Planes de atención de enfermería para hemodiálisis

Planes de atención de enfermería para hemodiálisis

La hemodiálisis separa los solutos por difusión diferencial a través de una membrana de celofán colocada entre la sangre y la solución de dializado, en un receptáculo externo. La sangre se deriva a través de un riñón artificial (dializador) para eliminar el exceso de líquido y toxinas y luego se devuelve a la circulación venosa. Debido a que la sangre debe pasar realmente del cuerpo a una máquina de diálisis, la hemodiálisis requiere una ruta de acceso al suministro de sangre mediante una fístula o cánula arteriovenosa o un injerto bovino o sintético. La hemodiálisis es un método rápido y eficaz para eliminar la urea y otros productos tóxicos. Por lo general, se realiza tres veces por semana durante cuatro horas y se puede realizar en un hospital, un centro de diálisis para pacientes ambulatorios o en el hogar.

Planes de cuidados de enfermería

La planificación y los objetivos de la atención de enfermería para los pacientes que se someten a hemodiálisis incluyen la monitorización de la permeabilidad de la derivación AV durante el proceso, la prevención del riesgo de lesiones , la monitorización del estado de los líquidos y la provisión de información.

Aquí hay tres (3) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería para hemodiálisis:

Riesgo de lesiones

Diagnóstico de enfermería

  • Riesgo de lesiones

Los factores de riesgo pueden incluir

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Mantener el acceso vascular permeable.
  • Estar libre de infecciones.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Monitoree la permeabilidad de la derivación AV interna a intervalos frecuentes:
Palpe en busca de frémito distal.El estremecimiento es causado por la turbulencia del flujo sanguíneo arterial de alta presión que ingresa al sistema venoso de baja presión y debe ser palpable por encima del sitio de salida venoso.
Auscultar por un soplo.Bruit es el sonido causado por la turbulencia de la sangre arterial que ingresa al sistema venoso y debe ser audible con el estetoscopio, aunque puede ser muy débil.
Observe el color de la sangre y / o la separación obvia de las células y el suero.El cambio de color de rojo medio uniforme a rojo violáceo oscuro sugiere flujo sanguíneo lento y / o coagulación temprana. La separación en los tubos es indicativa de coagulación. La sangre de un color negro rojizo muy oscuro junto a un líquido amarillo claro indica la formación completa de un coágulo.
Palpe la piel alrededor de la derivación en busca de calor.La disminución del flujo sanguíneo da como resultado la “frialdad” de la derivación.
Notifique al médico y / o inicie el procedimiento de descoagulación si hay evidencia de pérdida de la permeabilidad de la derivación.La intervención rápida puede salvar el acceso; sin embargo, el descortezado debe ser realizado por personal experimentado.
Evaluar informes de dolor , entumecimiento u hormigueo; observe la hinchazón de la extremidad distal al acceso.Puede indicar un suministro de sangre inadecuado.
Evite el trauma de la derivación. Manipule los tubos con cuidado, mantenga la alineación de la cánula. Limite la actividad de la extremidad. Evite tomar BP o extraer muestras de sangre en la extremidad de la derivación. Indique al paciente que no duerma de lado con la derivación ni cargue paquetes, libros o carteras en la extremidad afectada.Disminuye el riesgo de coagulación y desconexión.
Conecte dos abrazaderas de cánula al apósito de derivación. Tenga disponible un torniquete. Si las cánulas se separan, sujete primero la cánula arterial y luego la venosa. Si el tubo se sale del vaso, sujete la cánula que aún está en su lugar y aplique presión directa en el sitio de sangrado. Coloque el torniquete sobre el sitio o infle el manguito de PA a una presión justo por encima de la PA sistólica del paciente.Evita la pérdida masiva de sangre mientras se espera asistencia médica si la cánula se separa o se suelta la derivación.
Evalúe la piel alrededor del acceso vascular, notando enrojecimiento, hinchazón, calor local, exudado, dolor a la palpación.Signos de infección local, que puede progresar a sepsis si no se trata.
Evite la contaminación del sitio de acceso. Utilice una técnica aséptica y máscaras al brindar cuidados de la derivación, aplicar o cambiar apósitos y al iniciar o completar el proceso de diálisis.Evita la introducción de organismos que pueden provocar infecciones.
Controle la temperatura. Nótese la presencia de fiebre , escalofríos, hipotensión .Signos de infección o sepsis que requieran una intervención médica inmediata.
Cultive el sitio y obtenga muestras de sangre como se indica.Determina la presencia de patógenos.
Monitoree el TP, tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) según corresponda.Proporciona información sobre el estado de la coagulación, identifica las necesidades de tratamiento y evalúa la eficacia.
Administre los medicamentos según lo indicado: 
Heparina (dosis baja)Infundido en el lado arterial del filtro para evitar la coagulación en el filtro sin efectos secundarios sistémicos.
Antibióticos (sistémicos y / o tópicos)El tratamiento oportuno de la infección puede salvar el acceso y prevenir la sepsis.

Volumen de líquido deficiente

Diagnóstico de enfermería

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Los factores de riesgo pueden incluir

  • Ultrafiltración
  • Restricciones de fluidos
  • Pérdida de sangre real (heparinización sistémica o desconexión de la derivación)

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Mantenga el equilibrio de líquidos como lo demuestra el peso estable / apropiado y los signos vitales, buena turgencia de la piel, membranas mucosas húmedas, ausencia de sangrado.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Mida todas las fuentes de I&O. Haga que el paciente lleve un diario.Ayuda a evaluar el estado de los líquidos, especialmente cuando se compara con el peso. Nota: La producción de orina es una evaluación inexacta de la función renal en pacientes en diálisis. Algunos individuos tienen una producción de agua con escasa depuración renal de toxinas, mientras que otros tienen oliguria o anuria.
Pesar diariamente antes y después de la diálisis.La pérdida de peso durante un tiempo medido con precisión es una medida de ultrafiltración y eliminación de líquidos.
Controle la PA, el pulso y las presiones hemodinámicas si están disponibles durante la diálisis.La hipotensión , la taquicardia, la caída de las presiones hemodinámicas sugieren depleción de volumen.
Tenga en cuenta si se deben suspender los diuréticos y / o antihipertensivos.La diálisis potencia los efectos hipotensores si se han administrado estos fármacos.
Verifique la continuidad de la derivación y / o el catéter de acceso.La derivación desconectada o el acceso abierto permiten el desangrado.
Aplique un apósito de derivación externo. No permita la perforación de la derivación.Minimiza la tensión en el sitio de inserción de la cánula para reducir el desalojo involuntario y el sangrado del sitio.
Coloque al paciente en decúbito supino o en posición de Trendelenburg según sea necesario.Si se produce hipotensión, estas posiciones pueden maximizar el retorno venoso.
Valorar la presencia de supuración o sangrado evidente en el sitio de acceso o membranas mucosas, incisiones o heridas. Heces hematest y / o guayaco, drenaje gástrico.La heparinización sistémica durante la diálisis aumenta los tiempos de coagulación y pone al paciente en riesgo de hemorragia , especialmente durante las primeras 4 horas después del procedimiento.
Monitorear los estudios de laboratorio como se indica:
Hb / HctPuede reducirse debido a anemia , hemodilución o pérdida de sangre real.
Electrolitos y pH séricosLos desequilibrios pueden requerir cambios en la solución de dializado o reemplazo suplementario para lograr el equilibrio.
Tiempos de coagulación: PT / aPTT y recuento de plaquetasEl uso de heparina para prevenir la coagulación en las líneas sanguíneas y el hemofiltro altera la coagulación y potencia el sangrado activo.
Administre soluciones intravenosas (p. Ej., Solución salina normal [NS]) / expansores de volumen (p. Ej., Albúmina) durante la diálisis, según se indique; Se pueden infundir soluciones salinas y / o dextrosas, electrolitos y NaHCO 3 en el lado venoso del hemofiltro arteriovenoso continuo (CAV) cuando se utilizan altas tasas de ultrafiltración para eliminar el líquido extracelular y los solutos tóxicos. Es posible que se requieran expansores de volumen durante o después de la hemodiálisis si ocurre una hipotensión repentina o marcada.
Sangre / PRC si es necesario.La destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) por diálisis mecánica, pérdidas hemorrágicas, disminución de la producción de glóbulos rojos puede resultar en anemia profunda o progresiva que requiere acción correctiva.
Reducir la tasa de ultrafiltración durante la diálisis como se indicaReduce la cantidad de agua que se elimina y puede corregir la hipotensión o la hipovolemia.
Administre sulfato de protamina según corresponda.Puede ser necesario para que los tiempos de coagulación vuelvan a la normalidad o si se produce un rebote de heparina (hasta 16 horas después de la hemodiálisis).

Exceso de volumen de líquido

Diagnóstico de enfermería

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Los factores de riesgo pueden incluir

  • Ingesta rápida / excesiva de líquidos: IV, sangre, expansores de plasma, solución salina para apoyar la PA durante la diálisis

Posiblemente evidenciado por

  • No aplica. Un diagnóstico de riesgo no se evidencia por signos y síntomas, ya que el problema no se ha presentado y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

  • Mantener el “peso seco” dentro del rango normal del paciente
  • Estar libre de edema
  • Tenga ruidos respiratorios claros y niveles séricos de sodio dentro de los límites normales.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Mida todas las fuentes de I&O. Pesar de forma rutinaria.Ayuda a evaluar el estado de los líquidos, especialmente cuando se compara con el peso. El aumento de peso entre tratamientos no debe superar los 0,5 kg / día.
Monitorear PA, pulso.La hipertensión y la taquicardia entre ciclos de hemodiálisis pueden ser el resultado de una sobrecarga de líquidos y / o insuficiencia cardíaca.
Nótese la presencia de edema periférico o sacro, estertores respiratorios, disnea, ortopnea, distensión de las venas del cuello, cambios en el ECG indicativos de hipertrofia ventricular.El exceso de volumen de líquido debido a una diálisis ineficaz o hipervolemia repetida entre tratamientos de diálisis puede causar o exacerbar la IC, como lo indican los signos y síntomas de congestión venosa respiratoria y / o sistémica.
Note los cambios en la mentalidad.La sobrecarga de líquidos o la hipervolemia pueden potenciar el edema cerebral (síndrome de desequilibrio).
Controle los niveles de sodio sérico. Restrinja la ingesta de sodio como se indica.Los niveles altos de sodio se asocian con sobrecarga de líquidos, edema, hipertensión y complicaciones cardíacas.
Restrinja la ingesta de líquidos por vía oral / intravenosa como se indica, espaciando los líquidos permitidos durante un período de 24 horas.La naturaleza intermitente de la hemodiálisis da como resultado retención de líquidos o sobrecarga entre procedimientos y puede requerir restricción de líquidos. Espaciar los líquidos ayuda a reducir la sed.

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