Disreflexia autónoma

Definición del diagnóstico enfermero NANDA-I

Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático ante un estímulo nocivo tras una lesión medular a nivel de la séptima vertebra dorsal (D7) o superior.

Características definitorias

El enfermo con lesión de médula espinal (D6 o superior) con:

• Hipertensión paroxística* (hipertensión periódica repentina en la cual la presión sistólica es mayor de 140 mm Hg y la diastólica excede los 90 mm Hg)
• Bradicardia o taquicardia* (frecuencia del pulso menor de 60 lat/min o mayor de 100 lat/min)
• Diaforesis (por encima del nivel de la lesión)*
• Manchas rojas en la piel (por encima de la lesión)*
• Palidez (por debajo del nivel de la lesión)*
• Cefalea (dolor difuso en distintas partes de la cabeza y no limitado a ningún territorio nervioso específico*
• Aprensión
• Dilatación pupilar
• Escalofríos*
• Congestión conjuntival*
• Síndrome de Horner* (contracción pupilar, ptosis parcial; enoftalmía; a veces, pérdida de la sudación en el lado afectado de la cara)
• Parestesia*
• Reflejo pilomotor* (“carne de gallina”)
• Visión borrosa*
• Dolor torácico*
• Sabor metálico en la boca*
• Congestión nasal*
• Erección peniana y eyaculación

Factores relacionados

Fisiopatológicos

Relacionados con estiramiento visceral e irritación secundarios a:

Gastrointestinales

• Cálculos biliares
• Úlcera gástrica
• Hemorroides
• Reflejo gastrocólico        
• Distensión gástrica
• Estreñimiento
• Retención fecal
• Fisura anal
• Patologías abdominales agudas

Urológicos

• Distensión vesical*
• Cálculos urinarios
• Infección de vías urinarias

Irritación cutánea*

• Epididimitis o compresión escrotal
• Úlceras por presión
• Picaduras de insectos
• Quemaduras
• Uñas encarnadas
• Quemadura solar
• Ampollas
• Contacto con objetos duros o afilados

Reproductivos

• Menstruación
• Epididimitis
• Eyaculación
• Relaciones sexuales        
• Embarazo o parto
• Contracción uterina
• Infección vaginal
• Dilatación vaginal

Relacionados con fracturas

Relacionados con estimulación de la piel (abdomen, muslo)

Relacionados con esfínter espástico

Relacionados con trombosis venosa profunda

Relacionados con embolia pulmonar

Relacionados con dolor

Relacionados con fracturas u otros traumatismos esqueléticos

Relacionados con procedimientos quirúrgicos o diagósticos

Relacionados con el tratamiento

Relacionados con estiramiento visceral secundario a:

• Extracción de heces retenidas
• Sonda taponada o no permeable
• Estiramiento e irritación viscerales debido a incisión quirúrgica, enemas
• Cateterización, enema
• Cirugía intestinal/colonoscopia
• Cistoscopia/instrumentación básica
• Estudio urodinámico

Situacionales (personales, ambientales)

Relacionados con conocimiento insuficiente sobre el proceso de la enfermedad* de la prevención o el tratamiento

Relacionados con estiramiento visceral secundario a:

• “Boosting” (vendaje de piernas y distensión de la vejiga para reforzar la producción de noradrenalina; *McClain, Shields y Sixsmith, 1999).
• Actividad sexual

Relacionados con estimulación neuronal secundaria a inmersión en agua fría

Relacionados con fluctuaciones de temperatura

Relacionados con ropa, zapatos, o aplicaciones constrictivos

La disreflexia autónoma representa una situación potencialmente mortal que puede prevenirse o tratarse mediante intervenciones enfermeras. La prevención implica enseñar a la persona a reducir la estimulación del sistema nervioso simpático y a no usar intervenciones que puedan causar tal estimulación. El tratamiento se concentra en reducir o eliminar estímulos nocivos (p. ej., retención de heces u orina). Si las intervenciones enfermeras no resuelven los síntomas, es crítico iniciar la intervención médica. Cuando una persona requiere tratamiento médico para todos los episodios de disreflexia o la mayoría, la situación puede considerarse un problema de colaboración: Riesgo de complicaciones de disreflexia.

Objetivos NOC

Estado neurológico, estado neurológico: autónomo, estado de los signos vitales.

El enfermo/su familia reaccionarán ante los primeros signos y síntomas. El enfermo/su familia tomarán medidas para prevenir la disreflexia, evidenciada por los siguientes indicadores:

• Enuncian los factores que causan disreflexia.
• Describen el tratamiento de la disreflexia.
• Relatan las indicaciones para el tratamiento de urgencia.

 

Intervenciones NIC

Tratamiento de la disreflexia, vigilancia de los signos vitales, cuidados de urgencia, administración de medicamentos.

Valoración de los factores causales o contribuyentes

• Véanse factores relacionados.

Proceder como sigue si se presentan signos de disreflexia

• Colocar a la persona de pie o sentada.
• Bajar las piernas de la persona.
• Aflojar la ropa o los dispositivos constrictivos que lleve.

Verificar la existencia de distensión vesical

Si la persona está sondada

• Revisar la sonda en busca de acodaduras o compresión.
• Irrigar la sonda muy lentamente con sólo 30 ml de solución salina.
• Sustituir la sonda si no drena.

Si la persona no está sondada

• Insertar la sonda usando ungüento de clorhidrato de dibucaína.
• Extraer 500 ml de orina y luego pinzar durante 15 minutos.
• Repetir el ciclo hasta que se haya drenado la vejiga.

Revisar en busca de retención fecal

• Primero aplicar clorhidrato de dibucaína en el ano y unos 2.54 cm (1 pulgada) en el interiordel recto.
• Revisar con delicadeza el recto con el dedo índice utilizando un guante bien lubricado.
• Insertar un supositorio rectal o retirar con suavidad las heces retenidas.

Revisar en busca de irritación cutánea

• Aplicar un anestésico tópico en aerosol a la lesión cutánea que induce la disreflexia.
• Retirar las medias elásticas.

Continuar la vigilancia de la presión arterial cada 3 a 5 minutos

Consultar de inmediato con el médico/enfermera profesional el tratamiento farmacológico si la hipertensión es el doble del valor basal o no pueden eliminarse los estímulos nocivos

Iniciar la educación para la salud y derivar a otros profesionales, según esté indicado

• Enseñar los signos, síntomas y tratamiento de la disreflexia al enfermo y la familia.
• Enseñar las indicaciones que hacen necesaria la intervención médica inmediata.
• Explicar las situaciones que inducen disreflexia (ciclo menstrual, actividad sexual, eliminación).
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos y a intervenir de inmediato.
• Enseñar al enfermo a observar en busca de los primeros signos de infección vesical ycutánea (úlceras por presión, uñas encarnadas).
• Recomendar la consulta con un médico para el tratamiento farmacológico a largo plazo si elenfermo es muy vulnerable.
• Documentar la frecuencia de los episodios y el factor o factores precipitantes.