Trombosis venosa profunda

trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda ocurre cuando se forma un coágulo de sangre (trombo) en una o más de las venas profundas del cuerpo, generalmente en las piernas.

¿Qué es la trombosis venosa profunda? 

La trombosis venosa profunda es parte de una condición llamada tromboembolismo venoso .

  • La trombosis venosa profunda ocurre cuando se forma un coágulo de sangre (trombo) en una o más de las venas profundas del cuerpo, generalmente en las piernas.
  • La trombosis venosa profunda puede causar dolor o hinchazón en las piernas , pero puede ocurrir sin ningún síntoma.
  • La trombosis venosa profunda es una afección grave porque los coágulos de sangre en las venas pueden desprenderse, viajar por el torrente sanguíneo y obstruir los pulmones , bloqueando el flujo sanguíneo.

Fisiopatología

Aunque la causa exacta de la trombosis venosa profunda sigue sin estar clara, se cree que existen mecanismos que juegan un papel importante en su desarrollo.

  • Reducción del flujo sanguíneo. La estasis venosa se produce cuando se reduce el flujo sanguíneo, cuando se dilatan las venas y cuando se reduce la contracción del músculo esquelético .
  • Daño. El daño al revestimiento de la íntima de los vasos sanguíneos crea un sitio para la formación de coágulos.
  • Flebitis. La formación de un trombo acompaña frecuentemente a la flebitis, que es una inflamación de las paredes de las venas.
  • Agregados plaquetarios. Los trombos venosos son agregados de plaquetas adheridos a la pared de la vena que tienen un apéndice en forma de cola que contiene fibrina, glóbulos blancos y muchos glóbulos rojos.
  • Cola. La “cola” puede crecer o propagarse en la dirección del flujo sanguíneo a medida que se forman capas sucesivas del trombo.
  • Fragmentación. La fragmentación del trombo puede ocurrir espontáneamente a medida que se disuelve naturalmente, o puede ocurrir con una presión venosa elevada.
  • Recanalización. Después de un episodio agudo de TVP, normalmente se produce la recanalización o el restablecimiento de la luz del vaso.

Estadísticas e Incidencias

Las incidencias de trombosis venosa profunda que se presenta junto con la embolia pulmonar son:

  • La incidencia de TVP es del 10 % al 20 % en pacientes médicos generales, del 20 % al 50 % en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular y hasta el 80 % en pacientes en estado crítico.
  • Se estima que hasta el 30 % de los pacientes hospitalizados con TVP desarrollan complicaciones postrombóticas a largo plazo.

Causas

Se desconoce la causa exacta de la trombosis venosa profunda, pero existen factores que pueden agravarla aún más.

  • Trauma directo. El traumatismo directo en los vasos, como fractura o dislocación, enfermedades de las venas e irritación química de las venas por medicamentos y soluciones IV, pueden dañar las venas.
  • coagulabilidad de la sangre. El aumento de la coagulabilidad de la sangre se produce con mayor frecuencia en pacientes a los que se les ha retirado bruscamente la medicación anticoagulante.
  • Anticonceptivos orales . El uso de anticonceptivos orales también conduce a la hipercoagulabilidad.
  • El embarazo. El embarazo normal se acompaña de un aumento en los factores de coagulación que pueden no volver a la línea de base hasta más de 8 semanas después del parto , lo que aumenta el riesgo de trombosis.
  • Movimientos repetitivos. Los movimientos repetitivos pueden causar irritación en la pared del vaso, provocando inflamación y la posterior trombosis.

Manifestaciones clínicas

Un problema importante asociado con el reconocimiento de la TVP es que los signos y síntomas son inespecíficos.

  • Edema. Con la obstrucción de las venas profundas viene edema e hinchazón de la extremidad porque se inhibe la salida de sangre venosa.
  • Flemasia cerulea dolens. También llamada trombosis venosa iliofemoral masiva, toda la extremidad se hincha masivamente, se tensa, duele y se siente fría al tacto .
  • Sensibilidad. El dolor a la palpación, que generalmente ocurre más tarde, se produce por la inflamación de la pared de la vena y puede detectarse palpando suavemente la extremidad afectada.
  • Embolia pulmonar. En algunos casos, los signos y síntomas de una embolia pulmonar son el primer indicio de TVP.

Prevención

La trombosis venosa profunda se puede prevenir, especialmente si se identifican los pacientes que se consideran de alto riesgo y se instituyen medidas preventivas sin demora.

  • Medias de compresión graduada. Las medias de compresión evitan el desalojo del trombo.
  • Dispositivo de compresión neumática. Los dispositivos de compresión neumática intermitente aumentan la velocidad de la sangre más allá de la producida por las medias.
  • ejercicios de piernas Estimule la movilización temprana y los ejercicios de piernas para mantener la circulación sanguínea adecuada.

Complicaciones

Las siguientes complicaciones deben ser monitoreadas y manejadas:

  • Sangrado . La principal complicación de la terapia anticoagulante es el sangrado espontáneo, y puede detectarse mediante el examen microscópico de la orina .
  • Trombocitopenia. Una complicación del tratamiento con heparina puede ser la trombocitopenia inducida por heparina, que se define como una disminución repentina del recuento de plaquetas de al menos un 30 % de los niveles iniciales.
  • Interacciones con la drogas.   Debido a que los anticoagulantes orales interactúan con muchos otros medicamentos y suplementos herbales y nutricionales, es necesario monitorear de cerca el horario de medicación del paciente.
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Hallazgos de evaluación y diagnóstico

La detección temprana de signos de trastornos venosos de las extremidades inferiores puede ser posible a través de:

  • Ultrasonido Doppler. La punta del transductor Doppler se coloca en un ángulo de 45 a 60 grados sobre la ubicación esperada de la arteria y se inclina lentamente para identificar el flujo sanguíneo arterial.
  • Tomografía computarizada.   La tomografía computarizada proporciona imágenes transversales de tejido blando y visualiza el área de cambios de volumen en una extremidad y el compartimento donde se producen los cambios.

Administración medica

Los objetivos del tratamiento de la TVP son prevenir el crecimiento y la fragmentación del trombo, la tromboembolia recurrente y el síndrome postrombótico.

  • Manejo endovascular. El tratamiento endovascular es necesario para la TVP cuando la terapia anticoagulante o trombolítica está contraindicada, el peligro de embolia pulmonar es extremo o el drenaje venoso está tan gravemente comprometido que es probable que se produzca un daño permanente en la extremidad.
  • Filtro de vena cava . Se puede colocar un filtro de vena cava en el momento de la trombectomía; este filtro atrapa los émbolos tardíos y previene los émbolos pulmonares.

Terapia farmacológica

Las medidas para prevenir o reducir la coagulación sanguínea dentro del sistema vascular están indicadas en pacientes con trombosis venosa profunda.

  • Heparina no fraccionada. La heparina no fraccionada se administra por vía subcutánea para prevenir el desarrollo de TVP, o mediante infusión IV intermitente o continua durante 5 días para prevenir la extensión de un trombo y el desarrollo de nuevos trombos.
  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las HBPM subcutáneas que pueden incluir medicamentos como dalteparina y enoxaparina son tratamientos efectivos para algunos casos de TVP; previenen la extensión de un trombo y el desarrollo de nuevos trombos.
  • Anticoagulantes orales. La warfarina es un antagonista de la vitamina K que está indicado para la terapia coagulante prolongada.
  • Inhibidor del factor Xa. Fondaparinux inhibe selectivamente el factor Xa.
  • Terapia trombolítica. A diferencia de las heparinas, la terapia trombolítica dirigida por catéter lisa y disuelve los trombos en al menos el 50% de los pacientes.

La gestión de enfermería

El manejo de enfermería para la trombosis venosa profunda implica lo siguiente:

Evaluación de enfermería

La evaluación de un paciente con trombosis venosa profunda incluye:

  • Presentar signos y síntomas. Si un paciente presenta signos y síntomas de TVP, realice una evaluación del historial médico general y un examen físico para descartar otras causas.
  • Algoritmo de diagnóstico de Well. Debido a la falta de fiabilidad de las características clínicas, se ha validado el algoritmo de diagnóstico de Well mediante el cual los pacientes se clasifican como con una probabilidad alta, intermedia o baja de desarrollar TVP.

Diagnóstico de enfermería

Con base en los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

  • Perfusión tisular ineficaz relacionada con la interrupción del flujo sanguíneo venoso.
  • Deterioro de la comodidad relacionado con la inflamación e irritación vascular.
  • Riesgo de deterioro de la movilidad física relacionado con la incomodidad y las precauciones de seguridad.
  • Conocimiento deficiente sobre la fisiopatología de la condición relacionada con la falta de información y la mala interpretación.

Planificación y objetivos de atención de enfermería

Los principales objetivos para el paciente incluyen:

  • Demostrar una mayor perfusión según corresponda individualmente.
  • Verbalice la comprensión de la condición, la terapia, el régimen, los efectos secundarios de los medicamentos y cuándo comunicarse con el proveedor de atención médica.
  • Participe en cambios de comportamiento o estilo de vida para aumentar el nivel de tranquilidad.
  • Verbalice la sensación de comodidad o satisfacción.
  • Mantenga la posición funcional y la integridad de la piel como lo demuestra la ausencia de contracturas, pie caído, decúbito, etc.
  • Mantener o aumentar la fuerza y ​​la función de la parte del cuerpo afectada y/o compensatoria.

Intervenciones de enfermería

Las principales intervenciones de enfermería que la enfermera debe observar son:

  • Proporcionar comodidad. La elevación de la extremidad afectada, las medias de compresión graduada, la aplicación de calor y la deambulación son complementos de la terapia que pueden eliminar o reducir las molestias.
  • Terapia de compresión. Las medias de compresión graduada reducen el calibre de las venas superficiales de la pierna y aumentan el flujo en las venas profundas; los dispositivos de compresión externa y las vendas son vendas elásticas cortas que se aplican desde los dedos de los pies hasta las rodillas en una superposición en espiral del 50 %; los dispositivos de compresión neumática intermitente aumentan la velocidad de la sangre más allá de la producida por las medias.
  • Posicionamiento y ejercicio. Cuando el paciente está en reposo en cama, los pies y la parte inferior de las piernas deben elevarse periódicamente por encima del nivel del corazón, y deben realizarse ejercicios de piernas activos y pasivos para aumentar el flujo venoso.

Evaluación

Los resultados esperados del paciente son:

  • Aumento de la perfusión demostrado según corresponda individualmente.
  • Comprensión verbal de la condición, la terapia, el régimen, los efectos secundarios de los medicamentos y cuándo comunicarse con el proveedor de atención médica.
  • Participó en cambios de comportamiento o estilo de vida para aumentar el nivel de tranquilidad.
  • Sensación verbalizada de comodidad o satisfacción.
  • Mantuvo la posición de función e integridad de la piel como lo demuestra la ausencia de contracturas, pie caído, decúbito, etc.
  • Fuerza y ​​función mantenidas o aumentadas de la parte del cuerpo afectada y/o compensatoria.

Pautas para el alta y el cuidado en el hogar

La enfermera también debe promover el alta y la atención domiciliaria al paciente.

  • Educación sobre drogas. La enfermera debe instruir sobre el anticoagulante prescrito, su finalidad y la necesidad de tomar la cantidad correcta en los horarios específicos prescritos.
  • Análisis de sangre. El paciente debe saber que es necesario realizar análisis de sangre periódicos para determinar si se requiere un cambio en la medicación o la dosis .
  • Evite el alcohol. Una persona que se niega a dejar de consumir alcohol no debe recibir anticoagulantes porque la ingesta crónica de alcohol disminuye su eficacia.
  • Actividad. Explicar la importancia de elevar las piernas y ejercitarse adecuadamente.
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Pautas de documentación

El enfoque de la documentación incluye:

  • Naturaleza, extensión y duración del problema, efecto sobre la independencia y el estilo de vida.
  • Características del malestar.
  • Pulsos y PA.
  • Factores que afectan la sensación de incomodidad.
  • Uso de medicamentos y medidas no farmacológicas
  • plan de cuidado
  • plano didáctico.
  • Respuesta a las intervenciones, enseñanzas y acciones realizadas.
  • Logro o progreso hacia los resultados deseados.
  • Modificaciones al plan de atención.

Cuestionario de práctica: Trombosis venosa profunda

1. Un paciente es llevado al departamento de emergencias y afirma que accidentalmente ha estado tomando el doble de la dosis prescrita de warfarina ( Coumadin ) . Después de observar que el paciente no tiene evidencia de ningún sangrado evidente, ¿cuál de las siguientes acciones debe hacer la enfermera?

A. Extraiga una muestra para determinar el nivel del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
B. Extraiga una muestra para determinar el nivel de tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional normalizado (INR).
C. Prepárese para administrar vitamina K.
D. Prepárese para administrar sulfato de protamina.

1. Respuesta: B. Extraiga una muestra para el nivel de tiempo de protrombina (TP) y la razón internacional normalizada (INR).

  • B: La siguiente acción que debe realizar la enfermera es extraer una muestra para el nivel de INR y PT para verificar el estado de anticoagulación del paciente y el riesgo de sangrado .
  • R:  El aPTT determina los efectos de la terapia con heparina.
  • C: Primero se necesitarán los resultados del INR y el nivel de PT.
  • D: El sulfato de protamina es el antídoto para la sobredosis de heparina.

2. Un paciente está recibiendo una infusión intravenosa continua de heparina sódica para tratar la trombosis venosa profunda. El tiempo de tromboplastina parcial activada del paciente es de 77 segundos. Con base en este resultado, ¿la enfermera anticipa cuál de las siguientes prescripciones?

A. Mantener la velocidad de infusión de heparina.
B. Disminuir la velocidad de infusión de heparina.
C. Aumente la velocidad de la infusión de heparina.
D. Suspender la infusión de heparina.

2. Respuesta: A. Mantener el ritmo de infusión de heparina.

  • R: El tiempo normal de tromboplastina parcial activada es de 20 a 36 segundos. En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, el rango terapéutico es mantener el nivel de TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el normal. Esto significa que el nivel de TTPa del paciente no debe ser inferior a 30 segundos ni superior a 90 segundos. Por lo tanto, el aPTT del paciente de 77 segundos está dentro del rango terapéutico normal y no se debe cambiar la dosis/frecuencia.
  • B, C, D: estas opciones son incorrectas ya que sugieren alterar la velocidad de infusión de heparina.

3. El enfermero Justin está atendiendo a un paciente con trombosis venosa profunda. ¿Qué posición se debe proporcionar al paciente?

A. Reposo en cama con la extremidad afectada en posición horizontal en todo momento.
B. Reposo en cama con la extremidad no afectada encima de la extremidad afectada.
C. Reposo en cama con la extremidad afectada en posición dependiente.
D. Reposo en cama con la extremidad afectada elevada.

3. Respuesta: D. Reposo en cama con la extremidad afectada elevada.

  • D: El reposo en cama está indicado para prevenir la embolia mientras que la elevación de la pierna afectada facilita el flujo sanguíneo por la fuerza de la gravedad y reduce el dolor y el edema.
  • A, B, C: la extremidad solo debe estar elevada para facilitar el flujo de sangre.

4. Una enfermera atiende a un paciente que recibe una infusión intravenosa (IV) de heparina. La enfermera espera que, ¿cuál de los siguientes laboratorios se prescribirá para monitorear el efecto terapéutico de la heparina?

A. Tiempo de protrombina (TP).
B. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).
C. Hematocrito (Hgb).
D. Hemoglobina (Hct).

4. Respuesta: B. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa).

  • B: tiempo de tromboplastina parcial activada evaluar el nivel terapéutico de heparina.
  • R: Evaluar el nivel terapéutico de warfarina sódica ( Coumadin ).
  • C, D: Mide el aspecto de los glóbulos rojos.

5. Un paciente con trombosis venosa profunda está recibiendo Streptokinase (Streptase). ¿La enfermera notificaría al médico si se observa cuál de las siguientes evaluaciones?

A. Una temperatura de 99.2° Fahrenheit.
B. Una frecuencia de pulso de 99 latidos por minuto.
C. Una frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto.
D. Presión arterial de 185/110 mm Hg.

5. Respuesta: D. Presión arterial de 185/100 mm Hg.

  • D: la terapia trombolítica está contraindicada con hipertensión no controlada (PA sistólica >180 mmHg y/o PA diastólica >110 mmHg) debido al riesgo de hemorragia cerebral.
  • A, B, C: las opciones A, B y C pueden estar presentes durante la terapia, pero no garantizarán el conocimiento inmediato del médico antes de comenzar la terapia.

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