En esta guía se encuentran los diagnósticos de enfermería para los planes de cuidados de enfermería para quemaduras . Se incluyen intervenciones de enfermería y evaluación de enfermería para quemaduras. Conozca los objetivos, los factores relacionados de cada diagnóstico de enfermería y la justificación de cada intervención de enfermería para las quemaduras.
Una lesión por quemadura es un daño a los tejidos del cuerpo causado por el calor, los productos químicos, la electricidad, la luz solar o la radiación. Las quemaduras causadas por líquidos calientes y vapor, incendios de edificios y líquidos y gases inflamables son las causas más comunes de quemaduras. Una quemadura grave es una lesión catastrófica que requiere un tratamiento doloroso y un largo período de rehabilitación. Por lo general, es fatal o desfigura e incapacita permanentemente (tanto emocional como físicamente).
Clasificación de quemaduras
Las quemaduras se clasifican según la profundidad y extensión de la lesión. Las clasificaciones de la profundidad de las quemaduras incluyen: primer grado (espesor parcial), segundo grado (espesor parcial superficial o profundo) y tercer grado (espesor total).
Una quemadura de primer grado indica destrucción de la epidermis que resulta en dolor localizado y enrojecimiento. La curación es completa y ocurre dentro de 5 a 10 días. Una quemadura superficial de segundo grado indica destrucción de la epidermis y del tercio superior de la dermis; se caracteriza por dolor y formación de ampollas. La curación es completa pero requiere más tiempo para que ocurra. Una quemadura profunda de segundo grado indica la destrucción de la epidermis y la dermis, dejando solo los apéndices de la piel epidérmica dentro de los folículos pilosos. La piel puede tener un aspecto blanco ceroso y requerir injertos o períodos prolongados de recuperación. Una quemadura de tercer gradoindica destrucción de toda la epidermis y dermis y típicamente involucra grasa y músculo ; la piel puede tener un aspecto blanco, carbonizado o curtido. Esta quemadura requiere injertos de piel y períodos prolongados de recuperación.
Fases de las quemaduras
Prestar atención y cuidar a un paciente con quemaduras constituye una exigencia extraordinaria incluso para el personal de enfermería más experimentado porque pocas lesiones suponen una amenaza mayor para el bienestar físico y emocional del paciente. Hay tres fases de la lesión por quemadura, cada una de las cuales requiere varios niveles de atención al paciente. Las tres fases son fase emergente, fase intermedia y fase de rehabilitación.
La fase emergente comienza con la aparición de la lesión por quemadura y dura hasta que se completa la reanimación con líquidos o un período de aproximadamente las primeras 24 horas. Durante la fase emergente, la prioridad del cuidado del paciente consiste en mantener una vía aérea adecuada y tratar al paciente por el shock por quemaduras.
La fase intermedia del cuidado de la quemadura comienza aproximadamente 48 a 72 horas después de la lesión por quemadura. Las alteraciones de la permeabilidad capilar y el retorno de la presión osmótica provocan diuresis o aumento de la diuresis. Si las funciones renal y cardíaca no regresan a la normalidad, el volumen de líquido agregado, que previno el choque hipovolémico , ahora puede producir manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva . La evaluación de la presión venosa central proporciona información sobre el estado hídrico del paciente.
La etapa final en el cuidado de un paciente con quemaduras es la etapa de rehabilitación . Esta etapa comienza con el cierre de la quemadura y finaliza cuando el paciente ha alcanzado el nivel óptimo de funcionamiento. El objetivo es ayudar al paciente a volver a una vida normal sin lesiones. Ayudar al paciente a adaptarse a los cambios que ha impuesto la lesión también es una prioridad.
Contenidos
Planes de cuidados de enfermería
La atención de enfermería implica un tratamiento de quemaduras inmediato y agresivo. Se deben implementar medidas de apoyo y una técnica estéril estricta para minimizar la infección.
Aquí hay 11 planes de atención de enfermería (PAE) y diagnósticos de enfermería para pacientes con quemaduras (quemaduras):
Movilidad física deteriorada
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Deterioro neuromuscular, dolor / malestar, disminución de la fuerza y la resistencia.
- Terapias restrictivas, inmovilización de extremidades; contracturas
Posiblemente evidenciado por
- Renuencia a moverse / incapacidad para moverse a propósito
- ROM limitado, disminución del control de la fuerza muscular y / o masa
Resultados deseados
- Mantener la posición de función como lo demuestra la ausencia de contracturas.
- Mantener o aumentar la fuerza y función de la parte del cuerpo afectada y / o compensadora.
- Expresar verbalmente y demostrar voluntad de participar en las actividades.
- Demostrar técnicas / comportamientos que permitan la reanudación de actividades.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Observe la circulación, el movimiento y la sensación de los dedos con frecuencia. | El edema puede comprometer la circulación a las extremidades, potenciando la necrosis tisular y el desarrollo de contracturas. |
| Iniciar la fase de rehabilitación al ingreso. | Es más fácil lograr la participación cuando el paciente es consciente de las posibilidades que existen para la recuperación. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Mantenga la alineación adecuada del cuerpo con soportes o tablillas, especialmente para quemaduras en las articulaciones. | Promueve el posicionamiento funcional de las extremidades y previene las contracturas, que son más probables sobre las articulaciones. |
| Realice ejercicios de ROM de manera consistente, inicialmente pasiva, luego activa. | Evita el endurecimiento progresivo del tejido cicatricial y las contracturas; mejora el mantenimiento del funcionamiento de los músculos y las articulaciones y reduce la pérdida de calcio de los huesos. |
| Medicamento para el dolor antes de la actividad o el ejercicio. | Reduce la rigidez y la tensión de los músculos y los tejidos, lo que permite que el paciente sea más activo y facilita la participación. |
| Programe tratamientos y actividades de cuidado para proporcionar períodos de descanso ininterrumpido. | Aumenta la fuerza y la tolerancia del paciente a la actividad. |
| Fomente el apoyo y la ayuda de la familia / SO con los ejercicios de ROM. | Permite a la familia / SO participar activamente en la atención del paciente y proporciona una terapia más consistente. |
| Incorporar las AVD con fisioterapia, hidroterapia y cuidados de enfermería. | La combinación de actividades produce mejores resultados al potenciar los efectos de cada una. |
| Fomente la participación del paciente en todas las actividades que pueda individualmente. | Promueve la independencia, mejora la autoestima y facilita el proceso de recuperación. |
| Incorporar las AVD con fisioterapia, hidroterapia y cuidados de enfermería. | La combinación de actividades produce mejores resultados al potenciar los efectos de cada una. |
| Fomente la participación del paciente en todas las actividades que pueda individualmente. | Promueve la independencia, mejora la autoestima y facilita el proceso de recuperación. |
Conocimiento deficiente
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Falta de exposición / recuerdo
- Mala interpretación de la información; desconocimiento de los recursos
Posiblemente evidenciado por
- Preguntas / solicitud de información, declaración de conceptos erróneos
- Seguimiento inexacto de las instrucciones, desarrollo de complicaciones prevenibles
Resultados deseados
- Expresar verbalmente la comprensión de la afección, el pronóstico y las posibles complicaciones.
- Verbalizar la comprensión de las necesidades terapéuticas.
- Realice correctamente los procedimientos necesarios y explique las razones de las acciones.
- Inicie los cambios de estilo de vida necesarios y participe en el régimen de tratamiento.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Revise la condición, el pronóstico y las expectativas futuras. | Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones informadas. |
| Discuta las expectativas del paciente de regresar a casa, al trabajo y a sus actividades normales. | El paciente tiene con frecuencia un ajuste difícil y prolongado después del alta. A menudo ocurren problemas ( alteraciones del sueño , pesadillas, revivir el accidente, dificultad para reanudar las interacciones sociales, intimidad y actividad sexual, labilidad emocional) que interfieren con la adaptación exitosa para reanudar la vida normal. |
| Revise y haga que el paciente / SO demuestre las técnicas adecuadas para el cuidado de quemaduras, injertos de piel y heridas. Identifique las fuentes adecuadas para la atención y los suministros para pacientes ambulatorios. | Promueve el autocuidado competente después del alta, mejorando la independencia. |
| Habla sobre el cuidado de la piel. Enséñele el uso adecuado de humectantes, protectores solares y medicamentos contra la picazón. | Se puede esperar prurito, ampollas y sensibilidad de las heridas en cicatrización o de los sitios de injerto durante un tiempo prolongado, y pueden producirse lesiones debido a la fragilidad del tejido nuevo. |
| Revise los medicamentos, incluido el propósito, la dosis , la vía y los efectos secundarios esperados y / o notificables. | La repetición permite al paciente la oportunidad de hacer preguntas y asegurarse de que la comprensión sea precisa. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Explicar el proceso de formación de cicatrices y la necesidad y el uso adecuado de las prendas de presión cuando se usan. | Promueve el crecimiento óptimo de la piel, minimizando el desarrollo de cicatrices hipertróficas y contracturas y facilitando el proceso de curación. Nota: El uso constante de la prenda de presión durante un período prolongado puede reducir la necesidad de una cirugía reconstructiva para liberar contracturas y eliminar cicatrices. |
| Fomente la continuación del programa de ejercicio prescrito y los períodos de descanso programados. | Mantiene la movilidad, reduce las complicaciones y previene el cansancio , facilitando el proceso de recuperación. |
| Identificar las limitaciones específicas de la actividad según corresponda individualmente. | Las restricciones impuestas dependen de la gravedad y la ubicación de la lesión y la etapa de curación. |
| Enfatice la importancia de la ingesta sostenida de comidas y refrigerios ricos en proteínas y calorías. | Una nutrición óptima mejora la regeneración de los tejidos y la sensación general de bienestar. Nota: el paciente a menudo necesita aumentar la ingesta calórica para satisfacer las necesidades de calorías y proteínas para la curación. |
| Avise al paciente y / o al SO sobre la posibilidad de agotamiento, aburrimiento, labilidad emocional, problemas de adaptación. Brinde información sobre la posibilidad de conversar con los consejeros profesionales apropiados. | Proporciona una perspectiva de algunos de los problemas que el paciente y / o el SO pueden encontrar, y ayuda a tomar conciencia de que hay ayuda disponible cuando sea necesario. |
| Identificar signos y síntomas que requieran evaluación médica: inflamación, aumento o cambios en el drenaje de la herida, fiebre / escalofríos; cambios en las características del dolor o pérdida de movilidad y / o función. | La detección temprana de complicaciones en desarrollo (infección, curación tardía) puede prevenir la progresión a situaciones más graves o potencialmente mortales. |
| Haga hincapié en la importancia de la atención de seguimiento y la rehabilitación. | Se requiere apoyo a largo plazo con reevaluación continua y cambios en la terapia para lograr una recuperación óptima. |
| Proporcione el número de teléfono de la persona de contacto. | Proporciona un fácil acceso al equipo de tratamiento para reforzar la enseñanza, aclarar conceptos erróneos y reducir la posibilidad de complicaciones. |
| Asegúrese de que las vacunas del paciente estén al día, especialmente contra el tétanos. | Para evitar más lesiones. |
| Identificar recursos comunitarios: profesionales del cuidado de la piel o heridas, centros de crisis, grupos de recuperación, salud mental , Cruz Roja, enfermera visitante , Amblicab, servicio de ama de casa. | Facilita la transición al hogar, brinda asistencia para satisfacer las necesidades individuales y apoya la independencia. |
Imagen corporal alterada
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Crisis situacional: evento traumático, rol del paciente dependiente; desfiguración, dolor
Posiblemente evidenciado por
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo / yo, miedo al rechazo / reacción de los demás
- Concéntrese en la apariencia pasada, habilidades; preocupación por el cambio / pérdida
- Cambio en la capacidad física para retomar el rol; cambio en la participación social
Resultados deseados
- Incorporar cambios en el autoconcepto sin negar la autoestima.
- Verbalice la aceptación de sí mismo en la situación.
- Hable con la familia / SO sobre la situación, los cambios que han ocurrido.
- Desarrolle metas / planes realistas para el futuro.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evaluar el significado de la pérdida o el cambio para el paciente y el SO, incluidas las expectativas futuras y el impacto de las creencias culturales o religiosas. | El episodio traumático da como resultado cambios repentinos e inesperados que crean sentimientos de dolor por las pérdidas reales o percibidas. Esto requiere soporte para trabajar hasta lograr una resolución óptima. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Reconozca y acepte la expresión de sentimientos de frustración, dependencia, ira, dolor y hostilidad. Tenga en cuenta el comportamiento retraído y el uso de la negación. | La aceptación de estos sentimientos como una respuesta normal a lo ocurrido facilita la resolución. No es útil ni posible presionar al paciente antes de que esté listo para lidiar con la situación. La negación puede prolongarse y ser un mecanismo de adaptación porque el paciente no está preparado para afrontar los problemas personales. |
| Establezca límites al comportamiento desadaptativo. Mantenga una actitud sin prejuicios mientras brinda atención y ayude al paciente a identificar comportamientos positivos que ayudarán en la recuperación. | El paciente y el SO tienden a lidiar con esta crisis de la misma manera en que lo han hecho en el pasado. El personal puede encontrar difícil y frustrante manejar un comportamiento que perturba y no ayuda a la recuperación, pero debe darse cuenta de que el comportamiento generalmente está dirigido hacia la situación y no hacia el cuidador. |
| Sea realista y positivo durante los tratamientos, en la enseñanza de la salud y al establecer metas dentro de las limitaciones. | Mejora la confianza y la compenetración entre el paciente y la enfermera. |
| Anime al paciente y al SO para que vean las heridas y ayuden con la atención según corresponda. | Promueve la aceptación de la realidad de la lesión y el cambio en el cuerpo y la imagen de sí mismo como diferente. |
| Brindar esperanza dentro de los parámetros de la situación individual; no dé falsas garantías. | Promueve una actitud positiva y brinda la oportunidad de establecer metas y planificar el futuro basado en la realidad. |
| Ayude al paciente a identificar el alcance del cambio real en la apariencia y la función corporal. | Ayuda a comenzar el proceso de mirar hacia el futuro y cómo la vida será diferente. |
| Dar un refuerzo positivo del progreso y alentar los esfuerzos hacia el logro de las metas de rehabilitación. | Las palabras de aliento pueden apoyar el desarrollo de conductas de afrontamiento positivas. |
| Muestre imágenes o videos del cuidado de las quemaduras y / u otros resultados del paciente, siendo selectivo en lo que se muestra como apropiado para la situación individual. Fomente la discusión de los sentimientos acerca de lo que ha visto el paciente. | Permite que el paciente y el SO sean realistas en las expectativas. También ayuda a demostrar la importancia y / o la necesidad de ciertos dispositivos y procedimientos. |
| Fomente la interacción familiar entre sí y con el equipo de rehabilitación. | Abrir líneas de comunicación y brindar apoyo continuo al paciente y su familia. |
| Proporcionar grupo de apoyo para SO. Brinde información sobre cómo el SO puede ser útil para el paciente. | Promueve la ventilación de sentimientos y permite respuestas más útiles al paciente. |
| Representar situaciones sociales que preocupan al paciente. | Prepara al paciente y al SO para las reacciones de los demás y anticipa formas de lidiar con ellos. |
| Referir a terapia física y ocupacional, consejero vocacional, consejería psiquiátrica, enfermera psiquiátrica clínica especialista, servicios sociales y psicólogo, según sea necesario. | Útil para identificar formas / dispositivos para recuperar y mantener la independencia. El paciente puede necesitar más ayuda para resolver problemas emocionales persistentes. |
| Proporcionar derivación al cirujano reconstructivo para el paciente desfigurado por quemaduras. | La cirugía reconstructiva puede ayudar al paciente a ganar autoestima y confianza. |
| Proporcionar a través de la enseñanza y las instrucciones completas de cuidados posteriores para el paciente. Destacar la importancia de mantener el apósito seco y limpio, elevando | Reforzar la enseñanza puede ayudar al paciente a lograr el autocuidado. |
Miedo / Ansiedad
Diagnóstico de enfermería
- Miedo
- Ansiedad
Puede estar relacionado con
- Crisis situacionales: procedimientos de hospitalización / aislamiento, transmisión y contagio interpersonal, recuerdo de la experiencia del trauma, amenaza de muerte y / o desfiguración
Posiblemente evidenciado por
- Expresó preocupación por los cambios en la vida, miedo a consecuencias no especificadas.
- Detención; aumento de la tensión
- Sentimientos de impotencia, incertidumbre, disminución de la confianza en sí mismo.
- Estimulación simpática, movimientos extraños, inquietud, insomnio
Resultados deseados
- Exprese verbalmente la conciencia de los sentimientos y las formas saludables de lidiar con ellos.
- Informe la ansiedad / miedo reducidos a un nivel manejable.
- Demostrar habilidades para la resolución de problemas, uso eficaz de los recursos.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evaluar el estado mental, incluidos el estado de ánimo y el afecto, la comprensión de los eventos y el contenido de los pensamientos. | Inicialmente, el paciente puede usar la negación y la represión para reducir y filtrar información que puede ser abrumadora. Algunos pacientes muestran una actitud tranquila y un estado mental alerta, lo que representa una disociación de la realidad, que también es un mecanismo de protección. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Brinde explicaciones e información frecuentes sobre los procedimientos de atención. Repita la información según sea necesario. | Saber qué esperar generalmente reduce el miedo y la ansiedad, aclara los conceptos erróneos y promueve la cooperación. Debido al impacto del trauma inicial, muchas personas no recuerdan la información proporcionada durante ese tiempo. |
| Demuestre disposición para escuchar y hablar con el paciente cuando no tenga procedimientos dolorosos. | Ayuda al paciente y al SO a saber que hay apoyo disponible y que el proveedor de atención médica está interesado en la persona, no solo en el cuidado de la quemadura. |
| Involucrar al paciente y al SO en el proceso de toma de decisiones siempre que sea posible. Dar tiempo para cuestionar y repetir los tratamientos propuestos. | Promueve la sensación de control y cooperación, disminuyendo los sentimientos de impotencia o desesperanza . |
| Investigar cambios en la capacidad mental y presencia de hipervigilancia, alucinaciones, alteraciones del sueño, pesadillas, agitación, apatía, desorientación y afecto lábil, todos los cuales pueden variar de un momento a otro. | Indicadores de ansiedad extrema y estado de delirio en el que el paciente está literalmente luchando por la vida. Aunque la causa puede tener una base psicológica, deben descartarse las causas patológicas que pongan en peligro la vida. |
| Proporcione una orientación constante y consistente. | Ayuda al paciente a mantenerse en contacto con el entorno y la realidad. |
| Anime al paciente a hablar sobre las circunstancias de la quemadura cuando esté listo. | Es posible que el paciente deba contar la historia de lo que sucedió una y otra vez para que una situación aterradora tenga algún sentido. El ajuste al impacto del trauma, el dolor por las pérdidas y la desfiguración puede conducir fácilmente a depresión clínica , psicosis y trastorno de estrés postraumático (TEPT). |
| Explique al paciente lo que sucedió. Brinde la oportunidad de hacer preguntas y dar respuestas honestas. | Las declaraciones compasivas que reflejan la realidad de la situación pueden ayudar al paciente y al SO a reconocer esa realidad y comenzar a lidiar con lo sucedido. |
| Identificar métodos previos de afrontamiento y manejo de situaciones estresantes. | El comportamiento exitoso pasado se puede utilizar para ayudar a lidiar con la situación actual. |
| Cree un ambiente de descanso, utilice imágenes guiadas y ejercicios de relajación. | Los pacientes experimentan ansiedad severa asociada con el trauma y el tratamiento por quemaduras. Estas intervenciones son tranquilizadoras y útiles para obtener resultados positivos. |
| Ayude a la familia a expresar sus sentimientos de dolor y culpa. | Inicialmente, la familia puede estar más preocupada por la muerte del paciente y / o sentirse culpable, creyendo que de alguna manera podrían haber evitado el incidente. |
| Sea empático y sin prejuicios al tratar con el paciente y la familia. | Las relaciones familiares se interrumpen; Los cambios económicos, de estilo de vida o de roles hacen que este sea un momento difícil para quienes se relacionan con el paciente, y pueden reaccionar de muchas formas diferentes. |
| Anime a la familia / SO a visitar y discutir los acontecimientos familiares. Recuerde al paciente los eventos pasados y futuros. | Mantiene el contacto con una realidad familiar, creando un sentido de apego y continuidad de vida. |
| Involucrar a todo el equipo de quemados en la atención desde la admisión hasta el alta, incluidos el trabajador social y los recursos psiquiátricos. | Proporciona un sistema de apoyo más amplio y promueve la continuidad de la atención y la coordinación de actividades. |
Integridad de la piel deteriorada
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Rotura de la superficie de la piel con destrucción de las capas de la piel (quemadura de espesor parcial / total) que requiere injerto
Posiblemente evidenciado por
- Ausencia de tejido viable
Resultados deseados
- Curación de heridas: intención secundaria (NOC)
- Demuestra la regeneración de tejidos.
- Logre la curación oportuna de las áreas quemadas.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evalúe y documente el tamaño, el color, la profundidad de la herida y observe el tejido necrótico y el estado de la piel circundante. | Proporciona información de referencia sobre la necesidad de un injerto de piel y posibles pistas sobre la circulación en el área para soportar el injerto. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Proporcione medidas adecuadas de control de infecciones y cuidados de quemaduras. | Prepara los tejidos para el injerto y reduce el riesgo de infección / falla del injerto. |
| Mantenga la cobertura de la herida como se indica | |
| Apósito biosintético (Biobrane) | Tejido de nailon y / o membrana de silicona que contiene péptidos porcinos colágenos que se adhieren a la superficie de la herida hasta que se eliminan o se desprenden por reepitelización espontánea de la piel. Útil para quemaduras de espesor parcial sin escaras en espera de autoinjertos porque puede permanecer en su lugar 2 a 3 semanas o más y es permeable a los agentes antimicrobianos tópicos. |
| Apósitos sintéticos: DuoDerm | Apósito hidroactivo que se adhiere a la piel para cubrir pequeñas quemaduras de espesor parcial y que interactúa con el exudado de la herida para formar un gel suave que facilita el desbridamiento. |
| Opsite, Acuderm | Apósito oclusivo delgado, transparente, elástico, impermeable (permeable a la humedad y al aire) que se usa para cubrir heridas limpias de espesor parcial y zonas donantes limpias. Reduce la hinchazón / limita el riesgo de separación del injerto. |
| Eleve el área injertada si es posible. Mantenga la posición deseada y la inmovilidad del área cuando esté indicado. | El movimiento del tejido debajo del injerto puede desalojarlo e interferir con la cicatrización óptima. |
| Mantenga los apósitos sobre el área recién injertada y / o el sitio donante como se indica: malla, petróleo, no adhesivo. | Las áreas pueden cubrirse con material de superficie translúcido, no reactivo (entre el injerto y el apósito externo) para eliminar el cizallamiento del nuevo epitelio y proteger el tejido en cicatrización. El sitio donante generalmente se cubre durante 4 a 24 horas, luego se retiran los apósitos voluminosos y se deja en su lugar una gasa de malla fina. |
| Mantenga la piel libre de presión | Favorece la circulación y previene la isquemia o necrosis y el fallo del injerto. |
| Evaluar el color de los sitios injertados y donantes; observe la presencia o ausencia de curación. | Evalúa la efectividad de la circulación e identifica el desarrollo de complicaciones. |
| Lave los sitios con un jabón suave, enjuague y lubrique con crema varias veces al día después de que se retiren los apósitos y se logre la cicatrización. | La piel recién injertada y los sitios donantes curados requieren un cuidado especial para mantener la flexibilidad. |
| Aspire las ampollas debajo de los injertos en láminas con una aguja estéril o enrolle con un hisopo estéril. | Las ampollas llenas de líquido evitan la adherencia del injerto al tejido subyacente, lo que aumenta el riesgo de falla del injerto. |
| Prepárese para / ayude con injertos quirúrgicos o vendajes biológicos: | |
| Homoinjerto (aloinjerto) | Los injertos de piel obtenidos de personas vivas o cadáveres se utilizan como cobertura temporal para quemaduras extensas hasta que la piel de la persona esté lista para el injerto (injerto de prueba), para cubrir heridas extirpadas inmediatamente después de la escarotomía o para proteger el tejido de granulación. |
| Heteroinjerto (xenoinjerto, porcino) | Los injertos de piel pueden realizarse con piel de animal con los mismos fines que los homoinjertos o para cubrir los autoinjertos mallados. |
| Autoinjerto de epitelio cultivado (CEA) | Injerto de piel obtenido de la parte ilesa de la propia piel del paciente y preparado en un laboratorio; puede ser de espesor total o parcial. Nota: Este proceso toma de 20 a 30 días desde la cosecha hasta la aplicación. Las nuevas láminas de CEA tienen entre 1 y 6 capas de células de espesor y, por lo tanto, son muy frágiles. |
| Piel artificial (Integra) | Recubrimiento de heridas aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para quemaduras de espesor completo y de espesor parcial profundo. Proporciona una cobertura permanente e inmediata que reproduce las funciones normales de la piel y estimula la regeneración del tejido dérmico. |
Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales
Diagnóstico de enfermería
- Nutrición desequilibrada : menos que los requisitos corporales
Puede estar relacionado con
- Estado hipermetabólico (puede ser hasta un 50% -60% más alto de lo normal en proporción a la gravedad de la lesión)
- Catabolismo proteico
- Anorexia , ingesta oral restringida
Posiblemente evidenciado por
- Disminución del peso corporal total, pérdida de masa muscular / grasa subcutánea y desarrollo de balance de nitrógeno negativo
Resultados deseados
- Demostrar una ingesta nutricional adecuada para satisfacer las necesidades metabólicas, como lo demuestran las mediciones estables de peso / masa muscular, balance positivo de nitrógeno y regeneración tisular.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Ausculta los ruidos intestinales. Note los ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. | El íleo se asocia a menudo con el período posterior a la quemadura, pero por lo general cede en 36 a 48 h, momento en el que se puede iniciar la alimentación oral. |
| Determine los gustos y aversiones de la comida. Anime a SO a traer comida de casa, según corresponda. | Proporciona una sensación de control al paciente o al SO; mejora la participación en la atención y puede mejorar la ingesta. |
| Controle la masa muscular y la grasa subcutánea según se indique. | La calorimetría indirecta, si está disponible, puede ser útil para estimar con mayor precisión las reservas o pérdidas corporales y la eficacia de la terapia. |
| Mantenga un recuento estricto de calorías. Pesar a diario. Reevalúe el porcentaje de superficie corporal abierta y heridas semanalmente. | Las guías adecuadas para una ingesta calórica adecuada incluyen 25 kcal / kg de peso corporal, más 40 kcal por porcentaje de TBSA quemado en el adulto. A medida que cicatriza la herida por quemadura, el porcentaje de áreas quemadas se reevalúa para calcular las fórmulas dietéticas prescritas y se realizan los ajustes necesarios. |
| Controle los estudios de laboratorio: albúmina sérica, prealbúmina, Cr, transferrina, nitrógeno ureico en orina . | Indicadores de necesidades nutricionales y adecuación de la dieta / terapia. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Proporcione comidas y refrigerios pequeños y frecuentes. | Ayuda a prevenir la distensión o malestar gástrico y puede mejorar la ingesta. |
| Anime al paciente a considerar la dieta como un tratamiento y a elegir alimentos o bebidas ricos en calorías y proteínas. | Se necesitan calorías y proteínas para mantener el peso, satisfacer las necesidades metabólicas y promover la cicatrización de heridas. |
| Anime al paciente a sentarse a comer y a visitar a los demás. | Sentarse ayuda a prevenir la aspiración y facilita la digestión adecuada de los alimentos. La socialización promueve la relajación y puede mejorar la ingesta. |
| Proporcionar higiene bucal antes de las comidas. | La boca limpia y el paladar limpio realzan el sabor y ayudan a promover el buen apetito. |
| Inserte la sonda nasogástrica , como se indica. | Para descomprimir el estómago y evitar la aspiración del contenido del estómago. |
| Realice pruebas de glucosa por punción digital y orina según se indique. | Monitores para el desarrollo de hiperglucemia relacionada con cambios hormonales o demandas o uso de hiperalimentación para satisfacer las necesidades calóricas. |
| Refiera al dietista o al equipo de apoyo nutricional. | Útil para establecer las necesidades nutricionales individuales (basadas en el peso y la superficie corporal de la lesión) e identificar las rutas adecuadas. |
| Proporcionar una dieta rica en calorías o proteínas con oligoelementos y suplementos vitamínicos. | Se necesitan calorías (3000–5000 por día), proteínas y vitaminas para satisfacer el aumento de las necesidades metabólicas, mantener el peso y estimular la regeneración de los tejidos. Nota: Es preferible la vía oral una vez que regrese la función GI. |
| Inserte y mantenga una pequeña sonda de alimentación para alimentación enteral y suplementos si es necesario. | Proporciona alimentación complementaria continua cuando el paciente no puede consumir las necesidades calóricas diarias totales por vía oral. Nota: La alimentación por sonda continua durante la noche aumenta la ingesta de calorías sin disminuir el apetito y la ingesta oral durante el día. |
| Administrar soluciones de nutrición parenteral que contengan vitaminas y minerales, según se indique. | La nutrición parenteral total (NPT) mantiene la ingesta nutricional y satisface las necesidades metabólicas en presencia de complicaciones graves o lesiones esofágicas o gástricas sostenidas que no permiten la alimentación enteral. |
| Administre insulina como se indica. | Pueden desarrollarse niveles elevados de glucosa sérica debido a la respuesta de estrés a una lesión, una ingesta alta de calorías, fatiga pancreática. |
Riesgo de perfusión tisular ineficaz
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de perfusión tisular ineficaz
Los factores de riesgo pueden incluir
- Reducción / interrupción del flujo sanguíneo arterial / venoso , p. Ej., Quemaduras circunferenciales de las extremidades con edema resultante
- Hipovolemia
Resultados deseados
- Mantener pulsos periféricos palpables
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evalúe el color, la sensación, el movimiento, los pulsos periféricos y el relleno capilar en las extremidades con quemaduras circunferenciales. Compare con los hallazgos de la extremidad no afectada. | La formación de edema puede comprimir fácilmente los vasos sanguíneos, lo que impide la circulación y aumenta la estasis o el edema venosos. Las comparaciones con miembros no afectados ayudan a diferenciar los problemas localizados de los sistémicos (hipovolemia o disminución del gasto cardíaco ). |
| Obtenga PA en una extremidad no quemada cuando sea posible. Retire el manguito de PA después de cada lectura, como se indica. | Si se deben obtener lecturas de PA en una extremidad lesionada, dejar el manguito en su lugar puede aumentar la formación de edema y reducir la perfusión, y convertir la quemadura de espesor parcial en una lesión más grave. |
| Compruebe si hay pulsos irregulares | Las arritmias cardíacas pueden ocurrir como resultado de cambios de electrolitos, lesión eléctrica o liberación de factor depresor del miocardio, comprometiendo el gasto cardíaco. |
| Investigar informes de dolor profundo o punzante, entumecimiento. | Indicadores de disminución de la perfusión y / o aumento de la presión dentro de un espacio cerrado, como puede ocurrir con una quemadura circunferencial de una extremidad (síndrome compartimental). |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Eleve las extremidades afectadas, según corresponda. Quítese las joyas o los brazaletes Evite pegar con cinta adhesiva alrededor de un área quemada. | Promueve la circulación sistémica y el retorno venoso que pueden reducir el edema u otros efectos deletéreos de la constricción de los tejidos edematosos. La elevación prolongada puede afectar la perfusión arterial si la presión arterial (PA) cae o la presión tisular aumenta excesivamente. |
| Fomente los ejercicios de ROM activos de las partes del cuerpo no afectadas. | Favorece la circulación local y sistémica. |
| Mantenga la reposición de líquidos según el protocolo. | Maximiza el volumen circulante y la perfusión tisular . |
| Controle los electrolitos, especialmente el sodio, el potasio y el calcio. Administre la terapia de reemplazo según lo indicado. | Las pérdidas o cambios de estos electrolitos afectan el potencial y la excitabilidad de la membrana celular, alterando así la conductividad miocárdica, potenciando el riesgo de arritmias y reduciendo el gasto cardíaco y la perfusión tisular. |
| Evite el uso de inyecciones IM / SC. | La perfusión tisular alterada y la formación de edemas perjudican la absorción del fármaco. Las inyecciones en los sitios donantes potenciales pueden inutilizarlos debido a la formación de hematomas. |
| Mida las presiones intracompartimentales como se indica. | La miositis isquémica puede desarrollarse debido a la disminución de la perfusión. |
| Ayude y prepárese para la escarotomía o fasciotomía , según se indique. | Mejora la circulación aliviando la constricción causada por tejido rígido no viable (escara) o formación de edema. |
Dolor agudo
Diagnóstico de enfermería
Puede estar relacionado con
- Destrucción de piel / tejidos; formación de edema
- Manipulación de tejidos lesionados, p. Ej., Desbridamiento de heridas
Posiblemente evidenciado por
- Informes de dolor
- Enfoque estrecho, máscara facial de dolor.
- Alteración del tono muscular; respuestas autonómicas
- Conductas de distracción / vigilancia; ansiedad / miedo, inquietud
Resultados deseados
- Informe el dolor reducido / controlado.
- Muestre expresiones faciales relajadas / postura corporal.
- Participe en actividades y duerma / descanse adecuadamente.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evalúe los informes de dolor, observando la ubicación, el carácter y la intensidad (escala de 0 a 10). | El dolor casi siempre está presente hasta cierto punto debido a la gravedad variable de la afectación y destrucción de los tejidos, pero suele ser más intenso durante los cambios de apósito y el desbridamiento. Los cambios en la ubicación, el carácter y la intensidad del dolor pueden indicar el desarrollo de complicaciones (isquemia de las extremidades) o presagiar una mejoría y / o el retorno de la función y la sensación nerviosas. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Cubra las heridas lo antes posible a menos que se requiera un método de cuidado de quemaduras por exposición al aire libre. | Los cambios de temperatura y el movimiento del aire pueden causar un gran dolor en las terminaciones nerviosas expuestas. |
| Eleve las extremidades quemadas periódicamente. | Puede ser necesaria una elevación inicialmente para reducir la formación de edemas; a partir de entonces, los cambios de posición y elevación reducen la incomodidad y el riesgo de contracturas articulares. |
| Proporcione la cuna para la cama como se indica. | La elevación de la ropa de cama de las heridas puede ayudar a reducir el dolor. |
| Envuelva los dedos o las extremidades en la posición de función (evitando la posición flexionada de las articulaciones afectadas) utilizando tablillas y reposapiés según sea necesario. | La posición de función reduce las deformidades o contracturas y promueve la comodidad. Aunque la posición flexionada de las articulaciones lesionadas puede resultar más cómoda, puede provocar contracturas en flexión. |
| Cambie de posición con frecuencia y ayude con la ROM activa y pasiva como se indica. | El movimiento y el ejercicio reducen la rigidez de las articulaciones y la fatiga muscular, pero el tipo de ejercicio depende de la ubicación y la extensión de la lesión. |
| Mantenga una temperatura ambiental confortable, proporcione lámparas de calor, coberturas corporales que retienen el calor. | La regulación de la temperatura puede perderse con quemaduras graves. Pueden ser necesarias fuentes de calor externas para evitar el enfriamiento. |
| Proporcione medicación y / o lugar en hidroterapia (según corresponda) antes de realizar cambios de apósito y desbridamiento. | Reduce la angustia física y emocional severa asociada con los cambios de vestimenta y el desbridamiento. |
| Fomente la expresión de sentimientos sobre el dolor. | La verbalización permite la salida de las emociones y puede mejorar los mecanismos de afrontamiento. |
| Involucrar al paciente en la determinación del cronograma de actividades, tratamientos y administración de medicamentos . | Mejora el sentido de control del paciente y fortalece los mecanismos de afrontamiento. |
| Explique los procedimientos y proporcione información frecuente según corresponda, especialmente durante el desbridamiento de la herida. | El apoyo empático puede ayudar a aliviar el dolor o promover la relajación. Saber qué esperar brinda al paciente la oportunidad de prepararse y aumenta la sensación de control. |
| Proporcione medidas básicas de comodidad: masaje de áreas ilesas, cambios de posición frecuentes. | Promueve la relajación; reduce la tensión muscular y la fatiga general. |
| Fomente el uso de técnicas de manejo del estrés: relajación progresiva, respiración profunda, imágenes guiadas y visualización. | Reenfoca la atención, promueve la relajación y mejora la sensación de control, lo que puede reducir la dependencia farmacológica. |
| Proporcione actividades de diversión apropiadas para la edad y la condición. | Ayuda a disminuir la concentración en la experiencia del dolor y reenfoca la atención. |
| Promueve periodos de sueño ininterrumpidos. | La falta de sueño puede aumentar la percepción del dolor / reducir la capacidad de afrontamiento. |
| Administrar analgésicos (narcóticos y no narcóticos) según se indique: morfina; fentanilo (Sublimaze, Ultiva); hidrocodona (Vicodin, Hycodan); oxicodona (OxyContin, Percocet). | El paciente quemado puede requerir medicación y ajuste de dosis las 24 horas del día. El método intravenoso se utiliza a menudo inicialmente para maximizar el efecto del fármaco. Las preocupaciones sobre la adicción del paciente o las dudas con respecto al grado de dolor experimentado no son válidas durante la fase de emergencia / aguda de la atención, pero los narcóticos deben disminuirse tan pronto como sea posible e iniciarse métodos alternativos para aliviar el dolor. |
Riesgo de infección
Diagnóstico de enfermería
Los factores de riesgo pueden incluir
- Defensas primarias inadecuadas: destrucción de la barrera cutánea, tejidos traumatizados
- Defensas secundarias inadecuadas: disminución de Hb, respuesta inflamatoria suprimida
- Exposición ambiental, procedimientos invasivos.
Resultados deseados
- Consiga una cicatrización oportuna de la herida sin exudado purulento y sin fiebre.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Examine las heridas a diario, anote y documente los cambios en la apariencia, el olor o la cantidad de drenaje. | Indicadores de sepsis (a menudo ocurre con quemaduras de espesor total) que requieren una evaluación e intervención rápidas. Nota: Los cambios en el sensorio, los hábitos intestinales y la frecuencia respiratoria generalmente preceden a la fiebre y la alteración de los estudios de laboratorio. |
| Examine las áreas no quemadas (como la ingle, los pliegues del cuello, las membranas mucosas) y el flujo vaginal de forma rutinaria. | Los ojos pueden estar hinchados y / o infectarse por el drenaje de las quemaduras circundantes. Si se queman los párpados, es posible que sea necesario cubrir los ojos para evitar daños en la córnea. |
| Monitoree los signos vitales para detectar fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y profundidad en asociación con cambios en el sensorio, presencia de diarrea , disminución del recuento de plaquetas e hiperglucemia con glucosuria. | El agua suaviza y ayuda a eliminar los vendajes y la escara (capa desprendida de piel o tejido muerto). Las fuentes varían en cuanto a si es mejor el baño o la ducha. El baño tiene la ventaja de que el agua brinda apoyo para ejercitar las extremidades, pero puede promover la contaminación cruzada de las heridas. La ducha mejora la inspección de las heridas y evita la contaminación de los escombros flotantes. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Implementar técnicas de aislamiento apropiadas como se indica | Dependiendo del tipo o extensión de las heridas y de la elección del tratamiento de la herida (abierta o cerrada), el aislamiento puede variar desde una simple herida y / o piel hasta completo o inverso para reducir el riesgo de contaminación cruzada y exposición a múltiples flora bacteriana. |
| Enfatice y modele una buena técnica de lavado de manos para todas las personas que entren en contacto con el paciente. | Previene la contaminación cruzada; reduce el riesgo de infección adquirida. |
| Utilice batas, guantes, máscaras y una técnica aséptica estricta durante el cuidado directo de la herida y proporcione ropa de cama o batas esterilizadas o recién lavadas. | Evita la exposición a organismos infecciosos. |
| Supervise y / o limite las visitas, si es necesario. Si se usa aislamiento, explique el procedimiento a los visitantes. Supervisar la adherencia del visitante al protocolo como se indica. | Evita la contaminación cruzada de los visitantes. La preocupación por el riesgo de infección debe sopesarse con la necesidad del paciente de apoyo familiar y socialización. |
| Afeite o recorte todo el cabello alrededor de las áreas quemadas para incluir un borde de 1 pulgada (excluyendo las cejas). Afeite el vello facial (hombres) y lave la cabeza con champú a diario. | Las infecciones oportunistas (levaduras) ocurren con frecuencia debido a la depresión del sistema inmunológico y / o la proliferación de la flora corporal normal durante la terapia con antibióticos sistémicos. |
| Proporcione un cuidado especial para los ojos: use cubiertas para los ojos y fórmulas de lágrimas según corresponda. | Evita la adherencia a la superficie que pueda estar tocando y favorece la cicatrización adecuada. Nota: El cartílago de la oreja tiene circulación limitada y es propenso a la necrosis por presión. |
| Evite el contacto de la superficie piel con piel (envuelva cada dedo de la mano o del pie quemado por separado; no permita que la oreja quemada toque el cuero cabelludo). | Identifica la presencia de cicatrización (tejido de granulación) y permite la detección temprana de infecciones por quemaduras. La infección en una quemadura de espesor parcial puede provocar la conversión de la quemadura en una lesión de espesor total. Nota: Un fuerte olor dulce y mohoso en el sitio del injerto es indicativo de Pseudomonas. |
| Quítese los vendajes y limpie las áreas quemadas en una bañera de hidroterapia o hidromasaje o en una ducha con cabezal de ducha manual. Mantenga la temperatura del agua a 100 ° F (37,8 ° C). Lave las áreas con un agente limpiador suave o jabón quirúrgico. | Se sabe que la escisión temprana reduce las cicatrices y el riesgo de infección, lo que facilita la curación. |
| Desbrida el tejido necrótico o suelto (incluidas las ampollas rotas) con tijeras y fórceps. No toque las ampollas intactas si miden menos de 1 a 2 cm, no interfieren con la función articular y no parecen estar infectadas. | Favorece la curación. Evita la autocontaminación. Las ampollas pequeñas e intactas ayudan a proteger la piel y aumentan la tasa de reepitelización, a menos que la lesión por quemadura sea el resultado de sustancias químicas (en cuyo caso el líquido contenido en las ampollas puede continuar causando la destrucción del tejido). |
| Fotografiar la herida inicialmente y a intervalos periódicos. | Proporciona información de referencia y documentación del proceso de curación. |
| Administre agentes tópicos como se indica: | Los siguientes agentes ayudan a controlar el crecimiento bacteriano y previenen el secado de la herida, lo que puede causar una mayor destrucción del tejido. |
| Sulfadiazina de plata (Silvadene) | Antimicrobiano de amplio espectro que es relativamente indoloro pero tiene una penetración de la escara intermedia, algo retardada. Puede causar sarpullido o depresión de los glóbulos blancos. |
| Acetato de mafenida (sulfamylon) | Antibiótico de elección con infección invasiva confirmada de la herida por quemadura. Útil contra organismos Gram-negativos o Gram-positivos. Provoca ardor o dolor en la aplicación y durante 30 minutos a partir de entonces. Puede causar erupción cutánea, acidosis metabólica y disminución de la Paco2. |
| Nitrato de plata | Eficaz contra Staphylococcus aureus , Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa, pero tiene poca penetración de las escaras, es doloroso y puede causar desequilibrio electrolítico . Los apósitos deben estar constantemente saturados. El producto tiñe la piel / superficies de negro. |
| Bacitracina | Efectivo contra organismos Gram-positivos y generalmente se usa para quemaduras superficiales y faciales. |
| Povidona yodada (Betadine) | Antimicrobiano de amplio espectro, pero es doloroso al aplicarse, puede causar acidosis metabólica o aumento de la absorción de yodo y dañar tejidos frágiles. |
| Hidrogeles: Transorb, Burnfree | Útil para quemaduras de espesor parcial y total; llenando los espacios muertos, rehidratando los lechos secos de las heridas y promoviendo el desbridamiento autolítico. Puede usarse cuando hay infección. Se administran antibióticos sistémicos para controlar infecciones generales identificadas por cultivo y sensibilidad. Se ha descubierto que la clisis de la subescarcha es eficaz contra patógenos en tejidos granulados en la línea de demarcación entre tejido viable o no viable, lo que reduce el riesgo de sepsis . |
| Administrar otros medicamentos según corresponda: análisis subescargable o antibióticos sistémicos; Toxoide tetánico o antitoxina clostridial, según corresponda. | La destrucción de tejidos y la alteración de los mecanismos de defensa aumentan el riesgo de desarrollar tétanos o gangrena gaseosa, especialmente en quemaduras profundas como las provocadas por la electricidad. |
| Coloque líneas intravenosas y / o invasivas en un área no quemada. | Disminución del riesgo de infección en el sitio de inserción con posibilidad de progresión a septicemia. |
| Obtenga cultivos de rutina y sensibilidades de heridas y / o drenaje. | Permite el reconocimiento temprano y el tratamiento específico de la infección de heridas. |
Riesgo de volumen de líquido deficiente
Diagnóstico de enfermería
- Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Los factores de riesgo pueden incluir
- Pérdida de líquido por rutas anormales, p. Ej., Quemaduras
- Mayor necesidad: estado hipermetabólico, ingesta insuficiente
- Pérdidas hemorrágicas
Resultados deseados
- Demostrar un mejor equilibrio de líquidos como lo demuestra la producción de orina individualmente adecuada con gravedad específica normal, signos vitales estables y membranas mucosas húmedas.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Controle los signos vitales, la presión venosa central (PVC). Nótese el llenado capilar y la fuerza de los pulsos periféricos. | Sirve como guía para las necesidades de reemplazo de líquidos y evalúa la respuesta cardiovascular. Nota: La monitorización invasiva está indicada para pacientes con quemaduras graves, inhalación de humo o enfermedad cardíaca preexistente, aunque existe un mayor riesgo asociado de infección, lo que requiere una monitorización y un cuidado cuidadosos del sitio de inserción. |
| Controle la producción de orina y la gravedad específica. Observe el color de la orina y el Hematest según se indica. | Por lo general, la reposición de líquidos debe titularse para asegurar un gasto urinario promedio de 30 a 50 ml / h (en el adulto). La orina puede aparecer de color rojo a negro (con destrucción muscular masiva) debido a la presencia de sangre y la liberación de mioglobina. Si hay mioglobinuria macroscópica, la diuresis mínima debe ser de 75 a 100 ml / h para reducir el riesgo de daño tubular e insuficiencia renal. |
| Estime el drenaje de la herida y las pérdidas insensibles. | El aumento de la permeabilidad capilar, los cambios de proteínas, el proceso inflamatorio y las pérdidas por evaporación afectan en gran medida el volumen circulante y la producción de orina, especialmente durante las primeras 24 a 72 horas después de la lesión por quemadura. |
| Pesar a diario. | Las fórmulas de reemplazo de líquidos dependen en parte del peso al ingreso y de los cambios posteriores. Se puede anticipar un aumento de peso del 15% al 20% en las primeras 72 h durante la reposición de líquidos, con un retorno al peso anterior a la quemadura aproximadamente 10 días después de la quemadura. |
| Evalúe los cambios en la mentalidad. | El deterioro del nivel de conciencia puede indicar un volumen circulante inadecuado y una perfusión cerebral reducida. |
| Mida la circunferencia de las extremidades quemadas como se indica. | Puede ser útil para estimar la extensión del edema y los cambios de líquidos que afectan el volumen circulante y la diuresis. |
| Observe si hay distensión gástrica, hematemesis, heces alquitranadas. Hematest nasogástrico (NG) y evacuaciones periódicamente. | La úlcera por estrés (Curling) se presenta en hasta la mitad de todos los pacientes con quemaduras graves y puede ocurrir desde la primera semana. Los pacientes con quemaduras de más del 20% de TBSA tienen riesgo de hemorragia de las mucosas en el tracto gastrointestinal (GI) durante la fase aguda debido a la disminución del flujo sanguíneo esplácnico y al íleo paralítico reflejo. |
| Controle los estudios de laboratorio: Hb / Hct, electrolitos, sodio en orina aleatorio. | Identifica la pérdida de sangre o la destrucción de glóbulos rojos y las necesidades de reemplazo de líquidos y electrolitos. El sodio en orina inferior a 10 mEq / L sugiere una reanimación inadecuada con líquidos. Nota: Durante las primeras 24 horas después de la quemadura, la hemoconcentración es común debido a los cambios de líquido en el espacio intersticial. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Mantenga un registro acumulativo de la cantidad y los tipos de ingesta de líquidos. | El reemplazo masivo o rápido con diferentes tipos de líquidos y las fluctuaciones en la velocidad de administración requieren una tabulación detallada para evitar desequilibrios de constituyentes o sobrecarga de líquidos. |
| Inserte y mantenga el catéter urinario permanente. | Permite una estrecha observación de la función renal y previene la retención urinaria . La retención de orina con sus subproductos de destrucción de células de tejido puede provocar disfunción renal e infección. |
| Insertar y mantener catéteres intravenosos de gran calibre. | Se adapta a la infusión rápida de líquidos. |
| Administre la reposición intravenosa calculada de líquidos, electrolitos, plasma, albúmina. | La reanimación con líquidos reemplaza los líquidos y electrolitos perdidos y ayuda a prevenir complicaciones (shock, necrosis tubular aguda). Las fórmulas de reemplazo varían, pero se basan en la extensión de la lesión, la cantidad de producción de orina y el peso. Nota: Una vez que se ha logrado la reanimación inicial con líquidos, se prefiere una velocidad constante de administración de líquidos a bolos, que pueden aumentar los cambios de líquido intersticial y la congestión cardiopulmonar. |
| Administre los medicamentos según lo indicado: | |
| Diuréticos : manitol (Osmitrol) | Puede estar indicado para mejorar la producción de orina y limpiar los túbulos de detritos y prevenir la necrosis si hay insuficiencia renal aguda (IRA). |
| Potasio | Aunque la hiperpotasemia a menudo ocurre durante las primeras 24 a 48 h (destrucción del tejido), puede ser necesario un reemplazo posterior debido a las grandes pérdidas urinarias. |
| Antiácidos: carbonato de calcio (Titralac), magaldrato (Riopan) | Los antiácidos pueden reducir la acidez gástrica; |
| inhibidores de la histamina: cimetidina (Tagamet) y ranitidina (Zantac). | Los inhibidores de la histamina disminuyen la producción de ácido clorhídrico para reducir el riesgo de irritación gástrica y sangrado. |
| Agregue electrolitos al agua utilizada para el desbridamiento de heridas, como se indica. | La solución de lavado que se aproxima a los fluidos tisulares puede minimizar los cambios de fluido osmótico. |
Riesgo de aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias
Diagnóstico de enfermería
Los factores de riesgo pueden incluir
- Obstrucción traqueobronquial: edema mucoso y pérdida de la acción ciliar (inhalación de humo); Quemaduras circunferenciales de espesor total del cuello, tórax y tórax, con compresión de las vías respiratorias o excursión torácica limitada.
- Trauma: lesión directa de las vías respiratorias superiores por llamas, vapor, aire caliente y productos químicos / gases
- Cambios de líquidos, edema pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar
Resultados deseados
- Demostrar sonidos respiratorios claros, frecuencia respiratoria dentro del rango normal, estar libre de disnea / cianosis.
| Intervenciones de enfermería | Razón fundamental |
|---|---|
| Evaluación de enfermería | |
| Evalúe inmediatamente las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. Esté especialmente alerta a los signos de inhalación de humo y daño pulmonar: vellos nasales quemados, quemaduras de las mucosas, cambios en la voz, tos, sibilancias, hollín en la boca o nariz y esputo oscurecido. | La exposición a materiales quemados puede causar lesiones por inhalación. |
| Extraiga muestras de sangre para el recuento sanguíneo completo , el tipo y la compatibilidad cruzada y los niveles de glucosa electrolítica, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y niveles de ABG. | Tener datos de referencia y puede indicar la elección de los siguientes pasos del tratamiento. |
| Obtenga un historial de lesiones. Tenga en cuenta la presencia de afecciones respiratorias preexistentes, antecedentes de tabaquismo. | El agente causante de la combustión, la duración de la exposición y la aparición en espacios abiertos o cerrados predicen la probabilidad de lesión por inhalación. El tipo de material quemado (madera, plástico, lana, etc.) sugiere un tipo de exposición a gases tóxicos. Las condiciones preexistentes aumentan el riesgo de complicaciones respiratorias. |
| Evaluar los reflejos de la náusea y la deglución; note babeo , incapacidad para tragar, ronquera, tos con silbido . | Sugestivo de lesión por inhalación. |
| Controle la frecuencia respiratoria, el ritmo y la profundidad: observe la presencia de palidez o cianosis y esputo carbonoso o teñido de rosa. | La taquipnea, el uso de músculos accesorios, la presencia de cianosis y los cambios en el esputo sugieren el desarrollo de dificultad respiratoria o edema pulmonar y la necesidad de intervención médica. |
| Ausculte los pulmones, notando estridor, sibilancias o crepitaciones, disminución de los ruidos respiratorios, tos fuerte. | La obstrucción de las vías respiratorias y / o la dificultad respiratoria pueden ocurrir muy rápidamente o pueden retrasarse, por ejemplo, hasta 48 horas después de la quemadura. |
| Nótese la presencia de palidez o color rojo cereza de la piel no quemada. | Sugiere presencia de hipoxemia o monóxido de carbono. |
| Investigar cambios de comportamiento o mentalidad: inquietud, agitación, LOC alterado. | Aunque a menudo se relacionan con el dolor, los cambios en la conciencia pueden reflejar el desarrollo o empeoramiento de la hipoxia. |
| Monitoree el balance de líquidos durante las 24 horas, observando variaciones / cambios. | Los cambios de líquidos o el reemplazo excesivo de líquidos aumentan el riesgo de edema pulmonar. Nota: La lesión por inhalación aumenta la demanda de líquidos hasta en un 35% o más debido al edema obligatorio. |
| Monitoree y grafique ABG en serie u oximetría de pulso. | La línea de base es esencial para una evaluación adicional del estado respiratorio y como guía para el tratamiento. Pao2 menor de 50, Paco2 mayor de 50 y la disminución del pH reflejan la inhalación de humo y el desarrollo de neumonía o SDRA. |
| Revise las radiografías de tórax seriadas . | Es posible que los cambios que reflejen atelectasia y / o edema pulmonar no se produzcan durante 2 a 3 días después de la quemadura. |
| Intervenciones terapéuticas | |
| Eleve la cabecera de la cama. Evite el uso de almohadas debajo de la cabeza, como se indica. | Promueve la expansión pulmonar o la función respiratoria óptimas. Cuando hay quemaduras en la cabeza o el cuello, una almohada puede inhibir la respiración, causar necrosis del cartílago de la oreja quemado y promover las contracturas del cuello. |
| Fomente la tos o los ejercicios de respiración profunda y los cambios frecuentes de posición. | Favorece la expansión pulmonar, la movilización y el drenaje de secreciones. |
| Aspire (si es necesario) con sumo cuidado, manteniendo la técnica estéril. | Ayuda a mantener despejadas las vías respiratorias, pero debe hacerse con precaución debido al edema e inflamación de la mucosa. La técnica estéril reduce el riesgo de infección. |
| Promueva el reposo de la voz, pero evalúe la capacidad para hablar y / o tragar secreciones orales periódicamente. | El aumento de la ronquera o la disminución de la capacidad para tragar sugieren un aumento del edema traqueal y pueden indicar la necesidad de una intubación inmediata. |
| Administre oxígeno humidificado a través del modo apropiado (mascarilla). | El O 2 corrige la hipoxemia y la acidosis. La humedad disminuye el secado del tracto respiratorio y reduce la viscosidad del esputo. |
| Brindar y asistir con fisioterapia torácica y espirometría incentivada. | La fisioterapia torácica drena las áreas dependientes del pulmón y se puede realizar una espirometría de incentivo para mejorar la expansión pulmonar, promoviendo así la función respiratoria y reduciendo la atelectasia. |
| Preparar y ayudar con la intubación o la traqueotomía , según se indique. | Se requiere intubación o soporte mecánico cuando el edema de las vías respiratorias o la lesión por quemadura circunferencial interfieren con la función respiratoria o la oxigenación. |
Otros posibles planes de cuidados de enfermería
- Síndrome postraumático relacionado con un evento potencialmente mortal, posiblemente evidenciado al volver a experimentar el evento, sueños / pesadillas repetitivos, entumecimiento emocional y alteraciones del sueño.
- Protección ineficaz relacionada con extremos de edad, nutrición inadecuada, anemia , deterioro del sistema inmunológico, posiblemente evidenciado por deterioro de la cicatrización, inmunidad deficiente, fatiga, anorexia.
- Actividad de distracción deficiente relacionada con hospitalización prolongada, tratamientos frecuentes o prolongados y limitaciones físicas, posiblemente evidenciadas por expresiones de aburrimiento, inquietud, retraimiento y solicitud de algo que hacer.
- Riesgo de retraso en el desarrollo : los factores de riesgo pueden incluir efectos de discapacidad física, separación del SO y deficiencias ambientales.
Referencias y fuentes
Las siguientes son las referencias y fuentes recomendadas para [focus keyword] que incluyen recursos interesantes para ampliar su lectura sobre el tema:
- Ackley, BJ, Ladwig, GB, Msn, RN, Makic, MBF, Martinez-Kratz, M. y Zanotti, M. (2019). Libro electrónico del manual de diagnóstico de enfermería: Una guía basada en la evidencia para planificar la atención . Mosby. [ Enlace ]
- Black, JM y Hawks, JH (2009). Enfermería médico-quirúrgica: Manejo clínico para resultados positivos (Vol. 1). Soy Keene (Ed.). Saunders Elsevier. [ Enlace ]
- Carpenito-Moyet, LJ (2006). Manual de diagnóstico de enfermería . Lippincott Williams y Wilkins. [ Enlace ]
- Doenges, ME, Moorhouse, MF y Murr, AC (2016). Guía de bolsillo para enfermeras: diagnósticos, intervenciones priorizadas y justificaciones . FA Davis. [ Enlace ]
- Fisher, ME, Moxham, PA y Bradshaw, BW (1989). Patente de Estados Unidos Nº 4.813.422 . Washington, DC: Oficina de Patentes y Marcas de EE. UU. [ Enlace ]
- Gulanick, M. y Myers, JL (2016). Planes de atención de enfermería: diagnósticos, intervenciones y resultados . Ciencias de la salud de Elsevier. [ Enlace ]
- Lewis, SM, Dirksen, SR, Heitkemper, MM, Bucher, L. y Harding, M. (2017). Enfermería médico-quirúrgica: Evaluación y manejo de problemas clínicos.
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