Fiebre reumática

Fiebre reumática

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que puede desarrollarse como una complicación de la faringitis estreptocócica tratada inadecuadamente o escarlata fiebre .

¿Qué es la fiebre reumática? 

La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria que puede desarrollarse como una complicación de la faringitis estreptocócica o la escarlatina tratadas inadecuadamente.

  • La fiebre reumática (FR) es una enfermedad sistémica que puede ocurrir después de la faringitis por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A ( GABHS ) en niños.
  • Los estudios realizados en la década de 1950 durante una epidemia en una base militar demostraron una incidencia del 3% de fiebre reumática en adultos con faringitis estreptocócica no tratados con antibióticos .
  • La faringitis estreptocócica y la escarlatina son causadas por una infección con la bacteria estreptococo.

Fisiopatología

La fiebre reumática se desarrolla en niños y adolescentes después de una faringitis con GABHS (es decir, Streptococcus pyogenes ).

Bacteria Streptococcus pyogenes (tinción de Pappenheim) | Centros de Control y Prevención de Enfermedades
  • Los organismos se adhieren a las células epiteliales del tracto respiratorio superior y producen una batería de enzimas que les permite dañar e invadir los tejidos humanos.
  • Después de un período de incubación de 2 a 4 días, los microorganismos invasores desencadenan una respuesta inflamatoria aguda, con 3 a 5 días de dolor de garganta , fiebre, malestar, dolor de cabeza y recuento elevado de leucocitos.
  • En un pequeño porcentaje de pacientes, la infección provoca fiebre reumática varias semanas después de que se ha resuelto el dolor de garganta; sólo se ha demostrado que las infecciones de la faringe inician o reactivan la fiebre reumática.
  • El contacto directo con secreciones orales (PO) o respiratorias transmite el organismo y el hacinamiento mejora la transmisión; los pacientes permanecen infectados durante semanas después de la resolución sintomática de la faringitis y pueden servir como reservorio para infectar a otros.
  • La cicatrización severa de las válvulas se desarrolla durante un período de meses a años después de un episodio de fiebre reumática aguda, y los episodios recurrentes pueden causar daño progresivo a las válvulas.
  • La válvula mitral se ve afectada con mayor frecuencia y gravedad (65-70% de los pacientes); la válvula aórtica es la segunda más comúnmente afectada (25%).

Estadísticas e incidencias

La fiebre reumática es más común en niños de 5 a 15 años, aunque puede desarrollarse en niños más pequeños y adultos.

Exudado amigdalino típico en un caso positivo de cultivo de faringitis estreptocócica.
  • La prevalencia de RHD en los Estados Unidos fue menos de 0.05 por 1000 habitantes, y solo se informaron brotes regionales raros en Tennessee en la década de 1960 y en Utah, Ohio y Pensilvania en la década de 1980.
  • Sin embargo, una evaluación reciente de las tendencias temporales de los pacientes diagnosticados con fiebre reumática aguda en los Estados Unidos entre 2001 y 2011 mostró que desde 2001, las admisiones nacionales por fiebre reumática aguda han aumentado de manera constante, con un pico en 2005, y luego han disminuido.
  • En todo el mundo, hay más de 15 millones de casos de RHD, con 282.000 nuevos casos y 33.000 muertes por esta enfermedad cada año.
  • La RHD es la principal causa de morbilidad por fiebre reumática y es la principal causa de insuficiencia mitral y estenosis en los Estados Unidos y el mundo.
  • Los nativos de Hawai y los maoríes (ambos de ascendencia polinesia) tienen una mayor incidencia de fiebre reumática; La incidencia de fiebre reumática en estos pacientes es de 13,4 por 100.000 niños hospitalizados por año, incluso con profilaxis antibiótica de la faringitis estreptocócica.
  • La fiebre reumática se presenta en igual número en hombres y mujeres; a las mujeres con fiebre reumática les va peor que a los hombres y tienen una incidencia ligeramente mayor de corea.
  • La fiebre reumática es principalmente una enfermedad de la niñez, con una mediana de edad de 10 años; sin embargo, la faringitis por GABHS es poco común en niños menores de 3 años y la fiebre reumática aguda es extremadamente rara en estos niños más pequeños en los países industrializados.

Causas

Se cree que la fiebre reumática es el resultado de una respuesta autoinmune; sin embargo, la patogenia exacta sigue sin estar clara.

  • Infección por GABHS. La fiebre reumática solo se desarrolla en niños y adolescentes después de una faringitis por estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABHS), y solo las infecciones de la faringe inician o reactivan la fiebre reumática.
  • Mimetismo molecular.  Se cree que el llamado mimetismo molecular entre proteínas estreptocócicas y humanas involucra tanto a las células B como a las células T de la sangre periférica , con infiltración del corazón por células T; algunos creen que una mayor producción de citocinas inflamatorias es el mecanismo final de la reacción autoinmune que causa daño al tejido cardíaco en la EHC.
  • Antígenos estreptocócicos.  Los antígenos estreptocócicos, que son estructuralmente similares a los del corazón, incluyen hialuronato en la cápsula bacteriana, polisacáridos de la pared celular (similares a las glicoproteínas en las válvulas cardíacas) y antígenos de membrana que comparten epítopos con el sarcolema y el músculo liso .
  • Disminución de las células T reguladoras.  Los niveles reducidos de células T reguladoras también se han asociado con la enfermedad cardíaca reumática y con una mayor gravedad.

Manifestaciones clínicas

Revisados ​​en 1992 y nuevamente en 2016, los criterios de Jones modificados proporcionan pautas para realizar el diagnóstico de fiebre reumática; los criterios de Jones modificados para fiebre reumática recurrente requieren la presencia de 2 criterios mayores, o 1 mayor y 2 menores, o 3 criterios menores para el diagnóstico de fiebre reumática.

Criterios diagnósticos principales

  • Carditis. La carditis en el niño puede ser clínica y / o subclínica (eco).
  • Poliartritis. La monoartritis o poliartralgia son adecuadas para lograr los principales criterios de diagnóstico en poblaciones de riesgo moderado / alto; para la poliartralgia también se requiere la exclusión de otras causas más probables.
  • Corea.  Movimientos corporales espasmódicos e incontrolables (corea de Sydenham o danza de San Vito), con mayor frecuencia en las manos, los pies y la cara.
  • Nódulos subcutáneos.  Bultos (nódulos) pequeños e indoloros debajo de la piel.
  • Eritema marginatum.  Sarpullido plano o ligeramente elevado e indoloro con un borde irregular.

Criterios diagnósticos menores

  • Fiebre. Fiebre de ≥38,5 ° C (≥38 ° C para lograr un criterio diagnóstico menor en poblaciones de riesgo moderado / alto.
  • Poliartralgia.  Articulaciones dolorosas y sensibles: con mayor frecuencia en las rodillas, los tobillos, los codos y las muñecas.
  • Intervalo PR prolongado . Intervalo PR prolongado para la edad en la electrocardiografía.
  • Aumento de la ESR.  Velocidad máxima de sedimentación globular elevada durante la enfermedad aguda ≥ 60 mm / hy / o proteína C reactiva ≥ 3,0 mg / dl.
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Hallazgos de evaluación y diagnóstico

Aunque no existe una prueba única para la fiebre reumática, el diagnóstico se basa en el historial médico, el examen físico y ciertos resultados de las pruebas.

Engrosamiento extenso de la válvula mitral, cuerdas tendinosas engrosadas y miocardio ventricular izquierdo hipertrofiado. | Biblioteca de imágenes de salud pública (PHIL)
  • Cultivo de garganta.  Los cultivos de garganta para las infecciones por GABHS generalmente son negativos cuando aparecen los síntomas de fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática (RHD); intentar aislar el organismo antes de iniciar la terapia con antibióticos para ayudar a confirmar el diagnóstico de faringitis estreptocócica y permitir la tipificación del organismo si se aísla con éxito.
  • Prueba rápida de detección de antígenos.  Esta prueba permite la detección rápida del antígeno de los estreptococos del grupo A (GAS), lo que permite realizar el diagnóstico de faringitis estreptocócica e iniciar la terapia con antibióticos mientras el paciente aún se encuentra en el consultorio del médico.
  • Anticuerpos antiestreptocócicos.  Las manifestaciones clínicas de la fiebre reumática comienzan cuando los niveles de anticuerpos antiestreptocócicos están en su punto máximo; por tanto, estas pruebas son útiles para confirmar una infección previa por GAS; Los anticuerpos antiestreptocócicos son particularmente útiles en pacientes que presentan corea como único criterio diagnóstico.
  • Reactantes de fase aguda . La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular están elevadas en personas con fiebre reumática debido a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad; ambas pruebas tienen una alta sensibilidad pero una baja especificidad para la fiebre reumática.
  • Anticuerpos reactivos al corazón. La tropomiosina está elevada en personas con fiebre reumática aguda.
  • Prueba de detección rápida para D8 / 17. Esta técnica de inmunofluorescencia para identificar el marcador de células B D8 / 17 es positiva en el 90% de los pacientes con fiebre reumática y puede ser útil para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar fiebre reumática.
  • Radiografía de tórax .  Se pueden observar cardiomegalia, congestión pulmonar y otros hallazgos compatibles con insuficiencia cardíaca en la radiografía de tórax en personas con fiebre reumática.
  • Ecocardiografía . En individuos con EHC aguda, la ecocardiografía identificó y cuantificó la insuficiencia valvular y la disfunción ventricular.

Administración medica

La terapia está dirigida a eliminar la faringitis por GABHS (si aún está presente), suprimir la inflamación de la respuesta autoinmune y proporcionar un tratamiento de apoyo para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

  • Antiinflamatorio.  El tratamiento de las manifestaciones inflamatorias agudas de la fiebre reumática aguda consiste en salicilatos y esteroides; la aspirina en dosis antiinflamatorias reduce eficazmente todas las manifestaciones de la enfermedad, excepto la corea, y la respuesta suele ser espectacular.
  • Corticoesteroides.  Si hay carditis de moderada a grave según lo indicado por cardiomegalia, bloqueo cardíaco de tercer grado o CHF, agregue prednisona oral al tratamiento con salicilatos.
  • Medicamentos anticonvulsivos . Para los movimientos involuntarios graves causados ​​por la corea de Sydenham, su médico puede recetarle un anticonvulsivo, como ácido valproico (Depakene) o carbamazepina (Carbatrol, Tegretol, otros).
  • Antibioticos. El médico de su hijo le recetará penicilina u otro antibiótico para eliminar las bacterias estreptocócicas restantes.
  • Atención quirúrgica.  Cuando la insuficiencia cardíaca persiste o empeora después de un tratamiento médico agresivo para la EHC aguda, la cirugía para disminuir la insuficiencia valvular puede salvar vidas; aproximadamente el 40% de los pacientes con fiebre reumática aguda desarrollan posteriormente estenosis mitral en la edad adulta.
  • Dieta. Aconsejar una dieta nutritiva sin restricciones excepto en pacientes con ICC, que deben seguir una dieta restringida en líquidos y sodio ; La suplementación con potasio puede ser necesaria debido al efecto mineralocorticoide de los corticosteroides y los diuréticos si se usan.
  • Actividad.  Inicialmente, coloque a los pacientes en reposo en cama, seguido de un período de actividad en el interior antes de que se les permita regresar a la escuela; no permita la actividad completa hasta que las APR hayan vuelto a la normalidad; los pacientes con corea pueden requerir una silla de ruedas y deben recibir instrucción en casa hasta que se resuelvan los movimientos anormales.

Manejo farmacológico

El tratamiento y la prevención de la faringitis por estreptococos del grupo A que se describen aquí se basan en las recomendaciones actuales de las Pautas de práctica de la American Heart Association sobre la prevención de la fiebre reumática y el diagnóstico y tratamiento de la faringitis estreptocócica aguda.

  • Antibioticos.  Las funciones de los antibióticos son (1) tratar inicialmente la faringitis por GABHS, (2) prevenir la faringitis estreptocócica recurrente, la fiebre reumática (FR) y la cardiopatía reumática (RHD), y (3) proporcionar profilaxis contra la endocarditis bacteriana.
  • Agentes antiinflamatorios. Las manifestaciones de fiebre reumática aguda (incluida la carditis) suelen responder rápidamente al tratamiento con agentes antiinflamatorios; la aspirina, en dosis antiinflamatorias, es DOC; Se agrega prednisona cuando se observa evidencia de empeoramiento de la carditis e insuficiencia cardíaca.
  • Terapia para la insuficiencia cardíaca congestiva. La insuficiencia cardíaca en la EHC probablemente esté relacionada en parte con la insuficiencia grave de las válvulas mitral y aórtica y en parte con la pancarditis; la terapia tradicionalmente ha consistido en un agente inotrópico ( digital ) en combinación con diuréticos (furosemida, espironolactona) y reducción de la poscarga ( captopril ).

La gestión de enfermería

Los cuidados de enfermería de un niño con fiebre reumática incluyen:

Evaluación de enfermería

La evaluación de enfermería para un niño con fiebre reumática es la siguiente:

  • Historia. Obtener un historial completo y actualizado del niño y del cuidador; pregunte acerca de un dolor de garganta o una infección de las vías respiratorias superiores recientes; averigüe cuándo comenzaron los síntomas, la extensión de la enfermedad y si se obtuvo algún tratamiento.
  • Examen físico. Comience con una revisión cuidadosa de todos los sistemas y observe la condición física del niño; observar cualquier signo que pueda clasificarse como manifestaciones mayores o menores; En el examen físico, observe si hay temperatura y pulso elevados, y examine cuidadosamente para detectar eritema marginal, nódulos subcutáneos, articulaciones inflamadas o dolorosas o signos de corea.

Diagnósticos de enfermería

Según los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

  • Dolor agudo relacionado con dolor en las articulaciones cuando se tocan o mueven las extremidades.
  • Actividad de distracción deficiente relacionada con el reposo en cama prescrito.
  • Intolerancia a la actividad relacionada con carditis o artralgia.
  • Riesgo de lesiones relacionadas con la corea.
  • Riesgo de incumplimiento de la terapia farmacológica profiláctica relacionado con la carga financiera o emocional de la terapia de por vida.
  • Conocimiento deficiente del cuidador relacionado con la afección, necesidad de terapia a largo plazo y factores de riesgo.

Planificación y objetivos de la atención de enfermería

Artículo principal  4 Planes de atención de enfermería para la fiebre reumática aguda

Los principales objetivos de planificación de la atención de enfermería para la fiebre reumática son:

  • Reducir el dolor.
  • Proporcionar actividades de diversión y estimulación sensorial.
  • Conservando energía.
  • Prevención de lesiones.
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Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería para un niño con fiebre reumática incluyen:

  • Brinda comodidad y reduce el dolor. Coloque al niño para reducir el dolor articular; los baños calientes y los ejercicios suaves de rango de movimiento ayudan a aliviar algunas de las molestias en las articulaciones; use escalas indicadoras de dolor con los niños para que puedan expresar el nivel de su dolor.
  • Proporcione actividades divertidas y estimulación sensorial. Para quienes no se sienten muy enfermos, el reposo en cama puede causar angustia o resentimiento; sea ​​creativo en la búsqueda de actividades divertidas que permitan el reposo en cama pero eviten la inquietud y el aburrimiento, como un buen libro; Los juegos tranquilos pueden proporcionar algo de entretenimiento y planificar todas las actividades teniendo en cuenta la etapa de desarrollo del niño.
  • Promover la conservación de energía. Proporcione períodos de descanso entre actividades para ayudar a controlar las energías del niño y brindarle la máxima comodidad; Si el niño tiene corea, informe a los visitantes que el niño no puede controlar estos movimientos, que son tan molestos para el niño como para los demás.
  • Prevenga lesiones. Proteja al niño de lesiones manteniendo los rieles laterales levantados y acolchándolos; No deje a un niño con corea sin supervisión en una silla de ruedas y use todas las medidas de seguridad apropiadas.

Evaluación

Las metas se alcanzan como lo demuestra:

  • Reducir el dolor.
  • Proporcionar actividades de diversión y estimulación sensorial.
  • Conservando energía.
  • Prevención de lesiones.

Pautas de documentación

La documentación en un niño con fiebre reumática incluye:

  • Resultados de la evaluación inicial y posterior para incluir signos y síntomas.
  • Restricciones culturales o religiosas individuales y preferencias personales.
  • Plan de cuidados y personas involucradas.
  • Plan de enseñanza.
  • Respuestas del paciente a las enseñanzas, intervenciones y acciones realizadas.
  • Logro o progreso hacia el resultado deseado.
  • Necesidades a largo plazo y quién es responsable de las acciones a tomar.

Prueba de práctica: fiebre reumática

Aquí hay un cuestionario de 5 elementos para la guía de estudio de la fiebre reumática. Visite nuestra página del banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. ¿Cuáles de las siguientes instrucciones incluiría la enfermera Courtney en un plan de enseñanza que se centra en la prevención inicial para Sheri a quien se le diagnostica fiebre reumática?

A. Proporcionar un antibiótico antes de un trabajo dental.
B. Tratamiento de las infecciones de garganta por estreptococos con un antibiótico
C. Administración de penicilina a pacientes con fiebre reumática.
D. Usar corticosteroides para reducir la inflamación.

1. Respuesta: B. Tratamiento de las infecciones de garganta por estreptococos con un antibiótico.

  • Opción B: la fiebre reumatoide es el resultado de infecciones por estreptococos beta-hemolíticos del grupo que no se han tratado adecuadamente, por lo general faringitis. Por lo tanto, el tratamiento oportuno de las infecciones de garganta por estreptococos con un antibiótico es una medida preventiva clave.
  • Opción A: Se administra un antibiótico a los niños con enfermedades cardíacas para prevenir la carditis, no la fiebre reumática.
  • Opción C: La prevención inicial no es posible una vez que el niño tiene fiebre reumática. Sin embargo, el niño será tratado con penicilina para prevenir la recurrencia de infecciones estreptocócicas.
  • Opción D: Se puede usar un corticosteroide para reducir la inflamación durante el tratamiento de la fiebre reumática, no como medida preventiva.

2. Un niño ingresa en el hospital con sospecha de fiebre reumática. ¿Cuál de las siguientes observaciones NO confirma el diagnóstico?

A. Antecedentes de dolor de garganta que se resolvió espontáneamente en el último mes.
B. Una erupción enrojecida visible sobre el tronco y las extremidades.
C. Una fiebre inexplicable.
D. Un título negativo de antiestreptolisina O.

2. Respuesta: D. Un título de antiestreptolisina O negativo.

  • Opción D:  La fiebre reumática es causada por una infección por estreptococo hemolítico del grupo AB no tratado en las 2-6 semanas previas, confirmada por un título positivo de antiestreptolisina O.
  • Opciones A, B, C: la  fiebre reumática se caracteriza por una erupción roja sobre el tronco y las extremidades, así como fiebre y otros síntomas.

3. Molly, con sospecha de fiebre reumática, ingresa en la unidad de pediatría. Al obtener el historial del niño, la enfermera considera qué información es la más importante.

A. Fiebre que empezó hace 3 días.
B. Un episodio reciente de faringitis.
C. Falta de interés por la comida.
D. Vómitos durante 2 días.

3. Respuesta: B. Un episodio reciente de faringitis.

  • Opción B:  un episodio reciente de faringitis es el factor más importante para establecer el diagnóstico de fiebre reumática.
  • Opciones A, C, D:  aunque el niño puede tener antecedentes de fiebre o vómitos o falta de interés por la comida, estos hallazgos no son específicos de la fiebre reumática.

4. ¿Cuál de los siguientes organismos es responsable del desarrollo de la fiebre reumática?

A. Estreptococo β-hemolítico del grupo A.
B.  Staphylococcus aureus .
C. Neumonía estreptocócica .
D. Influenza por Haemophilus .

4. Respuesta: A. Estreptococo β-hemolítico del grupo A.

  • Opción A: la  fiebre reumática es el resultado de una reacción tardía a una infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A tratada de manera inadecuada.
  • Opciones B, C, D: estos organismos no son responsables de la fiebre reumática.

5. Se ingresa un niño de 9 años con sospecha de fiebre reumática. ¿Qué hallazgo sugiere artritis polimigratoria ?

A. Hinchazón indolora sobre las superficies extensoras de las articulaciones.
B. Movimientos irregulares de las extremidades y muecas faciales.
C. Hinchazón, inflamación y derrame de las articulaciones.
D. Áreas débiles de demarcación roja sobre la espalda y el abdomen.

5. Respuesta: C. Hinchazón, inflamación y derrame de las articulaciones.

  • Opción C:  el niño con artritis polimigratoria presentará articulaciones inflamadas y dolorosas.
  • La opción A  es incorrecta porque describe los nódulos subcutáneos.
  • La opción B  es incorrecta porque describe la corea de Syndeham.
  • La opción D  es incorrecta porque describe el eritema marginatum.

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