Planes de atención de enfermería para hemorragias prenatales

Planes de atención de enfermería para hemorragias prenatales

La hemorragia prenatal ocurre debido a ciertos problemas fisiológicos en las etapas tempranas o tardías del embarazo, cada uno con sus propios signos y síntomas, lo que ayuda a determinar un diagnóstico diferencial y a formular un plan de atención. Este plan de cuidados de enfermería se centra en el manejo de la hemorragia durante el período prenatal. Se identifican intervenciones específicas para abordar cada problema fisiológico según se indica.

Planes de cuidados de enfermería

La planificación de la atención de enfermería para una clienta con hemorragia prenatal incluye evaluar la condición materna / fetal, mantener el volumen de líquido circulatorio, ayudar con los esfuerzos para nutrir el embarazo, si es posible, evitar complicaciones, brindar apoyo emocional a la clienta / pareja y brindar conocimientos sobre la brevedad. y complicaciones a largo plazo de la hemorragia.

Aquí hay siete (7) planes de atención de enfermería (PAE) y diagnóstico de enfermería para hemorragia prenatal:

Perfusión tisular [úteroplacentaria] ineficaz

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

Posiblemente evidenciado por

Resultados deseados

  • El paciente mostrará una perfusión tisular mejorada , como lo demuestra la frecuencia cardíaca fetal y la actividad dentro del límite normal y la prueba reactiva sin estrés.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar el estado circulatorio fisiológico materno y el volumen sanguíneo .Un episodio de sangrado anormal puede provocar complicaciones durante el embarazo, como hipovolemia uteroplacentaria o hipoxia.
Auscultar e informar FHR; observe la bradicardia o la taquicardia. Note el cambio en la hipoactividad o hiperactividad .Evalúa el grado de hipoxia fetal. La respuesta inicial de un feto a la disminución de la oxigenación es taquicardia y aumento de los movimientos. Un déficit adicional resultará en bradicardia y disminución de la actividad.
Anote la fecha de nacimiento prevista (EDB) y la altura del fondo uterino.Proporciona una estimación para identificar la viabilidad fetal.
Monitorear y registrar la pérdida de sangre materna y las contracciones uterinas.La pérdida excesiva de sangre materna compromete la perfusión placentaria. Si las contracciones uterinas van acompañadas de dilatación cervical, es posible que el reposo en cama y los medicamentos no sean efectivos para mantener el embarazo.
Establezca un reposo estricto en cama en posición lateral.Alivia la presión sobre la vena cava inferior y mejora la circulación placentaria y el intercambio de oxígeno.
Obtenga una muestra vaginal para la prueba de desnaturalización alcalina (prueba APT) o utilice la prueba de Kleihauer-Betke para determinar el suero materno, la sangre vaginal o los productos del lavado gástrico.Cuando hay sangrado vaginal, diferencia la sangre materna de la fetal en el líquido amniótico; proporciona una estimación cuantitativa aproximada de la pérdida de sangre fetal e indica las implicaciones para la capacidad de transporte de oxígeno del feto y la necesidad materna de inyecciones de inmunoglobulina G Rh (RhIgG), una vez que se produce el parto. La prueba de Kleihauer-Betke es más sensible y cuantitativamente precisa que la prueba APT, pero requiere mucho tiempo y puede no ser práctica si la muestra se envía a un laboratorio externo.
Realice / repita NST, como se indica.La evaluación electrónica de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales es útil para determinar el bienestar fetal (prueba reactiva) frente a la hipoxia (no reactiva).
Ayudar con la ecografía y la amniocentesis. Explique los procedimientos.Determina la madurez fetal y la edad gestacional. Ayuda a determinar la viabilidad y a predecir de manera realista el resultado.
Reemplazar las pérdidas de sangre / fluidos maternos.Mantiene un volumen circulante adecuado para el transporte de oxígeno. La hemorragia materna afecta negativamente a la transferencia de oxígeno uteroplacentaria, lo que conduce a la posible pérdida de un embarazo o al empeoramiento del estado fetal. Si la privación de oxígeno persiste, el feto puede agotar los mecanismos de afrontamiento y puede ocurrir daño del SNC / muerte fetal.
Administre oxígeno suplementario al paciente.Aumenta el oxígeno disponible para la captación fetal. El feto tiene cierta capacidad inherente para hacer frente a la hipoxia en el sentido de que la Hb fetal se disocia (libera oxígeno a nivel celular) más rápidamente que la Hb adulta, y el recuento de glóbulos rojos fetales es mayor que el del adulto, por lo que la capacidad fetal de transporte de oxígeno está incrementado.
Prepare al paciente para la intervención quirúrgica adecuada según se indique.La cirugía es necesaria si la separación de la placenta es grave; o si el sangrado es excesivo, hay falta de oxígeno fetal y el parto vaginal es imposible, como en los casos de placenta previa total ( placenta baja), donde la cirugía puede estar indicada para salvar la vida del feto.

Dolor agudo

Diagnóstico de enfermería

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Puede estar relacionado con

  • Contracciones musculares / dilatación cervical
  • Trauma tisular

Posiblemente evidenciado por

  • Verbalizaciones de dolor
  • Comportamientos de distracción
  • Aumento de la presión arterial / frecuencia del pulso

Resultados deseados

  • El paciente informará que el dolor / malestar se ha aliviado o controlado.
  • El paciente demostrará el uso de habilidades de relajación / actividades de diversión.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Controle la naturaleza, la gravedad, la ubicación y la duración del dolor. Valorar la presencia de contracciones uterinas, hemorragia retroplacentaria o dolor abdominal a la palpación.Guías en diagnóstico y elección de tratamiento. El dolor relacionado con el aborto espontáneo  y la mola hidatiforme es causado por las contracciones uterinas, especialmente durante la infusión de oxitocina . En un embarazo ectópico , la hemorragia se produce cuando las trompas de Falopio se rompen hacia la cavidad abdominal, lo que puede provocar un dolor intenso. El desprendimiento de placenta se acompaña de dolor intenso, especialmente cuando se produce una hemorragia retroplacentaria oculta.
Evalúe el estrés psicológico y la respuesta emocional del paciente / pareja a un evento.Durante una situación de emergencia, la ansiedad puede acelerar el grado de malestar debido al síndrome de miedo -tensión-dolor.
Eduque al paciente sobre la condición y el tratamiento. Fomente la expresión de preocupaciones.La información, saber qué esperar puede ayudar a reducir el nivel de ansiedad, lo que puede mejorar la percepción del dolor.
Proporcione un ambiente tranquilo y actividades divertidas. Instruya al paciente en métodos de relajación como la meditación, la visualización guiada y la respiración profunda.Disminuye los estímulos, reenfoca la atención, disminuyendo así el nivel de malestar.
Administre narcóticos o sedantes según lo prescrito.Favorece el descanso / alivia el dolor.
Prepárese para el procedimiento quirúrgico, administre medicamentos preoperatorios si está indicado.El tratamiento del trastorno subyacente debería aliviar el dolor.

Volumen de líquido deficiente (isotónico)

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Pérdida vascular excesiva

Posiblemente evidenciado por

  • Cambio de mentalidad
  • Disminución de la presión del pulso
  • Orina disminuida / concentrada
  • Disminución del llenado venoso,
  • Hipotensión
  • Taquicardia

Resultados deseados

  • El paciente demostrará una mejora en el equilibrio de líquidos como lo demuestran los signos vitales estables, un buen llenado capilar, ausencia de alteración del sensorium y una producción de orina y una gravedad específica adecuadas individualmente.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evaluar el historial de pérdida de sangre del paciente (cantidad, duración, características y presencia de coágulo). Recuento de almohadillas de instinto; almohadillas / almohadillas para pesar.La estimación del volumen de sangre perdida ayuda en el diagnóstico diferencial. Un gramo de peso de la compresa equivale aproximadamente a 1 ml de pérdida de sangre.
Monitoree la actividad uterina, el estado fetal y cualquier dolor abdominal a la palpación.Ayuda a determinar la naturaleza de la hemorragia y el posible resultado de un episodio hemorrágico. El dolor a la palpación suele estar presente en la rotura de un embarazo ectópico o desprendimiento de placenta.
Auscultar los sonidos respiratorios.Los ruidos respiratorios adventicios sugieren un reemplazo excesivo.
Controle los signos vitales, el llenado capilar, el color de las membranas mucosas / piel. Mida la CVP, si es posible.Refleja el grado de pérdida de sangre, aunque la  cianosis y los cambios en la PA y el pulso son signos tardíos de pérdida circulatoria y desarrollo de shock.
Registre la entrada / salida. Obtenga muestras de orina cada hora; medir la gravedad específica.Determina el grado de pérdida de líquidos y refleja la idoneidad de la perfusión renal.
Desaliente el examen rectal o vaginal.Promueve la aparición de hemorragia, especialmente si se considera placenta previa marginal o total .
Determine las prácticas y preferencias religiosas.Puede prohibir el uso de hemoderivados y establecer la necesidad de una terapia alternativa.
Coloque al paciente de manera adecuada, ya sea en decúbito supino con las caderas elevadas o en posición de semi-Fowler para la placenta previa. Evite la posición de Trendelenburg.Asegura suficiente sangre disponible para el cerebro . La elevación de las caderas evita la compresión de la vena cava, mientras que la posición de semi-Fowler permite que el feto actúe como un tampón, controlando el sangrado en la placenta previa. La posición de Trendelenburg puede comprometer el estado respiratorio materno.
Mantenga al paciente en reposo estricto en cama. Indique al paciente que evite la maniobra de Valsalva o las relaciones sexuales.El sangrado puede detenerse con una disminución de la actividad. El aumento de la presión abdominal o el orgasmo pueden estimular el sangrado.
Guarde el tejido expulsado o los productos de la concepción.Sirve como evaluación para una posible retención de la membrana; puede ser necesario un examen histológico.
Supervise los informes de laboratorio, como el hemograma completo, el tipo y la compatibilidad cruzada, el título de Rh, los niveles de fibrinógeno, el recuento de plaquetas, el TTPA, el TP y los niveles de HCG.Determina la cantidad de sangre perdida y puede proporcionar información sobre la causa. El Hct debe mantenerse por encima del 30% para favorecer el transporte de oxígeno y nutrientes.
Inserte el catéter permanente.La producción de orina de menos de 30 ml / h refleja la disminución de la perfusión renal y el posible desarrollo de necrosis tubular. La producción apropiada está determinada por el grado individual de déficit y la tasa de reemplazo
Administre soluciones intravenosas, expansores de plasma, sangre completa o concentrado de células, según se indique.Promueve el aumento del volumen sanguíneo circulante y revierte los síntomas del shock.
Prepárese para D & C en presencia de mola hidatiforme o aborto incompleto .Elimina cualquier vaso coriónico o producto de la concepción que pueda adherirse al endometrio.
Prepárese para la laparotomía en caso de rotura de un embarazo ectópico.La extracción de la trompa de Falopio rota, y posiblemente el ovario, detiene la hemorragia.
Prepárese para el parto por cesárea si se diagnostica alguno de los siguientes: desprendimiento prematuro de placenta severo, CID; o placenta previa cuando el feto está maduro, el parto vaginal no es factible y el sangrado es excesivo o no se resuelve con el reposo en camaLa hemorragia se detiene una vez que se extrae la placenta y se cierran los senos venosos .

Miedo

Diagnóstico de enfermería

  • Miedo
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Puede estar relacionado con

  •  Amenaza de muerte (percibida o real) para sí mismo, el feto

Posiblemente evidenciado por

  • Verbalización de preocupaciones específicas
  • Aumento de la tensión
  • Estimulación simpática

Resultados deseados

  • La clienta hablará sobre los miedos relacionados con ella misma, el feto y los embarazos futuros, reconociendo los miedos saludables frente a los no saludables.
  • El paciente verbalizará el conocimiento preciso de la situación.
  • El paciente demostrará la resolución de problemas y utilizará los recursos de manera eficaz.
  • El paciente informará / mostrará una disminución del miedo y / o comportamientos de miedo.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Explique la situación y la comprensión de la situación con el paciente y la pareja.Proporciona información sobre la reacción individual a lo que está sucediendo.
Determine las prácticas religiosas / culturales.El paciente puede desear o rechazar el bautismo y el entierro de los productos de la concepción en caso de un aborto inevitable.
Supervise las respuestas verbales y no verbales del paciente / pareja.Indica el grado de miedo que está experimentando el paciente / la pareja.
Escuche y escuche activamente las inquietudes del paciente.Promueve un sentido de control sobre la situación y brinda al paciente la oportunidad de desarrollar sus propias soluciones.
Explique los procedimientos y el significado de los síntomas.El conocimiento puede ayudar a reducir el miedo y promover una sensación de control sobre la situación.
Proporcione información en forma verbal y escrita, y déle al paciente la oportunidad de hacer preguntas. Responda las preguntas con honestidad.El conocimiento ayudará al paciente a afrontar más eficazmente lo que está sucediendo. La información escrita permite una revisión posterior porque es posible que el paciente no pueda asimilar la información debido al nivel de ansiedad. Las respuestas honestas promueven una mejor comprensión y pueden reducir el miedo.
Involucre al paciente en la planificación y participación en la atención tanto como sea posible.Poder hacer algo para ayudar a controlar la situación puede reducir el miedo.
Comuníquese con el clero / consejero espiritual, según corresponda.Puede ser útil para abordar algunos miedos.

Conocimiento deficiente 

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Falta de exposición y desconocimiento de los recursos de información.

Posiblemente evidenciado por

  • Solicitud de información, declaración de conceptos erróneos, comportamientos inapropiados o exagerados

Resultados deseados

  • El paciente participará en el proceso de aprendizaje
  • El paciente verbalizará, en términos simples, la fisiopatología y las implicaciones de la situación clínica.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Explique el tratamiento prescrito y la justificación de la enfermedad hemorrágica. Refuerce la información proporcionada por otros proveedores de atención médica.Proporciona información, aclara conceptos erróneos y puede ayudar a reducir el estrés asociado.
Permita que el paciente tenga la oportunidad de hacer preguntas y verbalizar conceptos erróneos.Proporciona aclaración de conceptos erróneos, identificación de problemas y la oportunidad de comenzar a desarrollar habilidades de afrontamiento.
Discuta las posibles implicaciones maternas / fetales a corto plazo del episodio hemorrágico.Proporciona información sobre posibles complicaciones, promueve expectativas realistas y mejora el seguimiento del régimen de tratamiento.
Revisar las implicaciones a largo plazo para situaciones que requieran seguimiento y tratamiento adicional; p. ej., mola hidatiforme, cuello uterino disfuncional o embarazo ectópico.Después de la expulsión de una mola hidatiforme, los niveles de HCG deben controlarse durante 1 año. Si los niveles permanecen elevados,  está indicada la quimioterapia , debido al riesgo de coriocarcinoma. A una clienta con un aborto espontáneo repetido en el segundo trimestre se le puede realizar un procedimiento de Shirodkar-Barter. Una clienta con un embarazo ectópico puede tener dificultades para concebir después de la extracción de la trompa / ovario afectado.

Riesgo de exceso de volumen de líquido

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Reemplazo excesivo / rápido de pérdidas de fluidos

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente mostrará PA, pulso, gravedad específica de la orina y signos neurológicos WNL, sin dificultades respiratorias.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Evalúe el estado neurológico, notando cambios de comportamiento o aumento de la irritabilidad.Los cambios de comportamiento pueden ser un signo temprano de edema cerebral debido a la retención de agua.
Monitoree el aumento de la PA y el pulso; observe los signos respiratorios como disnea, crepitantes o roncus.Si la reposición de líquidos es excesiva, pueden aparecer síntomas de sobrecarga circulatoria y dificultades respiratorias. Además, el paciente con desprendimiento de placenta que ya puede tener hipertensión está en riesgo de manifestar una respuesta negativa al reemplazo de líquidos, al igual que el paciente con función cardíaca comprometida.
Controle cuidadosamente la velocidad de infusión de forma manual o electrónica. Registre la entrada / salida. Mide la gravedad específica de la orina.La entrada y la salida deben ser aproximadamente iguales porque el volumen de fluido circulante se está estabilizando. La producción de orina aumenta y la gravedad específica disminuye a medida que la perfusión renal y el volumen circulatorio vuelven a la normalidad.
Evaluar el nivel de Hct.Puede indicar la cantidad de sangre perdida y se puede utilizar para determinar las necesidades y la idoneidad del reemplazo.

Riesgo de lesión materna

Diagnóstico de enfermería

Puede estar relacionado con

  • Perfil sanguíneo anormal
  • Hipoxia de tejidos / órganos
  • Sistema inmunológico deficiente

Posiblemente evidenciado por

  • [no aplica]

Resultados deseados

  • El paciente mostrará un perfil sanguíneo normal con recuento de leucocitos, Hb y estudios de coagulación dentro del límite normal.
Intervenciones de enfermeríaRazón fundamental
Observe el inicio y la cantidad de pérdida de sangre; Esté atento a los signos / síntomas de shock.La hemorragia excesiva y persistente puede poner en peligro la vida del paciente o puede resultar en infección posparto , anemia posparto , CID, insuficiencia renal o necrosis hipofisaria atribuible a hipoxia y desnutrición tisulares.
Evalúe si hay signos de sangrado en las encías / membranas mucosas o en el lugar de la vía intravenosa.Indica deficiencias o alteraciones en la coagulación.
Supervise la entrada y la salida. Observe la gravedad específica de la orina.La perfusión renal reducida da como resultado una producción reducida. Cuando se produce una hemorragia, el lóbulo de la hipófisis anterior, que se agranda durante el embarazo, corre el riesgo de desarrollar el síndrome de Sheehan.
Anote la temperatura, el recuento de leucocitos y el olor y color de la secreción vaginal; obtenga un cultivo si corresponde.La pérdida excesiva de sangre con una disminución de la Hb aumenta el riesgo de que el paciente desarrolle una infección.
Brinde información sobre los riesgos de recibir hemoderivados.Es posible que las complicaciones como la hepatitis y el VIH / SIDA  no se manifiesten durante la hospitalización, pero pueden requerir tratamiento en una fecha posterior.
Vigilar la respuesta adversa a la administración de hemoderivados, como una reacción alérgica o hemolítica; tratar por protocoloEl reconocimiento y la intervención tempranos pueden prevenir una situación potencialmente mortal.
Obtén el tipo de sangre y prueba cruzada.Asegura que el producto correcto estará disponible si se requiere reemplazo de sangre.
Controle los estudios de coagulación (p. Ej., TTPA, recuento de plaquetas, niveles de fibrinógeno, FSP / FDP).La CID con una disminución asociada en los niveles de fibrinógeno y una acumulación de FSP puede ocurrir en respuesta a la liberación de tromboplastina del tejido placentario y / o del feto muerto. Para que se produzca la formación de coágulos, el nivel de fibrinógeno debe ser de al menos 100 mg / dL.
Administrar reposición de líquidos.Mantiene el volumen circulatorio para contrarrestar las pérdidas de líquido / choque
Administrar antibiótico por vía parenteral.Puede estar indicado para prevenir o minimizar infecciones.
Administrar heparina, si está indicado.La heparina se puede usar en DIC en los casos de muerte fetal, o de la muerte de un feto en un embarazo múltiple, o para bloquear la coagulación de ciclo mediante la preservación de los factores de coagulación y la reducción de la hemorragia hasta que se produce la corrección quirúrgica.
Administrar crioprecipitado y plasma fresco congelado, según se indique. Evite la administración de plaquetas si el consumo aún se está produciendo (es decir, si el nivel de plaquetas está disminuyendo).En pacientes con CID, el crioprecipitado reemplaza la mayoría de los factores de coagulación. La administración de plaquetas durante un período de consumo continuo es controvertida, ya que puede perpetuar el ciclo de coagulación, lo que da como resultado una mayor reducción de los factores de coagulación y un aumento de la congestión venosa y la estasis.
Trate el problema subyacente (p. Ej., Cirugía por desprendimiento de placenta o embarazo ectópico, reposo en cama en casa por placenta previa).Detiene la hemorragia; reduce la probabilidad de lesiones maternas.

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