Riesgo de lesión

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Vulnerable a una lesión física debido a la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona que puede comprometer la salud.

Factores de riesgo

Presencia de factores de riesgo (véase factores relacionados).

Factores relacionados

Fisiopatológicos

Relacionados con alteración del funcionamiento cerebral secundaria a hipoxia

Relacionados con síncope

Relacionados con vértigo o mareo

Relacionados con trastorno de la movilidad secundario a:

• Un accidente cerebrovascular
• Artritis
• Parkinsonismo
• Extremidad(es) artificial(es)

Relacionados con trastorno de la visión

Relacionados con deterioro auditivo

Relacionados con fatiga

Relacionados con hipotensión ortostática

Relacionados con trastornos vestibulares

Relacionados con falta de conciencia de los peligros ambientales secundaria a:

• Confusión
• Entorno poco familiar

Relacionados con movimientos tónico-clónicos secundarios a convulsiones:

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con el reposo en cama prolongado

Relacionados con efectos de (especificar) o el sensorio

Ejemplos:

• Sedantes
• Fenotiazina
• Hipoglucemiantes           
• Antiespasmódicos
• Diuréticos
• Antihipertensivos   Vasodilatadores
• Psicotrópicos
• Antihistamínicos                         
• Analgésicos                                 
• Relajantes musculares

Relacionados con escayolas/muletas, bastones, andadores

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con la disminución o pérdida de la memoria a corto plazo

Relacionados con trastornos del juicio secundarios a:

• Estrés
• Deshidratación
• Abuso de drogas
• Depresión
• Abuso de alcohol

Relacionados con peligros domésticos (especificar):

• Pasillos inseguros
• Venenos almacenados incorrectamente
• Suelos resbaladizos
• Juguetes peligrosos
• Cuartos de baño (bañera, inodoro)
• Cableado eléctrico inseguro
• Escaleras
• Alfombras Iluminación inadecuada

Relacionados con peligros en los vehículos:

• No utilizar el cinturón de seguridad o las sillitas para niños
• Vehículo con problemas mecánicos

Relacionados con riesgo de incendio

Relacionados con entorno poco familiar (hospital, residencia para ancianos)

Relacionados con el calzado inadecuado

Relacionados con descuido del cuidador

Relacionados con uso incorrecto de dispositivos auxiliares (muletas, bastón, andador, sillas de ruedas)

Relacionados con antecedentes de accidentes

Relacionados con la marcha inestable

De maduración

Lactante/niño

Relacionados con falta de conciencia de los peligros

Adulto anciano

Relacionados con trastornos del juicio, déficits cognitivos secundarios

Relacionados con modo de vida sedentario y pérdida de la fuerza muscular

Este diagnóstico tiene seis subcategorías: Riesgo de aspiración, Riesgo de intoxicación, Riesgo de asfixia, Riesgo de lesión térmica, Riesgo de traumatismo y Riesgo de lesión en el tracto urinario.

Las intervenciones para prevenir la intoxicación, la asfixia, las caídas y los traumatismos se presentan bajo la categoría general de Riesgo de lesión. Si la enfermera elige aislar las intervenciones sólo para la prevención de la intoxicación, asfixia o traumatismo, serán útiles los diagnósticos Riesgo de intoxicación, Riesgo de asfixia, Riesgo de caídas, Riesgo de trauma-tismo o Riesgo de lesión en el tracto urinario.

Las intervenciones enfermeras relacionadas con Riesgo de lesión se concentran en evitar que la persona sufra lesiones y en enseñarle precauciones para reducir el riesgo de lesión. Cuando la enfermera enseña a una persona o a su familia medidas de seguridad para prevenir las lesiones pero no se cuenta con protección en el sitio (comunidad, consultas externas, o planificación para el alta), tal vez sea más apropiado el diagnóstico Riesgo de lesión relacionado con conocimientos insuficientes de las precauciones de seguridad.

Objetivos NOC

Control de riesgos, entorno doméstico seguro, caídas, conducta de prevención de caídas.

La persona notificará ausencia o disminución de las lesiones, evidenciadas por los siguientes indicadores:

• Identifica los factores que incrementan el riesgo de lesión.
• Comunica la intención de usar medidas de seguridad para prevenir las lesiones (p. ej.,retirar o fijar las alfombras).
• Relata la intención de poner en práctica las medidas de prevención seleccionadas (p. ej.,usar gafas de sol para reducir el deslumbramiento).
• Aumentar la actividad diaria, si es posible.

Intervenciones NIC

Prevención de caídas, manejo del entorno: seguridad, educación para la salud, vigilancia: seguridad, identificación de riesgos.

Véanse factores relacionados.

Reducir o eliminar los factores causales o contribuyentes, si es posible

Entorno poco familiar

• Orientar a cada persona respecto al entorno al ingreso; explicar el sistema de llamada ydeterminar su capacidad para usarlo. Usar una luz de noche.
• Supervisar de cerca a la persona durante las primeras noches para valorar su seguridad.
• Alentar a la persona a pedir ayuda durante la noche.
• Explicar cuáles son los efectos secundarios de algunos medicamentos (p. ej., mareo, fatiga).
• Mantener la cama en el nivel más bajo por la noche.
• Considerar el uso de un monitor con detección de movimiento (alarma en la cama o personal), si es necesario.

Deterioro de la visión

• Proporcionar iluminación segura y enseñar a la persona a:
• Asegurar la iluminación adecuada en todas las habitaciones, con luz tenue por la noche.
• Tener un interruptor a su alcance, cerca de la cama.
• Contar con una iluminación tenue de fondo.
• Enseñar cómo reducir el deslumbramiento de la siguiente manera:
• Evitar superficies reflectoras (p. ej., cristal, suelos muy pulidos).
• Usar una luz difusa más que directa; usar pantallas que oscurezcan la habitación.
• Girar la cabeza al encender una luz brillante.
• Usar gafas de sol, sombrero o sombrilla para reducir el deslumbramiento en el exterior.
• Evitar mirar directamente la luz brillante (p. ej., faros).

Disminución de la sensibilidad táctil

• Enseñar medidas preventivas:
• Controlar la temperatura del agua del baño y de las almohadillas eléctricas antes deusarlas.
• Utilizar termómetros para el agua del baño.
• Valorar a diario las extremidades en busca de lesiones inadvertidas.
• Mantener los pies calientes y secos y la piel suave con un bálsamo emoliente (a base delanolina o aceite mineral). (Nota: usar calcetines con suela antideslizante después de ponerse el bálsamo, para evitar resbalones/caídas.)

Hipotensión ortostática

• Véanse más intervenciones en Riesgo de lesión relacionada con vértigo secundario a hipotensión ortostática.

Disminución de la fuerza/flexibilidad

• Realizar a diario ejercicios de fortalecimiento (*Schoenfelder, 2000). El sitio en internet delos Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades describe un programa de ejercicios iniciales seguro para adultos mayores con calentamiento y enfriamiento (CDC, 2015):
• Sentadillas.
• Flexiones de pared.
• Soportes de punta.
• Caminar sobre los dedos.
• Realizar ejercicios de fortalecimiento para el tobillo todos los días (Schoenfelder, 2000).

El siguiente es un ejemplo de los soportes de punta (CDC, 2015).

• Enseñar a:

○ Colocarse de pie frente a un mostrador o una silla resistente, con los pies separados a la altura de los hombros. Utilizar la silla o el mostrador para el equilibrio.

○ Contar cuatro, empujar lentamente hacia arriba hasta donde pueda, sobre los metatarsos y mantener presionados durante dos o cuatro segundos (p. ej., un segundo equivale a contar, 1 Mississippi, 2 Mississippi, 3 Mississippi, y así sucesivamente).

○ A continuación, a la cuenta de cuatro, bajar lentamente los talones de nuevo al piso.

• Repetir de 5 a 10 veces para una serie. Descansar de 1 a 2 minutos. Luego completar unasegunda serie de 5 a 10 repeticiones. Aumentar las repeticiones a medida que aumenta la fuerza.
• Caminar al menos 2 o 3 veces por semana.
• Realizar ejercicios para los tobillos como calentamiento antes de la caminata.
• Comenzar andando 10 min, si es necesario acompañado de alguien.
• Aumentar el tiempo y la velocidad según las capacidades.
• Si tiene problemas cognitivos, véase Confusión crónica.

Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado

Enseñar sobre la seguridad con equipo potencialmente peligroso (American Academy of Orthopedic Surgeon, 2012)

• Enseñar a leer instrucciones con detenimiento antes de usar un nuevo aparato o pieza delaparato.
• Enseñar a los niños a mantenerse alejados de todas las podadoras de césped en funcionamiento.
• No se debe permitir que los niños jueguen en o cerca de donde se usa una podadora decésped.
• Nunca permitir que un niño u otro pasajero se suba a una podadora de césped, incluso conlos padres. Los doctores comúnmente describen a los niños con lesiones graves en los pies por montar en la parte posterior de una podadora de césped con un padre o abuelo.
• Los niños deben tener por lo menos 12 años de edad antes de empujar una podadora decésped y tener 16 años para operarla.
• Retirar piedras, juguetes y otros objetos del césped antes de comenzar a podarlo.
• Desconectar y apagar cualquier aparato que no esté en operación antes de examinarlo (p.ej., podadora de césped, sopladora de nieve, batidora eléctrica).
• La mayoría de las lesiones ocurre cuando se intenta limpiar el sinfín/colector o el conductode descarga con las manos.
• No quitar los dispositivos de seguridad, las protecciones ni los protectores de los interruptores y mantener las manos y los pies alejados de las partes móviles.
• Agregar combustible antes de encender el motor, no cuando esté en funcionamiento o caliente.
• Usar una manija o palo de escoba –no sus manos o pies– para remover escombros en podadoras de césped o sopladoras de nieve.
• No dejar una podadora de césped o una sopladora de nieve sin atender cuando esté enfuncionamiento. Si requiere alejarse de la máquina, recuerde apagar el motor.

Intervenciones pediátricas

• Enseñar a los padres a esperar cambios frecuentes en las habilidades de los lactantes yniños, y a tomar precauciones (p. ej., un lactante que de improviso gira sobre sí mismo por primera vez podría estar desatendido en el cambiador).
• Discutir con los padres la necesidad de vigilar constantemente a los niños pequeños.
• Explicar que los andadores son peligrosos y, además, el uso de un andador por lo regular retrasa el desarrollo motor y el desarrollo cognitivo. Permite al niño caminar más rápido lo cual puede hacer que se rueden por las escaleras y alcancen más alto (p. ej., derramar el café caliente, agarre los mangos de las ollas sobre la estufa, tocar radiadores, chimeneas o calefactores, American Academy of Pediatrics, 2015).
• Enseñar a los padres a esperar que los niños los imiten y a los niños lo que pueden hacercon o sin supervisión (p. ej., cinturón de seguridad, casco, conducción segura).
• Explicar determinadas reglas y esperar su cumplimiento (dependiendo de la edad) con respecto a:
• Calles.
• Equipo de la zona de juegos.
• Agua (p. ej., piscinas, bañeras).
• Bicicletas.
• Fuego.
• Animales.
• Desconocidos.
• Para un excelente recurso para padres y familias, véase al sitio en internet de Children’sHospitals and Clinics of Minnesota “Making Safe Simple” (2014).
• Remitir al departamento de bomberos de la localidad para obtener ayuda en la realizaciónde simulacros de incendio en el hogar.
• Alentar a los padres para que aprendan técnicas básicas de salvamento (p. ej., maniobra deHeimlich, reanimación cardiopulmonar).
• Enseñar a los niños a llamar al número de urgencias.

Intervenciones geriátricas

• Antecedentes médicos recientes de pérdida potencial de volumen (vómito, diarrea, restricción de líquidos, fiebre).
• Antecedentes médicos de insuficiencia cardíaca congestiva, malignidad, diabetes, alcoholismo.
• Evidencia de antecedentes neurológicos y examen del parkinsonismo, ataxia, neuropatía periférica o disautonomía (p. ej., respuesta pupilar anormal, antecedentes de constipación o disfunción eréctil).
• Trastornos cardiovasculares (hipertensión sistólica, insuficiencia cardíaca, infarto cerebral,anemia, disritmias).
• Desequilibrios líquidos o electrolíticos.
• Diabetes.
• Ciertos medicamentos (diuréticos, antihipertensivos, α-bloqueantes, β-bloqueantes anticolinérgicos, bituratos, vasodilatadores, anti-depresivos, fármacos antipsicóticos: olanzapina, risperidona).
• Antihipertensivos, nitratos, inhibidores de la monoaminooxidasa, fenotiazina, narcóticos,sedantes, relajantes musculares, vasodilatadores, anticonvulsivos (Perlmuter, 2013).
• Uso de alcohol.
• Edad de 75 años o más.
• Tiempo prolongado en cama.
• Simpatectomía quirúrgica.
• Maniobra de Valsalva durante la micción o eliminación.
• Artritis (espuelas en las vértebras cervicales).

Valorar la hipotensión ortostática

• Tome la presión braquial bilateral con la persona en posición de decúbito supino.
• Si las presiones braquiales son diferentes, usar el brazo con la lectura más alta y tomar lapresión arterial inmediatamente después de que la persona se levante rápido. Reportar las diferencias al médico.
• Pedir a la persona que describa las sensaciones (p. ej., aturdimiento, mareo).
• Valorar la piel y los signos vitales.

Enseñar técnicas para reducir la hipotensión ortostática

• Cambiar de posiciones muy lentamente, en especial por la mañana cuando la toleranciaortostática es más baja.
• Pasar del decúbito a la posición de pie en varias etapas:
• Sentarse en la cama.
• Bajar primero una pierna, luego la otra, sobre el lado de la cama.
• Esperar unos minutos antes de continuar con cada paso.
• Levantarse gradualmente de una posición sentada a una posición de pie.
• Colocar una silla, andador, bastón u otro dispositivo de ayuda cerca a fin de usarlo paratener estabilidad al levantarse de la cama.
• Dormir con la cabeza de la cama elevada de 10 a 20°.
• Durante el día, descansar en un asiento reclinable y no en la cama.
• Evitar el reposo prolongado en la cama.
• Evitar permanecer de pie durante mucho tiempo.
• Evitar inclinarse para recoger algo del suelo; utilizar un dispositivo de ayuda disponible enun departamento de ortopedia o en una tienda de autoayuda.
• Evitar tensarse, toser y caminar cuando hace calor; estas actividades reducen el retornovenoso y empeoran la hipotensión ortostática.
• Mantener la hidratación y evitar el sobrecalentamiento. Beber agua antes de la exposición alcalor.
• Referir a un proveedor de prescripción para una discusión sobre la posible eficacia de lasmedias a la cintura.
• Valorar la presencia de hipotensión ortostática. Comparar la presión arterial braquial (p.ej., en decúbito supino, de pie).
• Discutir con la persona la fisiología de la hipotensión ortostática.
• Enseñar técnicas para reducir la hipotensión ortostática.
• Cambiar de posición lentamente.
• Del decúbito a la posición de pie en varias etapas.
• Durante el día, descansar en un asiento reclinable y no en la cama.
• Evitar permanecer de pie durante mucho tiempo.
• Enseñar a evitar la deshidratación y la vasodilatación (p. ej., bañeras).
• Enseñar ejercicios para aumentar la fuerza y la flexibilidad. Véanse intervenciones anteriores en esta sección.