Duelo

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.

Características definitorias

Mayores (deben estar presentes)

La persona informa de una pérdida real o percibida (persona, mascota, objeto, función, estatus o relación), con respuestas variadas como:

• Negación                                                                                                 
• Alteraciones en el patrón de sueño*
• Pensamientos suicidas                                                     
• Culpa a otros*
• Culpabilización                                                              
• Desapego*
• Llanto                                                                              
• Anergia
• Ira*                                                                                             
• Desorganización*
• Tristeza                                                                                                          
• Sentimientos de falta de valía personal
• Desesperación*                                                                 
• Embotamiento
• Anhelo/conductas de búsqueda                              
• Incredulidad
• Incapacidad para concentrarse                            
• Ansiedad
• Alteraciones                                                                       
• Desesperanza

Factores relacionados

Muchas situaciones pueden contribuir a los sentimientos de pérdida. A continuación se enumeran algunas de las más comunes.

Fisiopatológicos

Relacionados con la pérdida de función o independencia secundario a:

• Neurológicos
• Digestivos
• Cardiovasculares
• Respiratorios          
• Sensitivos
• Renales
• Musculoesqueléticos
• Traumatismo

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con las pérdidas secundarias a:

• Diálisis a largo plazo
• Cirugía (p. ej., mastectomía)

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con la pérdida de salud

Relacionados con perder un trabajo

Relacionados con la pérdida de estabilidad económica

Relacionados con la muerte de una mascota

Relacionados con la pérdida de un sueño anhelado

Relacionados con la enfermedad grave de un ser querido

Relacionados con la pérdida de una amistad

Relacionados con la pérdida de su hogar

Relacionados con los efectos negativos y las pérdidas secundarias a:

• Dolor crónico
• Enfermedad terminal
• Muerte

Relacionados con las pérdidas en el estilo de vida a causa de:

• Nacimiento
• Partida de un hijo
• Matrimonio
• Divorcio
• Separación
• Desempeño del rol

Relacionados con la pérdida de la normalidad secundaria a:

• Discapacidad
• Cicatrices Enfermedad

De maduración

Relacionados con pérdidas o cambios atribuidos al envejecimiento:

• Independencia (pérdida del permiso de conducir, casa propia, preparación de los alimentos)
• Ocupación
• Amigos, hermanos
• Desempeño sexual

Relacionados con pérdida de la esperanza y de los sueños

Duelo, Duelo anticipado y Duelo complicado representan tres tipos de respuestas de las personas o familias que experimentan una pérdida. Duelo describe el duelo normal después de una pérdida y la participación en el trabajo de duelo. Duelo anticipado describe la participación en el trabajo de duelo antes de una pérdida esperada. Duelo complicado representa un proceso desadaptativo en el cual el trabajo de duelo está suprimido o ausente, o bien la persona muestra respuestas exageradas prolongadas. Para los tres diagnósticos, el objetivo de la enfermera es promover el trabajo de duelo. Además, para el Duelo complicado, la enfermera dirige las intervenciones a reducir las respuestas excesivas, prolongadas o problemáticas.

En muchas situaciones clínicas, la enfermera espera una respuesta de duelo (p. ej., pérdida de una parte corporal, muerte de una persona allegada). Otras situaciones que inducen intensas respuestas de duelo a veces se pasan por alto o se minimizan (p. ej., aborto, muerte de un neonato, muerte de uno de los mellizos o trillizos, muerte de un amante secreto, suicidio, pérdida de la patria potestad sobre un hijo, o adopción).

Objetivos NOC

Afrontamiento, afrontamiento familiar, resolución del duelo, ajuste psicosocial, cambio vital.

La persona expresará su duelo, evidenciado por los los siguientes indicadores:

• Describe el significado personal de la muerte o la pérdida.
• Comparte su duelo con allegados.

Intervenciones NIC

Apoyo familiar, facilitación del trabajo de duelo, mejora del afrontamiento, orientación anticipada, apoyo emocional.

Valorar la presencia de factores que demoren el trabajo de duelo

• Ausencia o falta de disponibilidad de un sistema de apoyo.
• Dependencia.
• Malestar emocional previo.
• Incertidumbre sobre la pérdida (p. ej., hijo ausente).
• Incapacidad de experimentar el duelo.
• Pérdida reciente de un objeto.
• Ausencia de duelo por una pérdida en el pasado.
• Estructura de la personalidad.
• Naturaleza de la relación.
• Pérdidas múltiples.

Reducir o eliminar los factores, si es posible

Promover una relación de confianza

• Promover los sentimientos de valía personal mediante sesiones individuales o en grupo.
• Establecer un tiempo para reunirse y discutir los sentimientos.
• Comunicarse con claridad, de manera sencilla y directa.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida (p. ej., “Ella no sufrió mucho”; o “Usted puedetener otro bebé”).

 Usar la realimentación para evaluar lo que la persona y la familia están aprendiendo.

 Ofrecer apoyo y tranquilizar mediante explicaciones.

• Crear un entorno terapéutico (demostrar que a usted le importa).
• Establecer un ambiente seguro, sin riesgos y privado.
• Demostrar respeto por la cultura, la religión, la raza y los valores de la persona.
• Dar privacidad pero tener cuidado de no aislar inadvertidamente a la persona o la familia.
• Hacer acto de presencia y simplemente “estar” con la persona afligida.

Apoyar las reacciones de duelo

• Explicar las reacciones de duelo: choque emocional e incredulidad, toma de conciencia yresolución.
• Describir las variadas expresiones aceptables:
• Conducta de regocijo o maníaca como una defensa contra la depresión.
• Regocijo e hiperactividad como una reacción de amor y protección contra la depresión.
• Diversos estados de depresión.
• Diversas manifestaciones somáticas (pérdida o ganancia de peso, indigestión, mareo).
• Valorar las experiencias pasadas de pérdida (p. ej., pérdidas en la niñez y más tarde).

Determinar si la familia tiene peticiones especiales acerca de ver al fallecido (*Vanezis y McGee, 1999)

• Prepararlos para posibles cambios corporales.
• Retirar todo el instrumental; cambiar la ropa de cama manchada.
• Apoyar su petición (p. ej., abrazar, lavar, tocar, besar al fallecido).

Promover la cohesión familiar

• Apoyar a la familia a su nivel de funcionamiento.
• Alentar la autoexploración de sentimientos con los familiares.
• Explicar la necesidad de discutir las conductas que interfieren en las relaciones.
• Reconocer y promover las fortalezas de cada familiar.
• Alentar a los miembros de la familia a valorar sus sentimientos y apoyarse entre sí.

Promover el trabajo de duelo en cada etapa

Negación

• Reconocer que la respuesta es útil y necesaria.
• Explicar el uso de la negación de un familiar a los otros miembros.
• No forzar a la persona a abandonar la negación si no está dispuesta emocionalmente.

Aislamiento

 Transmitir la aceptación reconociendo el duelo.

• Crear una comunicación abierta y sincera para fomentar que se compartan los sentimientos.
• Alentar a la persona/familia a incrementar de manera gradual las actividades sociales (p.ej., grupos de apoyo, grupos de la iglesia).
• Alentar a la persona/familia a permitir que los allegados conozcan sus necesidades (p. ej.,apoyo, privacidad, permiso para compartir su experiencia).

Depresión

• Reforzar la autoestima de la persona.
• Identificar el nivel de depresión y desarrollar un abordaje en consecuencia.
• Usar la compartición empática; reconocer el duelo (“Debe ser muy difícil”).
• Identificar cualquier indicación de conducta suicida (manifestaciones verbales frecuentes detener la intención o de tener un plan).
• Véase información adicional en Riesgo de autolesiones.

Ira

• Reconocer que la ira de la persona es sólo un mecanismo de afrontamiento.
• Explicar a la familia que la ira es un intento de controlar el propio ambiente más de cercadebido a la incapacidad para controlar la pérdida.
• Subrayar que la enfermedad o la muerte no fueron causadas porque el niño fuera malo niporque el niño sano lo deseaba.

Identificar a las personas con alto riesgo de reacciones de duelo complicado

• Tiempo de la relación: más de 55 años, menos de 5 años; considerar la importancia y lacalidad de la relación para el superviviente.
• Aspectos médicos: tratamientos o cirugías pendientes; antecedentes de enfermedad aguda ocrónica.
• Antecedentes de salud mental o tratamiento: orientación/seguimiento en consulta externa;fármacos psiquiátricos (depresión, ansiedad, sueño, etc.); hospitalizaciones psiquiátricas; intentos de suicidio; ideación suicida.
• Abuso de sustancias: tratamiento del alcoholismo o la drogadicción.
• Tendencia suicida: en los antecedentes familiares, ideación suicida o posible suicidio.
• Dinámica familiar: alianzas, conflictos.
• Niños: 17 años o menos, en casa de un fallecido o con una relación cercana con éste (p. ej.,un abuelo que vivía en la misma casa).

 Pérdidas múltiples: muertes, traslados, jubilación, divorcio.

 Muerte traumática: circunstancias de la muerte, súbita o inesperada, tal como lo perciben los deudos.

• Aislamiento: geográfico, social, emocional.

Animar a los integrantes de la familia a compartir sus sentimientos y apoyarse entre sí

• En concreto, dialogar con los integrantes de la familia “fuertes” sobre sus sentimientos.

Enseñar a la persona/familia los signos de duelo patológico, en especial a las que se encuentran en riesgo

• Búsqueda continua del fallecido (desplazamientos muy frecuentes/ traslados).
• Ideas delirantes.
• Aislamiento.
• Egocentrismo.
• Hostilidad abierta (por lo común hacia un familiar).

Proporcionar educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado

• Identificar instituciones que podrían ser de ayuda (p. ej., instituciones de la comunidad,grupos religiosos).

Intervenciones pediátricas

Cuando un niño está muriendo (Ball, Bindler y Cowen, 2015)

• Se deben observar y respetar las diferencias culturales, ya que este aspecto puede ser fundamental en el proceso de muerte en la familia como para el niño que está a punto de morir.
• Algunos ejemplos de tradiciones que involucran el proceso de la muerte basado en la religión:
• Catolicismo: por lo común se sepultan; se realiza el sacramento de la unción de losenfermos.
• Judaísmo: período de duelo de siete días; lavan el cuerpo de acuerdo con el ritual; sesepulta lo antes posible.
• Islamismo: el lecho de muerte debe girarse hacia la Meca; la autopsia sólo se realiza porrazones médicas o legales; el cuerpo es lavado sólo por musulmanes del mismo sexo.
• Testigo de Jehová: la donación de órganos está prohibida; la autopsia sólo se realiza porrazones legales.
• A veces el niño está consciente de que se está muriendo antes de que se lo digan formalmente. Si los padres deciden mantener el pronóstico del niño por temor a que el niño pierda la esperanza, en realidad pueden estar causando que el niño se sienta aislado.
• Consultar a un especialista en duelo o consejero para sugerencias y como un recurso para elniño, así como para los padres o la familia.

 Escuchar al niño. Cada niño lo afrontará de manera distinta. Permitir que el niño hable abiertamente y responder a sus preguntas con honestidad.

• Permitir que los niños desarrollen amistades con otros niños con intereses o problemassimilares.

Cuando muere alguien que el niño conoce, explicar lo que causó la muerte

• Aclarar las percepciones del niño.
• Aclarar de manera abierta que el niño no causó la muerte.

Discutir abiertamente posibles respuestas (*Hooyman y Kramer, 2006)

• “A veces, cuando alguien muere, nos sentimos mal si antes le dijimos o hicimos algo malo.”
• “A veces nos alegramos de no haber muerto, y luego nos sentimos mal porque ________ semurió.”
• “Cuando alguien muere, es posible que tengamos miedo de morir también.”
• “Me acuerdo cuando ________ dijo o hizo ________. ¿Qué recuerdas tú?”

Explicar los rituales (p. ej., leer un libro infantil sobre la muerte)

Ayudar a la familia en la decisión relativa a si el niño debe o no asistir al funeral y determinar si se da alguna de las siguientes condiciones (*Hooyman y Kramer, 2006; Boyd, 2012)

• El niño tiene una comprensión básica de la muerte y buenas habilidades de afrontamiento.
• El niño no teme las respuestas emocionales de los adultos.
• El grupo étnico de pertenencia aborda la muerte abiertamente (p. ej., es común que los niñosasistan a los funerales).
• Se dispone de un familiar adulto con buen afrontamiento de su propio duelo para estaratento a las necesidades del niño.
• El niño expresa el deseo de acudir y tiene una comprensión básica de lo que ocurrirá.

Explorar la participación modificada del niño en las actividades del funeral (p. ej., visitar el tanatorio antes de que lleguen los demás, acudir a la reunión posterior al servicio)

Permitir al niño vivir el duelo a su propio ritmo. Dar a los adolescentes permiso para manifestar su duelo de manera abierta. Considerar un grupo de apoyo a los hermanos, si está indicado

Intervenciones maternales

Ayudar con el trabajo de duelo a los progenitores de un lactante, neonato o feto fallecidos (*Mina, 1985; Hockenberry y Wilson, 2015)

Promover el duelo

• Usar el nombre del bebé cuando se discuta la pérdida.
• Permitir a los progenitores compartir las esperanzas y los sueños que tenían para el niño.

 Dar a los padres acceso al capellán del hospital o a un líder religioso de su elección.

 Alentar a los progenitores a ver y sostener a su hijo para validar la realidad de la pérdida.

• Diseñar un método para comunicar a todos los implicados en los cuidados que los progenitores están de luto (p. ej., pegatina de una rosa en la puerta o en el expediente).
• Preparar un paquete de recuerdos envuelto en una manta limpia del bebé (fotografía [Polaroid], brazalete de identificación, impresión de las huellas de los pies con certificado de nacimiento, un mechón de cabello, la tarjeta de la cuna, una tira impresa del monitor fetal, mantas. Alentarlos a llevarse a casa el paquete de recuerdos. Si prefieren no hacerlo, mantenerlo guardado por si cambian de parecer después.
• Alentar a los progenitores a compartir la experiencia con los demás hijos (remitir a labibliografía pertinente para el público general).
• Dar apoyo de seguimiento y remitir a los grupos o instituciones adecuados (p. ej., grupo deapoyo) después del alta.

Ayudar a otros a confortar a los progenitores en duelo

• Hacer hincapié en la importancia de reconocer de manera abierta la muerte.
• Si se dio nombre al feto o bebé, usarlo en las discusiones.
• No tratar nunca de minimizar la pérdida con discusiones de embarazos futuros y otros hermanos sanos.
• Enviar tarjetas que expresen simpatía. Llevar a cabo un homenaje (p. ej., plantar un árbol).
• Ser sensible a la gravedad de la pérdida tanto para la madre como para el padre.