Antifúngicos

Antifúngicos

Los antifúngicos se utilizan para tratar la micosis o infecciones causadas por hongos. Los hongos se diferencian de las bacterias en el sentido de que sus paredes celulares están formadas por quitina y varios polisacáridos que hacen que estos organismos sean resistentes a los antibióticos .

Existe una mayor incidencia de infecciones fúngicas en pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, pacientes con SIDA , aquellos que toman inmunosupresores como receptores de trasplantes de órganos, etc.).

Los antifúngicos pueden ser sistémicos y / o tópicos.

  • Los antifúngicos sistémicos se utilizan para tratar las micosis sistémicas y pueden ser tóxicos para el huésped y no deben utilizarse de forma indiscriminada. Es importante obtener un cultivo del hongo que causa la infección para garantizar que se esté usando el medicamento correcto para que el paciente no corra un riesgo adicional por los efectos adversos tóxicos asociados con estos medicamentos.
  • Los antifúngicos tópicos se utilizan para tratar una variedad de micosis de piel y membranas mucosas. Algunos antifúngicos sistémicos tienen formas tópicas.

Antifúngicos: nombres genéricos y de marca

Aquí hay una tabla de antifúngicos que se encuentran comúnmente, sus nombres genéricos y marcas:

Nombre genericoNombre de la marca
Antifúngicos sistémicos
Antifúngicos azólicos
fluconazolDiflucan
itraconazolSporanox
ketoconazolNizoral, Xolegel
terbinafinaLamisil
voriconazolVfend
Antifúngicos de equinocandina
anidulafunginaEraxis
acetato de caspofunginaCancidas
micafunginaMycamine
Otros antifúngicos
anfotericina BAbelcet, Amphotec
flucitosinaAncobon
griseofulvina*genérico
nistatinaMycostatin, Nilstat
Antifúngicos tópicos  
Antifúngicos tópicos azólicos
butoconazolGynazol I
clotrimazolLotrimin, Mycelex
ketoconazolExtina, Xolegel
miconazolMonistat, fungoide
oxiconazolOxistat
nitrato de sertaconazolErtaczo
sulconazolExelderm
terbinafinaLamisil
terconazolTerazol
tioconazolMonistat-1, Vagistat-1
Otros antifúngicos tópicos
butenafinamentax
ciclopiroxLoprox, laca de uñas Penlac
violeta de genciana*genérico
naftifinoNaftin
tolnaftatoAftate, Tinactin
ácido undecilénicoCruex, Desenex

Antifúngicos azólicos

Los azoles son antifúngicos que se utilizan para tratar infecciones fúngicas sistémicas y tópicas. Son menos tóxicos en comparación con otros antifúngicos, pero también pueden ser menos efectivos.  

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los azoles es:

  • Se unen a los esteroles y provocan la muerte celular o interfieren con la replicación celular.
  • El ketoconazol , el fluconazol y el itraconazol bloquean la actividad de un esterol en una pared fúngica. Por lo tanto, también pueden bloquear la actividad de los esteroides humanos como la testosterona y el cortisol.
  • El posaconazol , un nuevo fármaco, inhibe la síntesis de ergosterol, lo que hace que el hongo no pueda formar la pared celular.
  • La terbinafina bloquea la formación de ergosterol.

Indicaciones

Los azoles están indicados para las siguientes condiciones médicas:

  • Tratamiento de candidiasis, meningitis criptocócica , micosis sistémicas, aspergilosis, entre otros.

Estos son algunos aspectos importantes a recordar para la indicación de antifúngicos en diferentes grupos de edad:

Niños

  • Esta población es más sensible a los efectos de los antifúngicos, por lo que se pueden esperar reacciones adversas más graves de ellos.
  • Solo fluconazol, ketoconazol, terbinafina y griseofulvina tienen dosis pediátricas establecidas.
  • Se evitan los agentes tópicos en áreas abiertas o con drenaje para evitar la absorción sistémica. Además, se deben evitar los apósitos oclusivos, incluidos los pañales ajustados, sobre las áreas afectadas.

Adultos

  • Este grupo de edad usa ampliamente antifúngicos de venta libre y se les debe enfatizar que los antifúngicos pueden ser muy tóxicos, por lo que su uso solo se justifica cuando se identifica el organismo causante.
  • Se debe advertir a las mujeres embarazadas y en período de lactancia que el uso de este medicamento solo debe realizarse en situaciones en las que los beneficios superen claramente los riesgos.
  • En cuanto a las mujeres en edad fértil, deben emplearse anticonceptivos de barrera. Por último, los antifúngicos no deben usarse sobre áreas abiertas o con drenaje, ya que esto puede facilitar la absorción sistémica.

Adultos mayores

  • Son más susceptibles a los efectos adversos del fármaco, especialmente aquellos con disfunción hepática y renal. En tales casos, es necesario reducir las dosis.

Farmacocinética

Estas son las interacciones características de los azoles y el cuerpo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

RutaComienzoCimaDuración
OralLento1-2 h2-4 días
IVRápido1 hora2-4 días
T1 / 2: 30 h
Metabolismo: hígado
Excreción:  riñón (orina)

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de azoles:

  • Disfunción hepática El ketoconazol, fluconazol, posaconazol y terbinafina pueden causar toxicidad hepática grave. Los pacientes son monitoreados cuidadosamente para detectar supresión de la médula ósea y toxicidad gastrointestinal y hepática si usan estos medicamentos, particularmente posaconazol.
  • Problemas endocrinos o de fertilidad. El ketoconazol está absolutamente contraindicado en pacientes con esta afección debido a sus efectos sobre estos procesos. El fluconazol puede ser el fármaco alternativo, pero puede causar toxicidad hepática y / o renal. Se ejerce precaución.
  • Embarazo y lactancia. No se sabe si la mayoría de los azoles atraviesan la placenta o entran en la leche materna. Sin embargo, se sabe que la terbinafina lo hace.
  • Pacientes que toman medicamentos que pueden prolongar el intervalo QTc. El voriconazol y estos medicamentos pueden empeorar la condición y pueden causar ergotismo si se toman con alcaloides del cornezuelo del centeno.

Efectos adversos

El uso de azoles puede provocar estos efectos adversos:

  • GI: toxicidad hepática
  • Efectos severos en un feto o bebés lactantes

Interacciones

Las siguientes son interacciones fármaco-fármaco implicadas en el uso de azoles:

  • Ciclosporina, digoxina , hipoglucemiantes orales, warfarina, anticoagulantes orales , fenitoína : aumento de los niveles séricos de estos fármacos cuando el paciente también toma ketoconazol y fluoconazol. Los dos fármacos inhiben fuertemente el sistema enzimático CYP450.
  • Estatinas, triazolam, midazolam , pimozida, dofetilida: efectos cardíacos graves junto con itraconazol.
  • Alcaloides del cornezuelo del centeno: ergotismo si se toma con posaconazol y voriconazol

Antifúngicos de equinocandina

Los antifúngicos de equinocandina incluyen anidulafungina, caspofungina y micafungina.

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los antifúngicos de equinocandina es:

  • Inhibición de la síntesis de glucanos. El glucano es una enzima que está presente en la pared celular de los hongos pero no en las paredes celulares humanas. La pared celular de los hongos no se puede formar si se destruye el glucano.

Indicaciones

Los antifúngicos de equinocandina están indicados para las siguientes afecciones médicas:

  • Tratamiento de candidemia y otras formas de infección por Candida
  • Tratamiento de la aspergilosis invasiva en pacientes que no responden o son intolerantes a otras terapias
  • Profilaxis de infecciones por Candida en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Farmacocinética

Estas son las interacciones características de los azoles y el cuerpo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

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RutaComienzoCimaDuración
Anidulafungina IVRápidoN / AN / A
T1 / 2: 40-50 h
Metabolismo: hígado
Excreción: colon ( heces )
Caspofungina IVRápidoN / AN / A
T1 / 2: 9-11 h, luego 6-48 h, luego 40-50 h
Metabolismo: hígado
Excreción: riñón (orina)
Micafungina IVRápidoN / AN / A
T1 / 2: 14-17 h
Metabolismo: hígado
Excreción: riñón (orina)

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de antifúngicos de equinocandina:

  • Anidulafungina. Puede atravesar la placenta y entrar en la leche materna. También se usa con precaución en presencia de insuficiencia hepática.
  • Caspofungina . Es embriotóxico en estudios con animales y se sabe que ingresa a la leche materna .
  • Micafungin. Solo debe usarse en pacientes embarazadas y lactantes si los beneficios superan claramente los riesgos.

Efectos adversos

El uso de antifúngicos de equinocandina puede provocar estos efectos adversos:

  • GI: toxicidad hepática
  • Reacciones graves de hipersensibilidad, particularmente con micafungina
  • Inmunológico: depresión de la médula ósea

Interacciones

La siguiente es la interacción fármaco-fármaco involucrada en el uso de antifúngicos de equinocandina:

  • Ciclosporina: el uso concomitante con caspofungina está contraindicado.

Otros agentes antimicóticos

  • Otros agentes antimicóticos incluyen anfotericina B, flucitosina, griseofulvina y nistatina. 

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de otros agentes antifúngicos son:

  • Causar la muerte de las células fúngicas (fungicida) y prevenir la reproducción de las células fúngicas (fungistático)
  • La anfotericina B se une a los esteroles en la pared celular del hongo, cambiando la permeabilidad de la pared celular. Es una droga muy potente con muchos efectos adversos desagradables.
  • La flucitosina es un fármaco menos tóxico que altera la membrana celular de los hongos susceptibles, provocando la muerte celular. La griseofulvina actúa de manera muy similar.
  • La nistatina se une a los esteroles en la pared celular, cambiando la permeabilidad y permitiendo la fuga de componentes celulares.

Indicaciones

Los azoles están indicados para las siguientes condiciones médicas:

  • Tratamiento de infecciones progresivas potencialmente mortales debido a muchos efectos adversos.
  • Tratamiento de infecciones sistémicas causadas por Candida o Cryptococcus
  • Tratamiento de diversas infecciones por tiña causadas por Trichophyton spp.

Farmacocinética

Estas son las interacciones características de otros antifúngicos y el cuerpo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

RutaComienzoCimaDuración
Anfotericina B y flucitosina IVRápido2 h para flucitosinaN / A
T1 / 2: 24 h, luego 15 días
Metabolismo: no se comprende bien
Excreción: riñón (orina)
Griseofulvina PON / A4 hN / A
T1 / 2: 24 h
Metabolismo: hígado
Excreción: riñón (orina)

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de otros antifúngicos:

  • Anfotericina B. Se utiliza con éxito durante el embarazo, pero se debe tener precaución. Esto está contraindicado durante la lactancia porque puede causar un riesgo potencial para el recién nacido.
  • Flucitosina. Extrema precaución en pacientes con insuficiencia renal. La toxicidad puede ocurrir a 100 mcg / mL.
  • Nistatina. No debe usarse durante el embarazo y para pacientes lactantes porque se desconocen los efectos.

Efectos adversos

El uso de otros antifúngicos puede provocar estos efectos adversos:

  • SNC: dolor de cabeza y cambios leves en el SNC para griseofulvina
  • GI y GU: insuficiencia hepática y renal, náuseas , vómitos, diarrea potencialmente grave , anorexia , pérdida de peso
  • Inmunológico: supresión de la médula ósea, erupción cutánea, cambios dermatológicos.
  • Local: dolor en el lugar de la inyección con flebitis o tromboflebitis

Interacciones

Las siguientes son interacciones medicamentosas involucradas en el uso de otros antifúngicos:

  • Antibióticos nefrotóxicos, antineoplásicos, ciclosporina, corticosteroides: no combinados con anfotericina B debido al mayor riesgo de toxicidad renal grave.

Consideraciones de enfermería

Aquí hay importantes consideraciones de enfermería al administrar antifúngicos sistémicos:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la historia clínica y el examen:

  • Evalúe las precauciones y contraindicaciones mencionadas (por ejemplo, antecedentes conocidos de alergia a antifúngicos, disfunción hepática y renal, embarazo y lactancia, etc.) para evitar complicaciones adversas.
  • Realizar una evaluación física completa (otros medicamentos tomados, orientación y reflejos, color de la piel y lesiones, etc.) para establecer los datos de referencia antes de que comience la terapia con medicamentos, para determinar la efectividad de la terapia y para evaluar la aparición de cualquier efecto adverso asociado con la terapia con medicamentos. .
  • Obtenga un cultivo del área infectada para hacer una determinación precisa del tipo y la capacidad de respuesta del hongo.
  • Evaluar las pruebas de función renal y hepática y el recuento sanguíneo completo para determinar la función inicial de estos órganos y evaluar la posible toxicidad durante la terapia con medicamentos.

Diagnósticos de enfermería

Estos son algunos de los diagnósticos de enfermería que se pueden formular en el uso de este medicamento para terapia:

  • Dolor agudo relacionado con los efectos de fármacos locales, gastrointestinales y del SNC
  • Percepción sensorial alterada (cinestésica) relacionada con los efectos del SNC

Implementación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales que se realizan en pacientes que toman antifúngicos sistémicos:

  • Verifique los informes de cultivo y sensibilidad para asegurarse de que este es el fármaco de elección para este paciente.
  • Asegúrese de que el paciente reciba un ciclo completo de antifúngicos según lo prescrito (puede tomar hasta 6 meses para una infección crónica), para obtener todos los efectos beneficiosos.
  • Monitoree los sitios intravenosos para asegurarse de que no ocurra flebitis o infiltración.
  • Proporcione medidas de seguridad (por ejemplo , barandillas laterales y asistencia para la deambulación, antipiréticos para la fiebre y escalofríos, regulación de la temperatura para la fiebre, etc.) para proteger al paciente si se producen efectos sobre el sistema nervioso central (por ejemplo , confusión , desorientación, entumecimiento).
  • Proporcione comidas pequeñas, frecuentes y nutritivas si el trastorno gastrointestinal es severo. Controle el estado nutricional y organice una consulta dietética según sea necesario para garantizar el estado nutricional.
  • Aconsejar al paciente que informe dolor de garganta , hematomas o sangrado inusuales , o coloración amarillenta de los ojos y la piel, todo lo cual podría indicar toxicidad hepática; o náuseas y vómitos intensos, que podrían interferir con el estado nutricional y retrasar la recuperación.
  • Eduque al paciente sobre la terapia con medicamentos para promover la comprensión y el cumplimiento.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la efectividad de la terapia con medicamentos:

  • Monitorear la respuesta del paciente a la terapia (resolución de infecciones fúngicas).
  • Controle los efectos adversos (por ejemplo, orientación y afecto, estado nutricional, color y lesiones de la piel, función renal y hepática, etc.).
  • Evalúe la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos a los que debe estar atento.
  • Monitorear el cumplimiento del paciente con la terapia con medicamentos.

Antifúngicos tópicos

  • Los antifúngicos tópicos se utilizan para tratar una variedad de micosis de piel y membranas mucosas. Algunos antifúngicos sistémicos tienen formas tópicas.
  • Los hongos que causan estas micosis se denominan dermatofitos .

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los antifúngicos tópicos es:

  • Alterando la permeabilidad celular del hongo, provocando prevención de la replicación y muerte fúngica.

Indicación

Los antifúngicos tópicos están indicados para las siguientes condiciones médicas:

  • Tratamiento local de las micosis, incluidas las infecciones por tiña.

Farmacocinética

Los antifúngicos tópicos no se absorben sistémicamente. Se desconoce la farmacocinética.

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de antifúngicos tópicos:

  • Alergia conocida a los antifúngicos tópicos.
  • Econazole puede causar ardor e irritación locales intensos. El fármaco debe suspenderse ante la evidencia de estas manifestaciones.
  • La violeta de genciana tiñe la piel y la ropa de color púrpura brillante. También puede ser muy tóxico por lo que debe aplicarse cerca de una lesión activa.
  • La naftifina, el oxiconazol y el sertaconazol no deben usarse durante más de 4 semanas debido al riesgo de efectos adversos y la posible emergencia de cepas fúngicas resistentes. El sulconazol no debe usarse durante más de 6 semanas por las mismas razones.
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Efectos adversos

El uso de antifúngicos tópicos puede provocar estos efectos adversos:

  • Local: irritación, ardor, erupción cutánea, hinchazón
  • GI: náuseas, vómitos, disfunción hepática (especialmente cuando se toman como supositorios o pastillas)
  • GU: frecuencia urinaria, ardor, cambio en la actividad sexual (relacionado con la absorción local en la vagina)

Consideraciones de enfermería

Aquí hay importantes consideraciones de enfermería al administrar antifúngicos tópicos:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la historia clínica y el examen:

  • Evalúe las precauciones y contraindicaciones mencionadas (por ejemplo, antecedentes conocidos de alergia a los antifúngicos) para evitar complicaciones adversas.
  • Realice una evaluación física completa (otros medicamentos tomados, color de la piel, temperatura y lesiones, etc.) para establecer los datos de referencia antes de que comience la terapia con medicamentos, para determinar la efectividad de la terapia y para evaluar la aparición de cualquier efecto adverso asociado con la terapia con medicamentos.
  • Obtenga un cultivo del área infectada para hacer una determinación precisa del tipo y la capacidad de respuesta del hongo.

Diagnósticos de enfermería

Aquí está el diagnóstico de enfermería que se puede formular en el uso de este medicamento para terapia:

  • Dolor agudo relacionado con los efectos de los fármacos locales

Implementación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales realizadas en pacientes que están tomando antifúngicos tópicos:

  • Verifique los informes de cultivo y sensibilidad para asegurarse de que este es el fármaco de elección para este paciente.
  • Asegúrese de que el paciente reciba un ciclo completo de antifúngicos según lo prescrito para obtener todos los efectos beneficiosos.
  • Instruya al paciente sobre el método correcto de administración, según la vía, para mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos.
    •  Las pastillas deben disolverse lentamente en la boca .
    •  Los supositorios, cremas y tabletas vaginales deben insertarse en la parte alta de la vagina y la paciente debe permanecer en decúbito durante al menos 10 a 15 minutos después de la inserción .
    •  Las cremas y lociones tópicas deben frotarse suavemente en el área afectada después de que se haya limpiado con agua y jabón y se haya secado con palmaditas. Deben evitarse los vendajes oclusivos.
  • Aconseje al paciente que deje de tomar el medicamento si se presenta una erupción grave, especialmente si está acompañada de ampollas o si la irritación local y el dolor son muy intensos. Este desarrollo puede indicar sensibilidad a los medicamentos o empeoramiento de la afección que se está tratando.
  • Eduque al paciente sobre la terapia con medicamentos para promover la comprensión y el cumplimiento.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la efectividad de la terapia con medicamentos:

  • Monitorear la respuesta del paciente a la terapia (resolución de infecciones fúngicas).
  • Controle los efectos adversos (por ejemplo, erupción cutánea, irritación local, ardor, etc.).
  • Evalúe la comprensión del paciente sobre la terapia con medicamentos pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos a los que debe estar atento.
  • Monitorear el cumplimiento del paciente con la terapia con medicamentos.

Prueba de práctica: Antifúngicos

Aquí hay algunas preguntas de práctica para esta guía de estudio. Visite nuestra página del banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. Una paciente que recibe un antimicótico tópico se queja de ampollas en el perineo. ¿Cuáles son las posibles explicaciones para esto?

A. La infección por hongos no se está curando.
B. El paciente es alérgico al fármaco.
C.Tanto A como B
D. Ninguno de los anteriores

1. Respuesta: C. Tanto A como B.

El desarrollo de erupción, especialmente si se acompaña de ampollas e irritación, significa un empeoramiento de la condición y el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad.

2. ¿Cuál de las siguientes opciones alertará a la enfermera sobre un posible efecto adverso en pacientes que reciben tratamiento con itraconazol a largo plazo?

A. Obesidad central
B. Catarata
C. Engrosamiento de la piel
D. Onda U patológica

2. Respuesta: A. Obesidad central.

El ketoconazol, el fluconazol y el itraconazol bloquean la actividad de un esterol en una pared fúngica. Por lo tanto, también pueden bloquear la actividad de los esteroides humanos como la testosterona y el cortisol.

3. Un bebé de ocho (8) meses está recibiendo antifúngicos. ¿Cuáles deben incluirse en la enseñanza de salud de la enfermera a la madre?

A. Cubra el área de las lesiones con un pañal para prevenir infecciones adicionales.
B. Asegúrese de que el área esté libre de vendajes oclusivos.
C. Aplique más crema tópica en las áreas que drenan porque es donde hay más hongos.
D. Aconseje que el enrojecimiento y las erupciones son efectos secundarios insignificantes de la terapia antimicótica y no deben ser motivo de preocupación.

3. Respuesta: B. Asegúrese de que el área esté libre de vendajes oclusivos.

Esto incluye pañales ajustados, que pueden facilitar la absorción sistémica y la aparición de efectos adversos de los medicamentos. Las erupciones pueden ser un signo de alergia al medicamento.

4. ¿Cuáles de estos antifúngicos se pueden utilizar en mujeres embarazadas?

A. Fluconazol
B. Nistatina
C. Ketoconazol
D. Anfotericina B

4. Respuesta: D. Anfotericina B

5. ¿Qué antimicótico se puede utilizar para los pacientes que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas?

A. Itraconazol
B. Antifúngicos de
equinocandina C.Nistatina
D. Violeta de genciana

5. Respuesta: B. Antifúngicos de equinocandina.

Referencias y fuentes

Referencias y fuentes de esta guía de farmacología de antifúngicos :

  • Karch, AM y Karch. (2011). Centrarse en la farmacología de enfermería . Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. [ Enlace ]
  • Katzung, BG (2017). Farmacología básica y clínica . Educación McGraw-Hill.
  • Lehne, RA, Moore, LA, Crosby, LJ y Hamilton, DB (2004). Farmacología para cuidados de enfermería.
  • Smeltzer, SC y Bare, BG (1992). Libro de texto de enfermería médico-quirúrgica de Brunner & Suddarth . Filadelfia: JB Lippincott.

Ver también

Aquí hay otras guías de estudio de farmacología de enfermería:

Fármacos del sistema gastrointestinal

Fármacos para el sistema respiratorio

Fármacos del sistema endocrino

Fármacos del sistema nervioso autónomo

Fármacos del sistema inmunológico

Agentes quimioterapéuticos

Fármacos para el sistema reproductivo

Fármacos para el sistema nervioso

Fármacos para el sistema cardiovascular

Lecturas adicionales y enlaces externos

Recursos recomendados y libros de referencia. Divulgación: incluye enlaces de afiliados de Amazon.

  1. Enfoque en la farmacología de enfermería  : guía fácil de seguir para farmacología
  2. Guía de medicamentos NCLEX-RN: 300 medicamentos que necesita saber para el examen  : excelente si está revisando para el NCLEX
  3. Manual de medicamentos de enfermería 2017 (Manual de medicamentos de enfermería)  – ¡Manual de medicamentos de enfermería confiable!
  4. Farmacología de Lehne para la atención de enfermería  : proporciona información clave sobre los medicamentos de uso común en enfermería.
  5. Farmacología y proceso de enfermería  : ¡Aprenda a administrar medicamentos de manera correcta y segura!
  6. Pharm Phlash Cards !: Pharmacology Flash Cards  – Flash Cards para enfermería farmacológica

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