Ya sea que el entorno sea un hospital u otro centro de atención médica, es importante recopilar información sobre la historia y el estado actual del niño.
Contenidos
Recopilación de datos subjetivos
La información hablada por el niño o la familia se llama datos subjetivos .
Realización de la entrevista con el paciente
La mayoría de los datos subjetivos se recopilan mediante entrevistas al cuidador familiar y al niño.
- ¿Por qué entrevistar? La entrevista ayuda a establecer relaciones entre la enfermera , el niño y la familia.
- Escucha y comunica. Escuchar y usar técnicas de comunicación adecuadas ayuda a promover una buena entrevista.
- Presente y explique su propósito. Se debe presentar a la enfermera al niño y al cuidador y se debe indicar el propósito de la entrevista.
- Establecer una buena relación. Una actitud calmada y tranquilizadora es importante para generar confianza y comodidad; el cuidador y la enfermera deben estar cómodamente sentados y el niño debe ser incluido en el proceso de entrevista.
Entrevistar a los cuidadores familiares
El cuidador familiar brinda la mayor parte de la información necesaria para cuidar al niño, especialmente al bebé o niño pequeño.
- Haz preguntas y anótalas. En lugar de simplemente pedirle al cuidador que llene un formulario, la enfermera puede hacer las preguntas y escribir las respuestas; este proceso brinda la oportunidad de observar las reacciones del niño y del cuidador mientras interactúan entre sí y responden las preguntas.
- Evite ser crítico. La enfermera no debe juzgar, teniendo cuidado de no indicar desaprobación mediante respuestas verbales o no verbales.
Entrevistar al niño
Es importante que el niño en edad preescolar y el niño mayor sean incluidos en la entrevista.
- Sea apropiado para la edad. Use juguetes y preguntas apropiados para su edad cuando hable con el niño.
- Establecer una buena relación. Mostrar interés en el niño y en lo que dice ayuda a que tanto el niño como el cuidador se sientan cómodos; al ser honesta al responder las preguntas del niño, la enfermera establece confianza con el niño.
- Escucha. Los comentarios del niño deben ser escuchados con atención y se debe hacer que el niño se sienta importante en la entrevista.
Entrevistando al Adolescente
Los adolescentes pueden proporcionar información sobre sí mismos.
- Entrevista en privado. Entrevistarlos en privado a menudo los alienta a compartir información que quizás no aporten frente a sus cuidadores.
Obtención de un historial de pacientes
Cuando se lleva a un niño a cualquier entorno de atención médica, es importante recopilar información sobre la condición actual del niño, así como su historial médico.
- Datos biograficos. La enfermera obtiene información de identificación sobre el niño, incluido el nombre, la dirección y el número de teléfono del niño, así como información sobre el cuidador; a menudo se utiliza un cuestionario para recopilar información, como el apodo del niño, los hábitos de alimentación, los gustos y aversiones de los alimentos, las alergias, el horario de sueño y el estado del control de esfínteres.
- Queja principal. El motivo de la visita del niño al establecimiento de salud se denomina queja principal; Para cuidar mejor al niño, es importante obtener una explicación completa de lo que trajo al niño al entorno de atención médica.
- Historia del problema de salud actual. Para ayudar a la enfermera a descubrir las necesidades del niño, la enfermera obtiene información sobre la situación actual, incluidos los síntomas del niño, cuándo comenzaron, cuánto tiempo han estado presentes los síntomas, una descripción de los síntomas, su intensidad y frecuencia, y tratamientos para esto. hora.
- Historia de salud. La información sobre el embarazo de la madre y la historia prenatal se incluyen en la obtención de la historia clínica del niño; otras áreas sobre las que la enfermera hace preguntas incluyen enfermedades infantiles comunes, graves o crónicas; inmunizaciones y mantenimiento de la salud; alimentación y nutrición; así como hospitalizaciones y lesiones.
- Antecedentes familiares de salud. El cuidador generalmente puede proporcionar información sobre el historial de salud familiar; la enfermera utiliza esta información para hacer una enseñanza preventiva con el niño y la familia.
- Revisión de sistemas para el problema de salud actual. Mientras la enfermera recopila datos subjetivos, se le hacen preguntas al cuidador o al niño sobre cada sistema del cuerpo; se revisa en detalle el sistema corporal implicado en el síntoma principal.
- Alergias, medicamentos y abuso de sustancias . Las reacciones alérgicas a cualquier alimento, medicamento o cualquier otra alergia conocida deben discutirse para evitar que al niño se le administren medicamentos o sustancias que puedan causar una reacción alérgica ; se registran los medicamentos que el niño está tomando o ha tomado, ya sea recetados por un proveedor de cuidado o de venta libre; es importante, especialmente en el adolescente, evaluar el uso de sustancias como el tabaco, el alcohol o las drogas ilegales.
- Estilo de vida. El historial escolar incluye información sobre el nivel de grado actual del niño y el rendimiento académico, así como el comportamiento observado en la escuela; la historia social ofrece información sobre el entorno en el que vive el niño, incluido el entorno del hogar, las ocupaciones de los padres, los hermanos, las mascotas de la familia, las afiliaciones religiosas y los factores económicos; la historia personal se relaciona con los datos recopilados sobre cosas tales como la higiene del niño y los patrones de sueño y evacuación; El historial de nutrición del niño ofrece información sobre hábitos y preferencias de alimentación, así como preocupaciones sobre la nutrición que podrían indicar una enfermedad.
- Nivel de desarrollo. La recopilación de información sobre el nivel de desarrollo del niño se realiza haciendo preguntas directamente relacionadas con el hito de crecimiento y desarrollo; conocer los patrones normales de desarrollo ayudará a la enfermera a determinar si hay preocupaciones que deban evaluarse más a fondo con respecto al desarrollo del niño.
Recopilación de datos objetivos
Los datos objetivos en enfermería forman parte de la evaluación de la salud que implica la recopilación de información a través de la observación. La recopilación de datos objetivos incluye que la enfermera realice una medición inicial de la altura, el peso, la presión arterial , la temperatura, el pulso y la respiración del niño.
Estatus general
La enfermera utiliza el conocimiento del crecimiento y desarrollo normal para observar si el niño parece ajustarse a las características de la edad indicada.
- Observando el aspecto general. La cara del bebé o del niño debe ser simétrica; observar el estado nutricional, la higiene, el estado de alerta mental y la postura y los movimientos corporales; examinar la piel en busca de color, lesiones, moretones, cicatrices y marcas de nacimiento; observe la textura, el grosor y la distribución del cabello .
- Observar el estado psicológico y el comportamiento. La observación del comportamiento debe incluir los factores que influyeron en el comportamiento y la frecuencia con la que se repite el comportamiento; debe anotarse el comportamiento físico, así como las respuestas emocionales e intelectuales; también considere la edad y el nivel de desarrollo del niño, el entorno anormal del centro de atención médica y si el niño ha sido hospitalizado anteriormente o separado de los cuidadores familiares.
Medición de altura y peso
La altura y el peso del niño son indicadores útiles del crecimiento y el desarrollo.
- Cuándo medir. La altura y el peso deben medirse y registrarse cada vez que el niño tenga un examen físico de rutina, así como en otras visitas de atención médica.
- Cómo medir el peso. En un entorno hospitalario, se debe pesar al bebé o niño a la misma hora todos los días en la misma báscula con la misma cantidad de ropa; el bebé se pesa desnudo, acostado en una báscula para bebés, o cuando el bebé es lo suficientemente grande para sentarse, se puede pesar mientras está sentado.
- Como medir la altura . Al niño que puede pararse generalmente se le mide la altura al mismo tiempo; para medir la estatura de un niño que no puede mantenerse de pie por sí solo de manera constante, generalmente menor de 2 años, coloque al niño plano, con las rodillas planas, sobre una mesa de examen; mida la altura del niño enderezando el cuerpo del niño y midiendo desde la parte superior de la cabeza hasta la parte inferior del pie.
Medición de la circunferencia de la cabeza
El perímetro cefálico se mide de forma rutinaria en niños a la edad de 2 o 3 años o en cualquier niño con un problema neurológico.
- Cómo medir. Se coloca una cinta métrica de papel o plástico alrededor de la parte más grande de la cabeza, justo encima de las cejas y alrededor de la parte más prominente de la parte posterior de la cabeza.
- Grabar y trazar. Esta medida se registra y traza en una tabla de crecimiento para monitorear el crecimiento de la cabeza del niño.
Signos vitales
Los signos vitales, incluidos la temperatura, el pulso, la respiración y la presión arterial , se toman en cada visita y se comparan con los valores normales para niños de la misma edad.
Temperatura
- La temperatura se puede medir por el método oral, rectal, axilar o timpánico; las temperaturas se registran en grados Celsius o Fahrenheit, de acuerdo con la política del centro de salud.
- Un rango normal de temperatura oral es de 36,4 grados Celsius a 37,4 grados Celsius (97,6 grados Fahrenheit a 99,3 grados Fahrenheit).
- La temperatura rectal suele ser de 0,5 a 1,0 grados más alta que la temperatura oral.
- Una temperatura axilar generalmente mide de 0,5 grados a 1,0 grados menos que la medición oral.
Pulso
- El pulso apical debe contarse antes de perturbar al niño para otros procedimientos. El estetoscopio se coloca entre el pezón izquierdo y el esternón del niño.
- Se puede tomar un pulso radial en un niño mayor
- Un pulso que es inusual en calidad, frecuencia o ritmo debe contarse durante un minuto completo y debe compararse en el sitio opuesto.
- La frecuencia del pulso varía con la edad: de 100 a 180 latidos por minuto para un recién nacido a 50 a 95 latidos por minuto para un adolescente de 14 a 18 años.
Respiraciones
- Se puede observar al niño mientras está acostado o sentado tranquilamente; los bebés respiran abdominalmente; por lo que se observa el movimiento del abdomen del infante para contar las respiraciones;
- El pecho del niño mayor se puede observar como sería el de un adulto.
- Las respiraciones del bebé deben contarse durante un minuto completo debido a la irregularidad normal.
- Las retracciones se clasifican como subesternal, subcostal, intercostal, supraesternal o supraclavicular.
Presión sanguínea
- Para los niños de 3 años de edad y mayores, el control de la presión arterial es parte de la recopilación de datos de rutina y continua;
- Tomar la presión arterial en un animal de peluche o una muñeca le mostrará al niño que no se debe temer el procedimiento.
- Los sitios más comunes utilizados para obtener una lectura de la presión arterial en los niños son la parte superior del brazo, la parte inferior del brazo o el antebrazo, el muslo y la pantorrilla o el tobillo;
- La presión arterial se toma por auscultación, palpación o Doppler o método electrónico.
Examen físico
Los datos también se recopilan mediante el examen de los sistemas corporales del niño.
Cabeza y cuello
Se nota simetría o equilibrio en los rasgos de la cara y en la cabeza.
- Evaluar el rango de movimiento. Observe la capacidad del niño para controlar la cabeza y el rango de movimiento; para ver el rango completo de movimiento, pídale al niño mayor que mueva la cabeza en todas las direcciones; en el bebé, la enfermera mueve suavemente la cabeza para observar si hay rigidez en el cuello.
- Evaluar las fontanelas. La enfermera palpa el cráneo para determinar si las fontanelas están abiertas o cerradas y para verificar si hay hinchazón o depresión .
- Evalúa los ojos. Observe la simetría y la ubicación de los ojos en relación con la nariz; observe cualquier enrojecimiento, evidencia de frotamiento o drenaje; pídale al niño mayor que siga una luz para observar su capacidad de concentración; un bebé también seguirá una luz con sus ojos; Observe la igualdad, la redondez y la reacción de las pupilas a la luz.
- Evaluar los oídos. La alineación de las orejas se nota dibujando una línea imaginaria desde la esquina exterior del ojo hasta la parte prominente del cráneo del niño; la parte superior de la oreja, conocida como pinna, debe cruzar esta línea; tenga en cuenta la capacidad del niño para oír durante una conversación normal; un niño que habla en voz alta, responde de manera inapropiada o no habla con claridad puede tener dificultades auditivas que deben explorarse.
- Evalúa la nariz, la boca y la garganta. La nariz está en el medio de la cara; si se dibujara una línea imaginaria por la mitad, ambos lados de la nariz deberían ser simétricos; observar si hay hinchazón, drenaje o sangrado ; para observar la boca y la garganta, haga que el niño mayor mantenga la boca bien abierta y mueva la lengua de un lado a otro; con el bebé o niño pequeño, use un depresor de lengua para ver la boca y la garganta; observe las membranas mucosas en busca de color, humedad y cualquier área irregular que pueda indicar infección ; observar el número y el estado de los dientes del niño.
Pecho y Pulmones
Las mediciones del tórax se realizan en bebés y niños para determinar la tasa de crecimiento normal.
- Como medir el pecho. Tome la medida al nivel del pezón con una cinta métrica; observe el tamaño del tórax, la forma, el movimiento del tórax con la respiración y cualquier retracción.
- Adolescentes. En el niño mayor en edad escolar o adolescente, observe la evidencia de desarrollo mamario.
- Evaluar las características respiratorias. Evalúe la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la respiración; reportar cualquier respiración ruidosa o quejumbrosa.
- Cómo evaluar los sonidos respiratorios. Usando un estetoscopio, la enfermera escucha los sonidos respiratorios en cada lóbulo del pulmón, anterior y posterior, mientras el niño inhala y exhala; describir, documentar e informar la ausencia o disminución de los sonidos respiratorios, así como los sonidos inusuales, como crujidos o sibilancias.
Corazón
En algunos bebés y niños, se puede ver una pulsación en el pecho que indica el latido del corazón, lo que se denomina punto de máximo impulso.
- Evaluación de la frecuencia y el ritmo cardíacos. La enfermera escucha el ritmo de los sonidos del corazón y cuenta la frecuencia durante 1 minuto completo.
- Evaluación de anomalías cardíacas. Los sonidos cardíacos anormales o inusuales pueden indicar que el niño tiene un soplo cardíaco, una afección cardíaca u otra anomalía que debe informarse.
- Evaluar la eficacia de la función del corazón. Para determinar la efectividad de la función cardíaca, la enfermera evalúa los pulsos en varias partes del cuerpo.
Abdomen
El abdomen puede sobresalir ligeramente en bebés y niños pequeños.
- División del abdomen. Para describir el abdomen, divida el área en cuatro secciones y rotule las secciones con los términos cuadrante superior izquierdo (LUQ), cuadrante inferior izquierdo (LLQ), cuadrante inferior derecho (RLQ) y cuadrante superior derecho (RUQ).
- Evaluar los ruidos intestinales. Usando un estetoscopio, la enfermera escucha ruidos intestinales o evidencia de peristalsis en cada sección del abdomen y registra lo que escucha.
Genitales y Recto
Al inspeccionar los genitales y el recto, es importante respetar la privacidad del niño y tener en cuenta la edad y la etapa de crecimiento y desarrollo del niño.
- Inspeccione los genitales y el recto. Mientras usa guantes, la enfermera inspecciona los genitales y el recto; observe el área en busca de llagas o lesiones, hinchazón o secreción.
- Evaluar los testículos. En los niños varones, los testículos descienden en diferentes momentos durante la infancia; si no se pueden palpar los testículos, se debe informar esta información.
Espalda y Extremidades
La espalda y las extremidades también deben evaluarse en busca de anomalías.
- Evalúa la espalda. Debe observarse la simetría y la curvatura de la columna en la espalda; en los bebés la columna vertebral es redondeada y flexible; a medida que el niño crece y desarrolla habilidades motoras, la columna vertebral se desarrolla aún más.
- Evaluar la marcha y la postura. Tenga en cuenta la forma de andar y la postura cuando el niño entra o camina en la habitación.
- Evaluar las extremidades. Las extremidades deben ser cálidas, tener buen color y ser simétricas; al observar los movimientos del niño durante el examen, la enfermera nota el rango de movimiento, el movimiento de las articulaciones y la fuerza muscular .
Neurológico
La evaluación del estado neurológico del lactante y del niño es el aspecto más complejo del examen físico.
- Examen neurológico. El médico en el entorno de atención médica evalúa el estado neurológico del niño mediante un examen neurológico completo; este examen incluye un examen detallado de las respuestas reflejas, así como el funcionamiento de cada uno de los nervios craneales .
- Herramientas de evaluación neurológica. La enfermera utiliza una herramienta de evaluación neurológica como la escala de coma de Glasgow; el uso de una escala estándar para el seguimiento permite comparar los resultados de un momento a otro y de un examinador a otro; usando esta herramienta, la enfermera monitorea varios aspectos del funcionamiento neurológico del niño.