Shock cardiogénico

El Sr. Patton ingresó debido a un infarto de miocardio . Dos horas después de la admisión, su piel se volvió fría y húmeda. La última PA muestra una disminución de la presión arterial sistólica . Su frecuencia cardíaca y su respiración aumentan gradualmente y su producción de orina está disminuyendo. El Sr. Patton está experimentando un shock cardiogénico debido a un infarto de miocardio.

¿Qué es el shock cardiogénico? 

El shock cardiogénico también se denomina a veces » falla de la bomba» .

• El shock cardiogénico  es una condición de disminución del gasto cardíaco que altera gravemente la perfusión cardíaca.
• Refleja insuficiencia cardíaca grave del lado izquierdo .

Fisiopatología

Esto es lo que sucede en el shock cardiogénico:

1. Incapacidad para contraer. Cuando el miocardio no puede contraerse lo suficiente para mantener un gasto cardíaco adecuado, elvolumen sistólico disminuye y el corazón no puede expulsar un volumen adecuado de sangre con cada contracción.
2. Congestión pulmonar. La sangre retrocede detrás del ventrículo izquierdo debilitado, lo que aumenta la precarga y causa congestión pulmonar.
3. Compensación. Además, para compensar la caída del volumen sistólico , la frecuencia cardíaca aumenta en un intento por mantener el gasto cardíaco.
4. Volumen sistólico disminuido. Como resultado de la disminución del volumen sistólico, se reduce la perfusión de las arterias coronarias y el flujo sanguíneo colateral.
5. Mayor carga de trabajo. Todos estos mecanismos aumentan la carga de trabajo del corazón y mejoran la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo.
6. Resultado final. El resultado es hipoxia miocárdica, una mayor disminución del gasto cardíaco y la activación de mecanismos compensatorios para prevenir la descompensación y la muerte.

Clasificación

Las causas del shock cardiogénico se conocen como coronarias o no coronarias.

• Coronario. El choque cardiogénico coronario es más común que el choque cardiogénico no coronario y se observa con mayor frecuencia en pacientes con infarto agudo de miocardio.
• No coronario. El choque cardiogénico no coronario está relacionado con condiciones que estresan el miocardio, así como con condiciones que resultan en una función miocárdica ineficaz.

Estadísticas e incidencias

El shock cardiogénico puede ser fatal si no se trata.

• El shock cardiogénico ocurre como una complicación grave en 5 a 10% de los pacientes hospitalizados con infarto agudo de miocardio.
• Históricamente, la mortalidad por choque cardiogénico había sido del 80% al 90% , pero estudios recientes indican que la tasa ha disminuido del 56% al 67% debido a la llegada de los trombolíticos, la mejora de los procedimientos intervencionistas y las mejores terapias.
• La incidencia de shock cardiogénico es más común en hombres que en mujeres debido a su mayor incidencia de enfermedad de las arterias coronarias.

Causas

El shock cardiogénico puede resultar de cualquier condición que cause una disfunción ventricular izquierda significativa con gasto cardíaco reducido.

• Infarto de miocardio (MI). Independientemente de la causa subyacente, la disfunción ventricular izquierda pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios que intentan aumentar el gasto cardíaco, pero que más tarde conduce al deterioro.
• Isquemia miocardica. Los mecanismos compensatorios pueden estabilizar inicialmente al paciente, pero luego causarían deterioro con las demandas crecientes de oxígeno del miocardio ya comprometido.
• Miocardiopatía en etapa terminal. La incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para los sistemas provoca un shock cardiogénico.

Manifestaciones clínicas

El shock cardiogénico produce síntomas de mala perfusión tisular .

• Piel fría y húmeda. El paciente experimenta piel fría y húmeda, ya que la sangre no puede circular correctamente hacia las periferias.
• Disminución de la presión arterial sistólica. La presión arterial sistólica disminuye a 30 mmHg por debajo de la línea de base.
• Taquicardia. La taquicardia se produce porque el corazón bombea más rápido de lo normal para compensar la disminución de la producción en todo el cuerpo.
• Respiraciones rápidas. El paciente experimenta respiraciones rápidas y superficiales porque no hay suficiente oxígeno circulando en el cuerpo.
• Oliguria. Una producción de menos de 20 ml / hora es indicativa de oliguria.
• Confusión mental . La sangre oxigenada insuficiente en el cerebro podría causar gradualmente confusión mental y embotamiento.
• Cianosis. La cianosis ocurre porque no hay suficiente sangre oxigenada que se distribuye a todos los sistemas del cuerpo.

Hallazgos de evaluación y diagnóstico

El diagnóstico de shock cardiogénico puede incluir las siguientes pruebas de diagnóstico:

• Auscultación. La auscultación puede detectar ritmo de galope, ruidos cardíacos débiles y, posiblemente, si el choque es el resultado de la rotura del tabique ventricular o de los músculos papilares, un soplo holosistólico.
• Presión arterial pulmonar (PAP). La monitorización de la PAP puede mostrar un aumento de la PAP, lo que refleja un aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y una mayor resistencia a la poscarga.
• Monitorización de la presión arterial. La monitorización invasiva de la presión arterial puede indicar hipotensión debido a una eyección ventricular alterada.
• Análisis ABG . El análisis de gases en sangre arterial puede mostrar acidosis e hipoxia metabólicas.
• Electrocardiografía. La electrocardiografía puede mostrar posibles indicios de infarto agudo de miocardio, isquemia o aneurisma ventricular .
• Ecocardiografía . La ecocardiografía puede determinar la función del ventrículo izquierdo y revelar anomalías valvulares.
• Niveles de enzimas. Niveles de enzimas como deshidrogenasa láctica, creatina quinasa. La aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa pueden confirmar MI.

Administración medica

El objetivo del tratamiento es mejorar el estado cardiovascular mediante:

• Oxígeno. Se prescribe oxígeno para minimizar el daño a los músculos y órganos.
• Angioplastia y colocación de stents. Se inserta un catéter en la arteria bloqueada para abrirla.
• Bomba de globo. Se inserta una bomba de globo en la aorta para ayudar al flujo sanguíneo y reducir la carga de trabajo del corazón.
• Control de dolor. En un paciente que experimenta dolor en el pecho ,se administra morfina intravenosapara aliviar el dolor.
• Monitorización hemodinámica. Se inserta una línea arterial para permitir una monitorización precisa y continua de la PA y proporciona un puerto desde el que obtener muestras de sangre arterial frecuentes.
• Terapia de fluidos. La administración de líquidos debe controlarse de cerca para detectar signos de sobrecarga de líquidos.

Terapia farmacológica

La terapia con medicamentos puede incluir:

• Dopamina intravenosa. La dopamina, un vasopresor, aumenta el gasto cardíaco, la presión arterial y el flujo sanguíneo renal.
• Dobutamina intravenosa . La dobutamina es un agente inotrópico que aumenta la contractilidad del miocardio.
• Norepinefrina. La norepinefrina es un vasoconstrictor más potente que se toma cuando es necesario.
• Nitroprusiato IV. El nitroprusiato es un vasodilatador que puede usarse con un vasopresor para mejorar aún más el gasto cardíaco al disminuir la resistencia vascular periférica y reducir la precarga.

Manejo quirúrgico

Cuando la terapia con medicamentos y los procedimientos médicos no funcionan, la última opción es el procedimiento quirúrgico.

• Bomba de balón intraaórtico (BCIA). El IABP es un dispositivo de asistencia mecánica que intenta mejorar la perfusión de la arteria coronaria y disminuir la carga de trabajo cardíaca a través de una bomba de globo inflable que se inserta percutánea o quirúrgicamente a través de la arteria femoral en la aorta torácica descendente.

La gestión de enfermería

El shock cardiogénico necesita un manejo de enfermería rápido y preciso.

Evaluación de enfermería

La enfermera debe evaluar lo siguiente:

• Signos vitales. Evalúe los signos vitales del paciente, especialmente la presión arterial.
• Sobrecarga de fluidos. Los ventrículos del corazón no pueden expulsar completamente el volumen de sangre en la sístole, por lo que se puede acumular líquido en los pulmones .

Diagnóstico de enfermería

Según los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

• Disminución del gasto cardíaco  relacionado con cambios en la contractilidad del miocardio / cambios inotrópicos
• Intercambio de gases alterado  relacionado con cambios en la membrana alveolo-capilar.
• Exceso de volumen de líquido  relacionado con una disminución de la perfusión de los órganos renales, aumento desodioy agua, aumento de la presión hidrostática o disminución de las proteínas plasmáticas.
• Perfusión tisular ineficaz  relacionada con la reducción / cese del flujo sanguíneo.
• Dolor agudo  relacionado con tejidos isquémicos secundario al bloqueo o estrechamiento de las arterias coronarias.
• Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el suministro de oxígeno y las necesidades.

Planificación y objetivos de la atención de enfermería

Artículo principal:  5 planes de atención de enfermería de shock cardiogénico

Los principales objetivos para el paciente son:

• Previene la recurrencia del shock cardiogénico.
• Controle el estado hemodinámico.
• Administrar medicamentos y líquidos por vía intravenosa .
• Mantener la contrapulsación del balón intraaórtico.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería adecuadas para un paciente con shock cardiogénico incluyen:

• Prevenir la recurrencia. La identificación temprana de los pacientes en riesgo, la promoción de la oxigenación adecuada del músculo cardíacoy la disminución de la carga de trabajo cardíaca pueden prevenir el shock cardiogénico.
• Estado hemodinámico. Las vías arteriales y el equipo de monitorización de ECG deben estar bien mantenidos y funcionando; se documentan e informan los cambios en el estado hemodinámico, cardíaco y pulmonar y los valores de laboratorio; y los ruidos respiratorios adventicios, los cambios en el ritmo cardíaco y otros hallazgos anormales de la evaluación física se informan de inmediato.
• Fluidos. Las infusiones intravenosas deben observarse de cerca porque pueden producirse necrosis y desprendimiento de tejidos si los medicamentos vasopresores se infiltran en los tejidos, y también es necesario controlar la ingesta y la salida .
• Balón de contrapulsación intraaórtico. La enfermera realiza ajustes de tiempo continuos de la bomba de globo para maximizar su efectividad sincronizándola con el ciclo cardíaco.
• Mejora la seguridad y la comodidad. La administración de medicamentos para aliviar el dolor de pecho, prevenir infecciones en los múltiples sitios de inserción de vías arteriales y venosas, proteger la piel y monitorear las funciones respiratorias y renales ayudan a salvaguardar y mejorar la comodidad del paciente.
• Gasometría arterial. Monitoree los valores de ABG para medir la oxigenación y detectar acidosis por una mala perfusión tisular.
• Posicionamiento . Si el paciente está en el IABP, cambie de posición con frecuencia y realice ejercicios de rango de movimiento pasivo para evitar la rotura de la piel, pero no flexione la pierna “hinchada” del paciente en la cadera porque esto puede desplazar o fracturar el catéter.

Evaluación

Los resultados esperados incluyen:

• Evitó la recurrencia del shock cardiogénico.
• Estado hemodinámico controlado.
• Medicamentos administrados y líquidos intravenosos.
• Balón de contrapulsación intraaórtico mantenido.

Pautas para el alta y el cuidado domiciliario

Se deben realizar cambios en el estilo de vida para evitar la recurrencia del shock cardiogénico.

• Controla la hipertensión . Haga ejercicio, controle el estrés, mantenga un peso saludable y limite la ingesta de sal y alcohol.
• Evita fumar. El riesgo de accidente cerebrovascular es el mismo para fumadores y no fumadores años después de haber dejado de fumar.
• Mantener un peso saludable. Perder esos kilos de más sería útil para reducir el colesterol y la presión arterial.
• Dieta. Consuma menos grasas saturadas y colesterol para reducir las enfermedades cardíacas.
• Ejercicio. Haga ejercicio todos los días para reducir la presión arterial, aumentar las lipoproteínas de alta densidad y mejorar la salud general de los vasos sanguíneos y el corazón.

Pautas de documentación

El enfoque de la documentación incluye:

• Hallazgos basales y posteriores y parámetros hemodinámicos individuales, ruidos cardíacos y respiratorios, patrón de ECG, presencia / fuerza de pulsos periféricos, estado de la piel / tejidos, gasto renal y actividad mental.
• Frecuencia respiratoria, carácter de los ruidos respiratorios, frecuencia, cantidad y aparición de secreciones, presencia de cianosis , hallazgos de laboratorio y nivel de actividad mental.
• Condiciones que pueden interferir con el suministro de oxígeno.
• Condiciones que contribuyen al grado de retención de líquidos.
• I&O, balance de fluidos.
• Legumbres y PA.
• Descripción del paciente de la respuesta al dolor.
• Nivel aceptable de dolor.
• Específicos del inventario de dolor.
• Uso de medicación previa.
• Plan de cuidados.
• Plan de enseñanza.
• Respuestas del paciente a las intervenciones, la enseñanza y las acciones realizadas.
• Estado y disposición al alta.
• Logro o progreso hacia los resultados deseados.
• Modificaciones al plan de cuidados.

Prueba de práctica: Choque cardiogénico

Aquí hay algunas preguntas de práctica para esta guía de estudio. Visite nuestra página del banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. Una persona entra en su sala de emergencias con un pulso muy débil después de sufrir un ataque cardíaco. Sospechas:

R. El pulso débil no tiene nada que ver con el shock o el ataque cardíaco, así que envíelo a casa.
B. Un shock en etapa tardía (descompensada), la etapa de shock que menos pone en peligro la vida.
C. Un shock en una etapa muy temprana (compensada), la etapa de shock más potencialmente mortal.
D. Un shock de etapa tardía (descompensada), la etapa de shock más potencialmente mortal.

1. Respuesta: D. Un shock en etapa tardía (descompensada), la etapa de shock más potencialmente mortal.

• D:  Un pulso muy débil muestra que el corazón está dejando de funcionar lentamente como resultado de bombear con demasiada fuerza.
• R: No se debe enviar al paciente a casa; es necesaria una estrecha observación.
• B: Esta etapa es una etapa potencialmente mortal ya que el corazón podría cansarse y dejar de funcionar.
• C: una etapa temprana del shock muestra un pulso rápido y saltador.

2. ¿Cuál de las siguientes opciones tendría más sentido como prueba de diagnóstico de shock más específica ?

A. Una punción en LCR (espinal) para verificar si hay meningitis .
B. Una prueba de respuesta evocada auditiva del tronco encefálico para ver si la persona puede oír bien.
C. Una prueba de reflejo pupilar a la luz para comprobar qué tan bien están funcionando los ojos.
D. La medición de lactato sérico, cuyos niveles elevados son un indicador de shock.

2. Respuesta: D. La medición del lactato sérico, cuyos niveles elevados son un indicador de shock.

• D: El lactato sérico es una de las enzimas que pueden indicar la aparición de un shock.
• R: La detección de meningitis es diferente de la identificación de un shock cardiogénico.
• B: El sentido auditivo no tiene nada que ver con el shock.
• C: Los ojos no pudieron determinar el diagnóstico de shock cardiogénico.

3. ¿Cuáles son las características de la etapa irreversible de shock?

A. El empeoramiento de la hipoperfusión tisular y la aparición de un empeoramiento de los desequilibrios circulatorios y metabólicos, incluida la acidosis.
B. El cuerpo intenta iniciar mecanismos compensatorios.
C. Nada puede corregir el defecto hemodinámico.
D. El daño tisular y celular es un tejido demasiado grande y se producirá necrosis del tejido incluso si se corrige el defecto hemodinámico subyacente.

3. Respuesta: D. El daño tisular y celular es un tejido demasiado grande y se producirá necrosis del tejido incluso si se corrige el defecto hemodinámico subyacente.

• D: Los síntomas irreversibles ya ocurren a pesar de tratar la causa subyacente.
• R: Las opciones A, B y C no son síntomas de shock cardiogénico.

4. El shock cardiogénico ocurre como resultado de:

A. Vasodilatación excesiva y posiblemente aumento de la permeabilidad capilar.
B. Traumatismo grave del sistema nervioso central que provoca una pérdida rápida de la estimulación simpática.
C. Reducción del volumen de líquido intravascular.
D. Disfunción miocárdica.

4. Respuesta: D. Disfunción miocárdica.

• D: El infarto de miocardio puede provocar un shock cardiogénico.
• R: La opción A es el shock anafiláctico .
• B: la opción B es el shock neurogénico .
• C: la opción C es el choque hipovolémico .

5. ¿Qué característica distingue a menudo al choque cardiogénico del hipovolémico ?

A. Taquicardia.
B. Aumento de la frecuencia respiratoria.
C. Presión de pulso estrecha.
D. Oliguria.

5. Respuesta: C. Presión de pulso estrecha. 

• C: el choque cardiogénico tiene una presión de pulso estrecha mientras que el choque hipovolémico tiene una presión de pulso más amplia.
• R: Las opciones A, B y D son todas características similares de choque hipovolémico y cardiogénico.

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