Planes de cuidados de enfermería casi ahogados

Planes de cuidados de enfermería casi ahogados

El casi ahogamiento se define como la supervivencia durante al menos 24 horas por asfixia por inmersión. La aspiración de agua hace que el plasma ingrese a los pulmones , lo que produce hipoxemia , acidosis e hipovolemia . La hipoxemia es el resultado de la disminución del surfactante pulmonar causada por el agua absorbida que daña la membrana capilar pulmonar. La hipoxia severa también puede resultar de la asfixia relacionada con la inmersión sin aspiración de líquido.

Los factores asociados con el casi ahogamiento incluyen la incapacidad para nadar, accidentes / lesiones, consumo de alcohol, trastorno convulsivo subyacente o arritmia cardíaca, hiperventilación e hipotermia . Un paciente que casi se ahoga puede no responder. Otros síntomas pueden incluir piel fría o pálida, hinchazón abdominal, vómitos , tos con esputo rosado, espumoso, dificultad para respirar, letargo y dolor en el pecho .

Los ahogamientos de agua dulce son mucho más comunes que los de agua salada. El agua dulce generalmente da como resultado la pérdida de surfactante y, por lo tanto, produce áreas de atelectasia. La aspiración de agua salada, por otro lado, da como resultado un edema pulmonar debido a los efectos osmóticos de la sal dentro del pulmón.

Planes de cuidados de enfermería

Los objetivos terapéuticos para un paciente que casi se ha ahogado incluyen proporcionar oxigenación adecuada, mantener una vía aérea permeable, mantener la perfusión cerebral, monitoreo continuo, proporcionar métodos de recalentamiento y ausencia de complicaciones.

Aquí hay cinco (5) planes de atención de enfermería y diagnóstico de enfermería (NDx) para casos de casi ahogamiento: 

Intercambio de gas deteriorado

Diagnóstico de enfermería

  • Intercambio de gas deteriorado

Puede estar relacionado con

  • Aspiración (agua dulce o salada)
  • Broncoespasmo
  • Daño de la membrana capilar pulmonar
  • Edema pulmonar
  • Eliminación de tensioactivos pulmonares

Posiblemente evidenciado por

  • Gases sanguíneos arteriales anormales
  • Frecuencia, profundidad y ritmo respiratorios anormales
  • Aspecto azulado y pálido
  • Esputo espumoso teñido de rosa
  • Hipoxemia
  • Retracciones
  • Estridor

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un intercambio de gases óptimo, como lo demuestran los gases en sangre arterial ( ABG ) dentro del rango habitual del paciente, una saturación de oxígeno del 90% o más, una mentalidad de alerta, receptiva o sin una disminución adicional en el nivel de conciencia, respiración relajada y frecuencia cardíaca inicial. para el paciente.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el nivel de conciencia del paciente.A los tres minutos de la inmersión, los pacientes que casi se ahogan quedan inconscientes y corren el riesgo de sufrir un edema cerebral.
Evalúe la frecuencia respiratoria, la profundidad y el ritmo del paciente.Los cambios en la frecuencia y el ritmo respiratorio son signos de alerta temprana de dificultades respiratorias inminentes. La alteración del intercambio de gases puede resultar en patrones de respiración rápidos y superficiales e hipoventilación. La hipoxia se asocia con un mayor esfuerzo respiratorio.
Ausculte el pulmón para detectar ruidos respiratorios como crepitantes y sibilancias.Los crepitantes son causados ​​por la acumulación de líquido en las vías respiratorias y por el edema pulmonar. Las sibilancias están relacionadas con el broncoespasmo.
Controle los signos de dificultades respiratorias como aleteo nasal, estridor, retracciones y el uso de músculos accesorios.El patrón de respiración se altera para aumentar la excursión del pecho y facilitar una respiración eficaz.
Evalúe cualquier signo de empeoramiento del edema pulmonar.El esputo rosado y espumoso es un signo clásico de edema pulmonar; esto requiere la necesidad de ventilación mecánica .
Monitoree la saturación de oxígeno y la ABG según lo ordenado.La pulsioximetría es una herramienta útil para detectar cambios en la oxigenación. La saturación de oxígeno debe ser del 90% o más. La disminución de la PaO 2 y las lecturas de oximetría de pulso y el aumento de la PaCo 2 son signos de insuficiencia respiratoria.
Controle las lecturas de la radiografía de tórax.Se realizan informes de rayos X de tórax de todas las víctimas de inmersión para evaluar el grado de aspiración y la lesión pulmonar. Los estudios radiográficos del agua pulmonar tienen un retraso de 24 horas con respecto a la presentación clínica.
Proporcione succión según las necesidades del paciente únicamente.La hipoxia y la maniobra de Valsalva con succión pueden aumentar la presión intracraneal (PIC).
Mantenga las vías respiratorias del paciente y ayude con la ventilación según sea necesario mientras protege la columna cervical.Mantener la vía aérea permeable es siempre la primera prioridad. Las lesiones de la columna cervical siempre deben considerarse en las víctimas de casi ahogamiento, especialmente después de una inmersión.
Proporcione oxigenación según lo ordenado.Si el paciente tiene respiración espontánea, se administra oxigenación suplementaria con mascarilla.
Anticípese a la necesidad de intubación y ventilación mecánica.Los resultados de la lesión pulmonar son un cuadro clínico del síndrome de dificultad respiratoria aguda : edema pulmonar, atelectasia, formación de membranas hialinas y lesión capilar pulmonar. Se sugiere la intubación temprana y la ventilación mecánica para evitar la descompensación completa del paciente. La ventilación mecánica proporciona cuidados de apoyo para mantener una oxigenación y ventilación adecuadas.

Perfusión ineficaz de tejido cerebral

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Edema cerebral
  • Insuficiencia de intercambio de gases
  • Aumento de la presión intracraneal (PIC)
  • Hipoxemia prolongada

Posiblemente evidenciado por

  • Nivel alterado de conciencia
  • Cambios de comportamiento
  • Cambios en la respuesta motora
  • Cambios en la respuesta pupilar
  • Déficit en la respuesta de los pares craneales

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá una perfusión óptima del tejido cerebral , como lo demuestra la mentalidad alerta y receptiva; ausencia de déficits neurológicos; pupilas normorreactivas; función motora normal o basal.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Utilizando la Escala de coma de Glasgow (GCS), evalúe el nivel de conciencia.La GCS mide los cambios en el nivel de conciencia basándose en las respuestas verbales, motoras y pupilares. Los primeros signos de hipoxia cerebral son inquietud y ansiedad , que provocan agitación, confusión , letargo y coma.
Controle cualquier signo de actividad convulsiva .Cualquier irritación o trauma cerebral pone al paciente en riesgo de convulsiones. Las convulsiones aumentan el metabolismo cerebral y la demanda de oxígeno. Es posible que sea necesario tomar precauciones contra las convulsiones.
Supervise el entorno del paciente para conocer el grado de estimulación.Los estímulos ambientales pueden precipitar un aumento de los episodios de PIC.
Evaluar las respuestas de los nervios craneales, especialmente el nervio vago.La ausencia del par craneal X indica la necesidad de un mantenimiento artificial de las vías respiratorias.
Monitoree los niveles de etanol y los resultados de las pruebas de toxicología.El uso recreativo de alcohol o drogas puede estar asociado con accidentes de casi ahogamiento; sus efectos pueden enmascarar la verdadera pérdida del conocimiento.
Adopte precauciones para las convulsiones, como barandillas laterales levantadas y acolchadas, la cama en una posición baja, protección para la cabeza si es necesario.La seguridad del paciente es una prioridad. Mantener la cama en la posición más baja reduce el riesgo de caídas durante la actividad convulsiva. Las barandillas laterales y los cascos protectores reducen el riesgo de lesiones durante las convulsiones tónico-clónicas.
Mantenga la cabecera de la cama elevada; Mantenga una alineación de la cabeza y el cuerpo en la línea media.Esta posición promueve el drenaje venoso del cerebro para reducir la PIC.
Disminuya la exposición del paciente a estímulos innecesarios.La atención a la reducción de los estímulos ambientales (reducción de ruido, cierre de cortinas, evitar actividades de enfermería innecesarias) reduce el riesgo de convulsiones.
Disminuya la frecuencia de succión.La hipoxia y la maniobra de Valsalva asociada con la succión pueden elevar la PIC y colocar al paciente en mayor riesgo de convulsiones.
Administre anticonvulsivos según lo prescrito.La farmacoterapia es el enfoque principal para prevenir y controlar la actividad convulsiva.
Para pacientes con signos de aumento de la PIC:
Mantener los niveles de oxigenación.Una oxigenación adecuada previene un mayor daño hipoxémico.
Administrar hiperventilación, según se indique en colaboración con el terapeuta respiratorio.La hiperventilación elimina el dióxido de carbono para controlar el flujo sanguíneo cerebral y, a su vez, controla el aumento de la PIC. Esto reduce el riesgo de convulsiones.

Volumen de líquido deficiente /  excesivo

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Déficit
    • Aspiración de agua salada
    • Cambio de líquido del espacio intravascular al intersticial
  • Exceso
    • Aspiración de agua dulce
    • Cambio de líquido del espacio intersticial al intravascular

Posiblemente evidenciado por

  • Déficit
    • De color oscuro de la orina
    • Disminución de la producción de orina a menos de 30 ml por hora.
    • Disminución de la presión arterial.
    • Hemoconcentración
    • Aumentar la frecuencia cardíaca
  • Exceso
    • Disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito.
    • Distensión de la vena yugular
    • Aumento de la presión arterial
    • Aumento de la presión venosa central (PVC)
    • Aumento de peso en un período corto.

Resultados deseados

  • El paciente mantendrá un volumen de líquido adecuado, como lo demuestra la producción de orina superior a 30 ml por hora, la presión arterial normotensiva y la frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos por minuto.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe cualquier cambio de peso.El peso corporal es un indicador más sensible del estado del volumen de líquido que la ingesta y la salida . 2.2 libras de aumento de peso equivalen a 1 litro de líquido.
Evaluar la entrada y salida del paciente; Controle la gravedad específica de la orina.Aunque la ingesta total de líquidos puede ser suficiente, el desplazamiento de líquido fuera de los espacios intravasculares hacia los extravasculares puede provocar deshidratación y disminución de la producción. La medición de la gravedad específica proporciona información sobre el grado de concentración o dilución del fluido.
Evalúe si hay crepitaciones y dificultad para respirar.Estos signos son causados ​​por la acumulación de líquido en los pulmones. Sin embargo, la presencia de crepitaciones en la auscultación o la congestión pulmonar en la película de rayos X pueden no indicar una sobrecarga de líquido si el paciente tiene una aspiración de agua salada, que extrae agua de la circulación hacia los alvéolos.
Tenga en cuenta cualquier cambio en la frecuencia cardíaca y la presión arterial.La aspiración de agua dulce que ingresa a la circulación expandirá el volumen de sangre y aumentará la FC y la PA
Evalúe las venas del cuello distendidas.Los pacientes con volumen expandido exhibirán CVP elevada y venas del cuello distendidas.
Monitoree los valores de laboratorio del paciente, según lo ordenado:
HematocritoEsta evaluación determina el nivel de hemodilución o concentración.
SodioLa deshidratación es un estado hiperosmolar en el que aumentan los niveles de sodio sérico. Los niveles séricos de sodio disminuyen con la hemodilución.
PotasioLa hipopotasemia puede deberse al aumento de la diuresis.
PH sanguíneoLa acidosis y la alcalosis requieren corrección. El cambio específico guía el enfoque del tratamiento.
Controle la presión venosa central del paciente.Esta medición directa sirve como una guía óptima para la terapia. La hipovolemia grave provocará una disminución de la PVC, lo que indica la necesidad de expansores de volumen. El exceso de líquido aumenta la CVP.
Ayude al médico con la inserción de una línea venosa central y una línea arterial según lo indicado.Estas medidas permiten una administración de líquidos más eficaz y facilitan la monitorización hemodinámica.
Administre líquidos por vía intravenosa según lo indicado.Se administran líquidos para mantener el estado de hidratación en pacientes con déficit de líquidos.
Administre expansores de volumen de líquido según lo indicado.Los expansores de volumen son las soluciones líquidas intravenosas que se utilizan para aumentar o retener el volumen de líquido en la sangre circulante. También puede corregir los desequilibrios de líquidos.
Administre bicarbonato de sodio según lo indicado.La acidosis metabólica se corrige mediante la administración de bicarbonato de sodio.

Riesgo de infección

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con 

  • Aspiración de agua contaminada
  • Aspiración de contenido gástrico
  • Aumento de secreciones

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente estará libre de infección, como lo demuestran los signos vitales normales y la ausencia de drenaje purulento de heridas, incisiones y tubos.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe la temperatura del paciente.La fiebre proporciona datos sobre la respuesta del paciente a los organismos invasores y es un signo de infección.
Evalúe cualquier signo de dificultad respiratoria.La evaluación temprana promueve la intervención inmediata.
Controle el esputo del paciente, incluida la cantidad, el color y el olor.El esputo amarillo o amarillo verdoso es indicativo de infección respiratoria.
Monitorear el recuento de glóbulos blancos y los estudios de cultivo del paciente.La elevación de WBC indica el esfuerzo del cuerpo para combatir los patógenos y es un signo de infección. Se debe cultivar sangre de todos los pacientes que hayan aspirado agua. Los cultivos de laboratorio determinan el patógeno presente y guían la selección de la terapia antimicrobiana.
Controle los resultados de la radiografía de tórax según se le indique.La aspiración de agua contaminada durante el casi ahogamiento pone al paciente en riesgo de neumonía .
Fomente el uso de un espirómetro incentivador cuando el paciente esté neurológicamente estable.Los espirómetros de incentivo mejoran la expansión pulmonar y reducen el colapso alveolar.
Mantenga al paciente en posición vertical.Una posición erguida promueve una expansión pulmonar óptima y un mejor intercambio de aire y reduce el riesgo de estasis de secreciones.
Mantenga la temperatura corporal con mantas frías o calientes como se indica.La hipotermia continua aumenta el riesgo de sepsis .
Succione las secreciones solo cuando sea necesario. Proporcione una muestra de esputo para cultivo y prueba de sensibilidad.La succión según sea necesario reduce la estasis de secreciones en los pulmones y el árbol bronquial. Las pruebas de cultivo y sensibilidad ayudan a determinar la selección adecuada de antibióticos .
Cambie de posición al paciente y realice fisioterapia torácica según sea necesario.Estas maniobras promueven el drenaje (drenaje postural ) de las áreas afectadas del tejido pulmonar.
Administre antibióticos según lo indicado.Los agentes antimicrobianos son tóxicos para el patógeno o retardan su crecimiento.

Riesgo de disminución del gasto cardíaco

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Disminución de la oxigenación
  • Arritmias inducidas por hipotermia

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente logrará un gasto cardíaco adecuado, como lo demuestran los fuertes pulsos periféricos; signos vitales normales; producción de orina superior a 30 ml por hora; cálido. piel seca; y no más disminución en el nivel de conciencia.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Controle la temperatura y el color de la piel y los pulsos periféricos.La vasoconstricción periférica produce piel fría, pálida y diaforética. Los pulsos pueden ser débiles con producción reducida.
Controle la presión arterial del paciente.La vasodilatación ocurre durante el recalentamiento y puede ocurrir hipotensión a menos que el paciente sea monitoreado de cerca con las intervenciones necesarias. Debe anticiparse la monitorización intraarterial directa de la presión para un estado de shock continuo.
Controle la temperatura del paciente.Puede haber hipotermia de inmersión aguda grave. La contractilidad miocárdica y el tono vasomotor disminuyen con la hipotermia.
Valorar la presencia de arritmias.El estado de baja perfusión, la acidosis, la hipoxia, la hipotermia o el desequilibrio electrolítico pueden provocar arritmia cardíaca que puede comprometer el volumen sistólico y el gasto cardíaco.
Controle la producción de orina.La oliguria es un signo clásico de perfusión renal inadecuada por disminución del gasto cardíaco.
Si se dispone de monitorización hemodinámica, evalúe la PVC, la presión diastólica de la arteria pulmonar (PADP), la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares y el gasto cardíaco.Estas mediciones directas sirven como guías óptimas para la terapia. CVP proporciona información sobre las presiones de llenado del lado derecho del corazón; PADP y PCWP reflejan el volumen de líquido del lado izquierdo.
Controle el aumento de la acción de los medicamentos a medida que se produce el recalentamiento.El recalentamiento produce vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo. Estos cambios circulatorios alterarán la actividad farmacocinética de los medicamentos.
Administrar agentes inotrópicos: digoxina , amrinona, dobutamina o dopamina según se indique.Si se produce hipotensión , estos agentes mejoran la contractilidad del miocardio, lo que aumenta el gasto cardíaco.
Vuelva a calentar al paciente según corresponda (p. Ej., Oxígeno humidificado tibio, mantas, envoltura para la cabeza o calentadores para colocar sobre la cama, y ​​líquidos intravenosos calentados de 98,6 ° a 104 ° F, según corresponda).Dependiendo del tiempo de inmersión, la temperatura del agua y la temperatura del aire ambiente, la temperatura corporal central puede ser bastante baja, por lo que el paciente debe recalentarse lentamente para evitar la liberación rápida de metabolitos.
Administre expansores de volumen de plasma, según se indique.Los expansores de volumen pueden estar indicados para corregir el desequilibrio de líquidos y optimizar el gasto cardíaco.

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