo, cualquier nuevo episodio de sangrado puede tener un impacto traumático en el paciente y su familia.

Riesgo de sangrado

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Perfil sanguíneo anormal (factores de coagulación reducidos)
  • Terapia con medicamentos (efectos adversos de la heparina)

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente experimentará un episodio reducido de hemorragia y hematomas.
  • El paciente experimentará efectos secundarios reducidos de la terapia con medicamentos.
  • El paciente mantendrá los niveles terapéuticos de los perfiles de laboratorio de coagulación (protrombina, tiempo de protrombina parcial, fibrinógeno, productos de división de fibrina, tiempo de sangrado).
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe la causa subyacente de la CID.La CID no es una enfermedad primaria, pero ocurre en respuesta a un factor precipitante, como una infección o un tumor . El tratamiento exitoso de la CID incluye el manejo del trastorno subyacente.
Evalúe la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente . Observe los signos de hipotensión ortostática .La taquicardia y la hipotensión son signos de disminución del gasto cardíaco . La ortostasis (una caída de más de 15 mm Hg cuando se cambia de una posición supina a una sentada) indica una reducción de los líquidos circulantes.
Observe si hay signos de hemorragia interna, como dolor o cambios en el nivel de conciencia. Establece una lista de verificación neurológica.Pueden producirse cambios en el nivel de conciencia con la disminución del volumen de líquido o con la disminución de la hemoglobina.
Observe si hay signos de hemorragia externa de los tractos gastrointestinal (GI) y genitourinario (GU).Una de las características diagnósticas de la CID aguda puede manifestarse como hemorragia simultánea de al menos tres sitios no relacionados asociados con shock, insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal. Por ejemplo, el paciente puede tener un aumento de hematomas en la piel, hemoptisis y hematuria.
Tenga en cuenta cualquier hemoptisis o sangre obtenida durante la aspiración.Éstas son la manifestación común de la CID aguda.
Examine la superficie de la piel en busca de signos de sangrado. Tenga en cuenta las petequias; púrpura; hematomas; exudación de sangre de las vías intravenosas, drenajes y heridas; y sangrado de las membranas mucosas.El exudado prolongado de sangre de los lugares de inyección o de venopunción podría ser el primer indicio de CID.
Controle los niveles de hemoglobina y hematocrito.La disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito se asocia con hemorragia por CID.
Monitoree los perfiles de coagulación en serie.Inicialmente, se nota una coagulación acelerada. A medida que la coagulación estimula el sistema fibrinolítico, los factores de coagulación se agotan y se producen grandes cantidades de proteínas como parte del proceso de degradación de la fibrina. Los valores de laboratorio comunes en la CID son PT mayor de 15 segundos, PTT mayor de 60 a 90 segundos, hipofibrinogenemia, trombocitopenia, productos de división de fibrina (FSP) elevados, dímeros D elevados y tiempo de hemorragia prolongado. Todos ponen al paciente en riesgo de un aumento del sangrado. Las deficiencias específicas guían la terapia de tratamiento.
Si se inicia la terapia con heparina, observe:Un aumento en el sangrado de sitios IV, tractos GI / GU, tracto respiratorio o heridas.Púrpura nueva, petequias o hematoma.La heparina se usa para casos más leves cuando la coagulación es más un problema que el sangrado. Aborta el proceso de coagulación al bloquear la producción de trombina.
Instituir medidas de precaución:Evite las inyecciones intramusculares.Evite las venopunciones innecesarias; extraiga todas las muestras de laboratorio a través de una vía existente: vía arterial o vía de bloqueo de heparina venosa.Aplique presión a los sitios que supuran.Minimice el número de BP del manguito.Acolche las barandillas laterales (para pacientes agitados y confundidos).Proporcione un cuidado bucal suave, utilizando enjuagues con agua y solución salina en lugar de cepillos de dientes.Evite los traumatismos en los catéteres y los tubos colocando una cinta adhesiva adecuada; minimizar los tirones.Use solo vasos comprimibles para los sitios intravenosos.Use una maquinilla de afeitar eléctrica en lugar de una de seguridad para afeitarse.Utilice una succión suave.Utilice fisioterapia torácica suave, como girar, reposicionarse, toser, respirar profundamente, percusión y vibración.Las intervenciones de enfermería deben planificarse e implementarse para eliminar las posibles fuentes de hemorragia y controlar la cantidad de posibles hemorragias y lesiones tisulares.
Administre la terapia con heparina según lo prescrito. La dosis puede ajustarse según los valores de laboratorio y la situación clínica. Si aumenta el sangrado, notifique al médico sobre la posible necesidad de disminuir el goteo intravenoso.La heparina se usa para casos más leves cuando la coagulación es más un problema que el sangrado. La heparina aumenta la actividad de la antitrombina III que interrumpe el ciclo de coagulación y la conversión de fibrinógeno en fibrina. También bloquea las vías intrínseca y extrínseca al inhibir el factor X, que ralentiza la formación de coágulos. A medida que mejora la situación clínica, disminuye la necesidad de heparina. El desafío radica en diferenciar la pérdida de sangre como un efecto adverso de la terapia con heparina de un empeoramiento de la CID.
Administre líquidos parenterales según lo prescrito. Anticípese a la necesidad de un desafío con líquidos intravenosos con la infusión inmediata de líquidos para pacientes con hipotensión.El mantenimiento de un volumen sanguíneo adecuado es vital para mantener el gasto cardíaco y la perfusión sistémica.
Administre hemoderivados según lo prescrito: glóbulos rojos (RBC), plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado y plaquetas.Las transfusiones de sangre y plasma reemplazan los factores de coagulación de la sangre. Los glóbulos rojos aumentan la capacidad de transporte de oxígeno; FFP reemplaza los factores de coagulación y los inhibidores; las plaquetas y el crioprecipitado proporcionan proteínas para la coagulación.
Administre medicamentos adicionales o fármacos en investigación según lo indicado:
Concentración de antitrombina IIIEste es un cofactor de la heparina que se utiliza para casos más graves. Las propiedades antiinflamatorias pueden ser beneficiosas cuando la sepsis es el factor causante.
Ácido épsilon-aminocaproico (Amicar)Este agente antifibrinolítico se reserva para cuando otras medidas han fallado. Su uso puede provocar insuficiencia orgánica por trombosis de grandes vasos, por lo que su uso es controvertido.
HirudinEste es un inhibidor y neutralizador de trombina; Existe una experiencia clínica limitada con este fármaco.
Proteína C activada humana recombinanteEsto inhibe los factores Va y VIIIa de la cascada de coagulación.

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