Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal aguda

Aprenda sobre el manejo de la atención de enfermería de los pacientes con insuficiencia renal aguda en esta guía de estudios de enfermería.

¿Qué es la insuficiencia renal aguda? 

La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no pueden eliminar los desechos metabólicos del cuerpo o realizar sus funciones reguladoras.

  • La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida rápida de la función renal debido al daño de los riñones.
  • La insuficiencia renal aguda también se conoce hoy como lesión renal aguda (IRA) .
  • Es un problema que se observa en pacientes hospitalizados y en entornos ambulatorios.
  • Un adulto sano con una dieta normal necesita una producción de orina diaria mínima de aproximadamente 400 ml para excretar los productos de desecho del cuerpo a través de los riñones. Una cantidad inferior a esta indica una reducción de la TFG.

Fisiopatología

Aunque no siempre se conoce la patogenia de la IRA y la oliguria, muchas veces existe un problema subyacente específico.

  • Problemas subyacentes. Existen problemas subyacentes que causan el desarrollo de IRA, como hipovolemia, hipotensión , insuficiencia y gasto cardíaco reducido y obstrucción del riñón.
  • Flujo de sangre . A medida que estos problemas subyacentes afectan al cuerpo, se reduce el flujo sanguíneo a los riñones.
  • Disminución de la función renal. Con un flujo sanguíneo inadecuado al riñón, hay una función renal alterada.
  • Falla. Si las afecciones subyacentes no se tratan y corrigen, pueden provocar daños permanentes en los riñones.

Estadísticas e incidencias

Aquí están las estadísticas e incidencias de insuficiencia renal aguda:

  • La IRA afecta aproximadamente al 1% de los pacientes al ingreso en el hospital, del 2% al 5% durante la estancia hospitalaria, del 4% al 15% después de la cirugía de derivación cardiopulmonar , y el 10% de los casos la insuficiencia renal aguda se produce de forma aislada (es decir, insuficiencia de un solo órgano) .
  • En los Estados Unidos, la incidencia anual de insuficiencia renal aguda es de 100 casos por cada millón de personas . Se diagnostica en el 1% de los ingresos hospitalarios. La insuficiencia renal aguda adquirida en el hospital ocurre en el 4% de todos los pacientes ingresados ​​y en el 20% de los pacientes ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos.

Categorías

La insuficiencia renal aguda (IRA) tiene cuatro etapas bien definidas: inicio, oligúrica o anúrica, diurética y convaleciente. El tratamiento depende del estadio y la gravedad del compromiso renal. La ARF se puede dividir en tres clasificaciones principales, según el sitio:

Prerrenal

  • La insuficiencia prerrenal es causada por interferencia con la perfusión renal (p. Ej., Disminución del volumen sanguíneo, cambios de volumen [secuestro de líquido en el “tercer espacio”] o expansión de volumen excesiva / demasiado rápida), que se manifiesta por una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG).
  • Los trastornos que conducen a insuficiencia prerrenal incluyen choque cardiogénico , insuficiencia cardíaca (IC), infarto de miocardio (IM), quemaduras , traumatismo, hemorragia, choque séptico o anafiláctico y obstrucción de la arteria renal.

Renal (o intrarrenal)

  • Las causas intrarrenales de insuficiencia renal se asocian con cambios parenquimatosos provocados por isquemia o sustancias nefrotóxicas.
  • La necrosis tubular aguda (NTA) representa el 90% de los casos de oliguria aguda.
  • La destrucción de las células epiteliales tubulares es el resultado de (1) isquemia / hipoperfusión (similar a la hipoperfusión prerrenal, excepto que la corrección del factor causante puede ir seguida de oliguria continua hasta por 30 días) y / o (2) daño directo por nefrotoxinas.

Postrenal

  • La insuficiencia posrenal se produce como resultado de una obstrucción en el tracto urinario desde los túbulos hasta el meato uretral.
  • La obstrucción ocurre con mayor frecuencia con cálculos en los uréteres, la vejiga o la uretra; sin embargo, el traumatismo, el edema asociado con la infección , el agrandamiento de la próstata y las estenosis también provocan insuficiencia posrenal.

Etapas

Hay cuatro fases de ARF: inicio, oliguria, diuresis y recuperación.

  • Iniciación. El período de iniciación comienza con la agresión inicial y termina cuando se desarrolla la oliguria.
  • Oliguria. El período de oliguria se acompaña de un aumento de la concentración sérica de sustancias que normalmente se excretan por los riñones.
  • Diuresis. El período de diuresis se caracteriza por un aumento gradual de la producción de orina, lo que indica que la filtración glomerular ha comenzado a recuperarse.
  • Recuperación. El período de recuperación indica la mejora de la función renal y puede tardar de 3 a 12 meses .

Causas

Las causas de la IRA dependen de sus categorías: prerrenal, intrarrenal y posrenal.

  • Prerrenal. Ejemplos de causas prerrenales son la depleción de volumen, el deterioro de la eficiencia cardíaca y la vasodilatación.
  • Intrarrenal. Ejemplos de causas intrarrenales son isquemia renal prolongada, agentes nefrotóxicos y procesos infecciosos.
  • Postrenal. Un ejemplo de una causa posrenal es la obstrucción del tracto urinario.

Manifestaciones clínicas

Casi todos los sistemas del cuerpo se ven afectados por la falla de los mecanismos reguladores renales normales.

  • Letargo. Dado que los productos de desecho no se pueden filtrar, se acumulan lentamente en las diferentes partes del cuerpo.
  • Sequedad. La piel y las membranas mucosas están secas por deshidratación .
  • Síntomas del sistema nervioso central . Esto incluye somnolencia, dolor de cabeza, espasmos musculares y convulsiones.
  • Aumento de creatinina. Todas las fases de la IRA presentan un aumento de la creatinina.

Prevención

La prevención de la insuficiencia renal implica lo siguiente:

  • Hidratación. Proporcionar una hidratación adecuada a los pacientes con riesgo de deshidratación .
  • Choque. Prevenga y trate el shock de inmediato con reposición de sangre y líquidos.
  • Vigilancia cercana. Monitoree las presiones arteriales y venosas centrales y la producción de orina por hora de los pacientes críticamente enfermos para detectar la aparición de insuficiencia renal lo antes posible.
  • Administración de sangre. Tome precauciones para asegurarse de que se administre la sangre adecuada al paciente correcto a fin de evitar reacciones graves a la transfusión.
  • Infecciones. Prevenir y tratar las infecciones con prontitud porque pueden producir daño renal progresivo.
  • Efectos de las drogas tóxicas. Para prevenir los efectos tóxicos de los medicamentos, controle de cerca la dosis , la duración del uso y los niveles en sangre de todos los medicamentos metabolizados o excretados por los riñones.

Complicaciones

Dependiendo de la duración y gravedad de la IRA, puede ocurrir una amplia gama de complicaciones potencialmente mortales.

  • Acidosis metabólica.  Los productos de desecho no pueden ser eliminados por los riñones y pueden contribuir a la acidosis metabólica.
  • Desequilibrios de líquidos y electrolitos . Los desequilibrios pueden ocurrir debido a hemorragias, pérdidas renales y pérdidas gastrointestinales.

Hallazgos de evaluación y diagnóstico

La evaluación y el diagnóstico de un paciente con IRA incluyen la evaluación de cambios en la orina, pruebas de diagnóstico que evalúan el contorno del riñón y una variedad de valores normales de laboratorio.

Orina

  • Volumen: por lo  general, menos de 100 ml / 24 h (fase anúrica) o 400 ml / 24 h (fase oligúrica), que se produce dentro de las 24 a 48 h posteriores a la lesión renal. La insuficiencia renal no oligúrica (más de 400 ml / 24 h) también ocurre cuando el daño renal se asocia con agentes nefrotóxicos (p. Ej., Medios de contraste o antibióticos ).
  • Color: El sedimento marrón sucio indica la presencia de glóbulos rojos, hemoglobina, mioglobina, porfirinas.
  • Gravedad específica:  Menos de 1.020 refleja enfermedad renal, por ejemplo, glomerulonefritis , pielonefritis con pérdida de la capacidad de concentración; fijado en 1.010 refleja daño renal severo.
  • pH:  mayor de 7 encontrado en infecciones del tracto urinario (ITU), necrosis tubular renal e insuficiencia renal crónica (IRC).
  • Osmolalidad:  menos de 350 mOsm / kg es indicativo de daño tubular y la relación orina / suero es a menudo de 1: 1.
  • Aclaramiento de creatinina (Cr): la  función renal puede disminuir significativamente antes de que el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el Cr sérico muestren una elevación significativa.
  • Sodio: generalmente aumenta si la ATN es la causa de la IRA, más de 40 mEq / L si un riñón no puede reabsorber el sodio, aunque puede estar disminuida en otras causas de insuficiencia prerrenal.
  • Sodio fraccional (Fe Na ): la relación entre el sodio excretado y el sodio total filtrado por los riñones revela la incapacidad de los túbulos para reabsorber el sodio. Las lecturas de menos del 1% indican problemas prerrenales, más del 1% reflejan trastornos intrarrenales.
  • Bicarbonato:  elevado si hay acidosis metabólica.
  • Glóbulos rojos (RBC):  pueden estar presentes debido a una infección, cálculos, traumatismo, tumor o filtración glomerular alterada (GF).
  • Proteína:  la proteinuria de alto grado (3-4 +) indica claramente daño glomerular cuando también hay glóbulos rojos y cilindros. La proteinuria de bajo grado (1–2 +) y los glóbulos blancos (WBC) pueden ser indicativos de infección o nefritis intersticial. En la NTA, la proteinuria suele ser mínima.
  • Yesos: por lo  general, indican enfermedad renal o infección. Los cilindros celulares con pigmentos parduscos y numerosas células epiteliales tubulares renales son diagnósticos de NTA. Los cilindros rojos sugieren nefritis glomerular aguda.
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Sangre

  • BUN / Cr:  Elevado y generalmente aumenta en proporción con una proporción de 10: 1 o más.
  • Conteo sanguíneo completo  (CBC): la  hemoglobina (Hb) disminuyó en presencia de anemia . Los glóbulos rojos a menudo disminuyeron debido a una mayor fragilidad / disminución de la supervivencia.
  • Gases en sangre arterial ( GA ): se  puede desarrollar acidosis metabólica (pH menor de 7.2) debido a la disminución de la capacidad renal para excretar hidrógeno y productos finales del metabolismo. Disminución de bicarbonato.
  • Sodio:  generalmente aumentado, pero puede variar.
  • Potasio:  Elevado relacionado con la retención y los cambios celulares (acidosis) o la liberación tisular (hemólisis de glóbulos rojos).
  • Cloruro, fósforo y magnesio:  generalmente elevados.
  • Calcio:  Disminuido.
  • Osmolalidad sérica:  más de 285 mOsm / kg; a menudo igual a la orina.
  • Proteínas: la  disminución del nivel sérico puede reflejar la pérdida de proteínas a través de la orina, cambios de líquidos, disminución de la ingesta o disminución de la síntesis debido a la falta de aminoácidos esenciales.
  • Imágenes con radionúclidos:  pueden revelar calicectasias, hidronefrosis, estrechamiento y retraso en el llenado o vaciado como causa de IRA.
  • Radiografía de riñón, uréter, vejiga (KUB):  demuestra el tamaño de los riñones / uréteres / vejiga, presencia de quistes, tumores, desplazamiento u obstrucción del riñón (cálculos).
  • Pielograma retrógrado:  describe las anomalías de la pelvis renal y los uréteres.
  • Arteriograma renal:  evalúa la circulación renal e identifica extravascularidades, masas.
  • Cistoureterograma miccional:  muestra el tamaño de la vejiga, reflujo hacia los uréteres, retención.
  • Ecografía renal:  Determina el tamaño del riñón y la presencia de masas, quistes, obstrucción en el tracto urinario superior.
  • Tomografía computarizada  (TC) no nuclear : la  vista transversal del riñón y el tracto urinario detecta la presencia / extensión de la enfermedad.
  • Imágenes por resonancia magnética  (IRM):  proporciona información sobre el daño de los tejidos blandos.
  • Urografía excretora  (urograma intravenoso o pielograma): el  contraste radiopaco se concentra en la orina y facilita la visualización de KUB.
  • Endourología:  se puede realizar una visualización directa de la uretra, la vejiga, los uréteres y el riñón para diagnosticar problemas, realizar una biopsia y eliminar pequeñas lesiones y / o cálculos.
  • Electrocardiograma  (ECG):  puede ser anormal, reflejando desequilibrios electrolíticos y ácido-base.

Análisis de orina

  • Análisis de orina: el análisis de la orina ofrece una gran comprensión de la función de los riñones.
  • Pruebas de orina de veinticuatro horas: esta prueba requiere que recolecte toda su orina durante 24 horas consecutivas. La orina puede analizarse en busca de proteínas y productos de desecho (nitrógeno ureico y creatinina). La presencia de proteína en la orina indica daño renal. La cantidad de creatinina y urea excretada en la orina se puede utilizar para calcular el nivel de función renal y la tasa de filtración glomerular (TFG).
  • Tasa de filtración glomerular (TFG): la TFG es un medio estándar para expresar la función renal general. A medida que avanza la enfermedad renal, la tasa de filtración glomerular disminuye. La GFR normal es de alrededor de 100 a 140 ml / min en hombres y de 85 a 115 ml / min en mujeres. Disminuye en la mayoría de las personas con la edad. La TFG se puede calcular a partir de la cantidad de productos de desecho en la orina de 24 horas o mediante el uso de marcadores especiales administrados por vía intravenosa. Los pacientes se dividen en cinco etapas de enfermedad renal crónica según su TFG.
  • Gravedad específica de la orina:  es una medida de cuán concentrada está una muestra de orina. Una muestra de orina concentrada tendría una gravedad específica superior a 1.030 o 1.040

Análisis de sangre

  • Creatinina y urea (BUN) en la sangre: el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina sérica son los análisis de sangre más utilizados para detectar y controlar la enfermedad renal.
    • La creatinina es un producto de degradación de la degradación muscular normal.
    • La urea es el producto de desecho de la descomposición de las proteínas.
    • El nivel de estas sustancias aumenta en la sangre a medida que empeora la función renal.
  • Niveles de electrolitos y equilibrio ácido-base: la disfunción renal provoca desequilibrios en los electrolitos , especialmente potasio, fósforo y calcio.
    • El potasio alto (hiperpotasemia) es una preocupación particular.
    • El equilibrio ácido-base de la sangre también suele verse alterado.
  • La disminución de la producción de la forma activa de vitamina D puede provocar niveles bajos de calcio en la sangre. La incapacidad para excretar fósforo por insuficiencia renal hace que sus niveles en la sangre aumenten.
  • Recuento de glóbulos : debido a que la enfermedad renal interrumpe la producción de glóbulos y acorta la supervivencia de los glóbulos rojos, el recuento de glóbulos rojos y la hemoglobina pueden ser bajos ( anemia ). Algunos pacientes también pueden tener deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre en su sistema gastrointestinal . Otras deficiencias nutricionales también pueden afectar la producción de glóbulos rojos.

Otras pruebas

  • Ultrasonido: el ultrasonido se usa a menudo en el diagnóstico de enfermedad renal. Una ecografía es un tipo de prueba no invasiva.
    • En general, los riñones se encogen en tamaño en la enfermedad renal crónica , aunque pueden ser de tamaño normal o incluso grande en casos causados ​​por poliquistosis renal en adultos, nefropatía diabética y amiloidosis.
  • Biopsia: a veces se requiere una muestra de tejido renal (biopsia) en casos en los que la causa de la enfermedad renal no está clara. Por lo general, una biopsia se puede obtener con anestesia local solo introduciendo una aguja a través de la piel hasta el riñón.

Administración medica

Los objetivos del tratamiento de la IRA son restablecer el equilibrio químico normal y prevenir complicaciones hasta que pueda ocurrir la reparación del tejido renal y la restauración de la función renal.

  • Terapia farmacológica. Las resinas de intercambio catiónico o el kayexalato  pueden reducir los niveles elevados de potasio; Se pueden administrar dextrosa IV al 50%, insulina y reemplazo de calcio para devolver el potasio a las células; A menudo se administran agentes diuréticos para controlar el volumen de líquido.
  • Terapia nutricional. El reemplazo de las proteínas de la dieta se individualiza para brindar el máximo beneficio y minimizar los síntomas urémicos; asimismo, las necesidades calóricas se satisfacen con comidas ricas en carbohidratos, porque los carbohidratos tienen un efecto ahorrador de proteínas; se restringen los alimentos y líquidos que contienen potasio o fósforo; y después de la fase diurético, el paciente se coloca en un alto contenido de proteínas , alta en calorías de la dieta.
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La gestión de enfermería

La enfermera tiene un papel importante en el cuidado del paciente con IRA.

Evaluación de enfermería

La evaluación generalmente se enfoca en las características de la orina.

  • Evaluar la producción de orina. La producción de orina varía de escasa a un volumen normal.
  • Evaluar sangre en la orina. Puede haber hematuria en pacientes con IRA.
  • Evaluar los resultados de laboratorio. Los resultados de laboratorio pueden aumentar, disminuir o estabilizarse y pueden indicar cada fase de la IRA.

Diagnóstico de enfermería

Según los datos de la evaluación, los diagnósticos de enfermería adecuados para un paciente con IRA incluyen:

  • Desequilibrio electrolítico relacionado con el aumento de los niveles de potasio.
  • Riesgo de volumen deficiente relacionado con el aumento de la producción de orina.

Planificación y objetivos de la atención de enfermería

Artículo principal:  6 planes de atención de enfermería para insuficiencia renal aguda

Los objetivos para un paciente con IRA son:

  • Mejorar la ingesta nutricional.
  • Restaura el equilibrio de líquidos.
  • Reducir la tasa metabólica.
  • Promueve la función pulmonar.
  • Prevenir infección.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería tienen como objetivo restaurar la función renal y reducir las posibles causas de aumento de la lesión renal.

  • Controle el equilibrio de líquidos y electrolitos. La enfermera controla los niveles de líquidos y electrolitos del paciente y los indicadores físicos de posibles complicaciones durante todas las fases del trastorno.
  • Reducir la tasa metabólica. Se fomenta el reposo en cama y la fiebre y la infección se previenen o tratan con prontitud.
  • Promoción de la función pulmonar. Se ayuda al paciente a girar, toser y respirar profundamente con frecuencia para prevenir atelectasias e infecciones del tracto respiratorio.
  • Prevención de infecciones. La asepsia es esencial con catéteres y líneas invasivas para minimizar el riesgo de infección y aumento del metabolismo.
  • Proporcionar cuidado de la piel. Bañar al paciente con agua fría, dar vueltas con frecuencia, mantener la piel limpia y bien hidratada y mantener las uñas recortadas para evitar la excoriación son a menudo reconfortantes y previenen la rotura de la piel.
  • Proporcione medidas de seguridad.  El paciente con afectación del SNC puede estar mareado o confundido.

Evaluación

Un plan de cuidados de enfermería exitoso ha logrado lo siguiente:

  • Mejora de la ingesta nutricional.
  • Equilibrio de fluidos restaurado.
  • Tasa metabólica reducida.
  • Función pulmonar mejorada.
  • Infección prevenida.

Pautas para el alta y el cuidado domiciliario

La enfermera juega un papel importante en la enseñanza del paciente y la familia con IRA.

  • Nutrición . Se hace una derivación al nutricionista debido a los cambios dietéticos requeridos.
  • Problemas que informar. El paciente y la familia deben saber qué problemas informar al proveedor de atención médica.
  • Exámenes de seguimiento. Se enfatiza al paciente y a la familia la importancia de los exámenes de seguimiento y el tratamiento debido a los cambios en el estado físico y las funciones renales.

Pautas de documentación

El enfoque de la documentación en un paciente con IRA incluye:

  • Signos vitales.
  • Fuerza muscular y reflejos.
  • Resultados de pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico.
  • Grado de déficit y fuentes actuales de ingesta de líquidos.
  • I&O y balance de fluidos.
  • Plan de cuidados.
  • Plan de enseñanza.
  • Respuestas del paciente al tratamiento, enseñanza y acciones realizadas.
  • Logro o progreso hacia los resultados deseados.
  • Modificaciones al plan de cuidados.
  • Necesidades a largo plazo.

Prueba de práctica: insuficiencia renal aguda

Aquí hay un cuestionario de 5 elementos sobre la guía de estudio. Visite nuestro banco de pruebas de enfermería para obtener más preguntas sobre la práctica de NCLEX .

1. La insuficiencia renal aguda causada por daño parenquimatoso en los glomérulos de los túbulos renales da como resultado todo lo siguiente, excepto:

A. Disminución de la TFG.
B. Aumento de la gravedad específica de la orina.
C. Equilibrio de electrolitos deteriorado.
D. Equilibrio electrolítico alterado.

2. La oliguria es un signo clínico de IRA que se refiere a una diuresis diaria de:

A. 1.5L
B. 1.0L
C. Menos de 400
ml D. Menos de 50 ml

3. ¿Una caída en el poder de combinación de CO2 y el pH sanguíneo indica qué estado acompaña a la función renal?

A. Acidosis metabólica.
B. Alcalosis metabólica.
C. Acidosis respiratoria.
D. Alcalosis respiratoria.

4. La hiperpotasemia es un desequilibrio electrolítico grave que se produce en la IRA y es el resultado de:

A. Catabolismo de proteínas.
B. Cambios de electrolitos en respuesta a la acidosis metabólica.
C. Desglose de tejidos.
Todo lo anterior.

5. La ingesta de potasio se puede restringir eliminando los alimentos con alto contenido de potasio como:

Mantequilla.
B. Frutas cítricas.
C. Arroz blanco cocido
D. Aceite de ensalada.

Respuestas y fundamento

1. Respuesta: B. Aumento de la gravedad específica de la orina.

  • B: La orina tiene una gravedad específica baja como resultado del daño tubular.
  • R: La GFR disminuida es el resultado de ARF.
  • C: El equilibrio de electrolitos deteriorado es el resultado de ARF.
  • D: la azotemia progresiva es el resultado de la IRA.

2. Respuesta: C. Menos de 400 ml.

  • C: La oliguria se refiere a una diuresis diaria de menos de 500 ml.
  • R: Una producción diaria de orina de menos de 1,5 litros es normal.
  • B: Una producción diaria de orina de menos de 1.0L es normal.
  • D: Una diuresis diaria de menos de 50 ml se denomina anuria.

3. Respuesta: C. Acidosis respiratoria .

  • C: La acidosis respiratoria es una caída en el poder de combinación del CO2 y el pH sanguíneo.
  • R: La acidosis metabólica es una disminución de los niveles de bicarbonato y una disminución del pH sanguíneo.
  • B: La alcalosis metabólica es una disminución de los niveles de bicarbonato y un aumento del pH sanguíneo.
  • D: La alcalosis respiratoria es una disminución del poder de combinación del CO2 y un aumento del pH sanguíneo.

4. Respuesta: B. Cambios de electrolitos en respuesta a la acidosis metabólica.

  • B: la hiperpotasemia es causada por cambios de electrolitos en respuesta a la acidosis metabólica.
  • R: La hiperpotasemia no es causada por el catabolismo de proteínas.
  • C: la hiperpotasemia no es causada por la degradación de los tejidos.
  • D: No todas las opciones provocan hiperpotasemia.

5. Respuesta: B. Frutas cítricas.

  • B: Los cítricos tienen un alto contenido de potasio.
  • R: La mantequilla es rica en colesterol.
  • C: El arroz blanco cocido es rico en carbohidratos.
  • D: El aceite de ensalada es rico en sodio.

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